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Plan de cuidados a un paciente con brote de enfermedad de Crohn atendido en el servicio de urgencias: a propósito de caso clínico.

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21 octubre 2021

AUTORES

  1. Lydia Ibáñez Borobia. Graduada en enfermería. Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  2. Marta Benito Rodrigálvarez. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  3. Marina Alda Ciriano. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  4. Marta Pilar Manzano Peña. Graduada en enfermería. Neumología Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  5. Laura Jimeno Navarro. Graduada en enfermería. Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  6. Carlota Navasa Mangrané. Graduada en enfermería. Urología Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

En este trabajo vamos a realizar un plan de cuidados siguiendo el modelo de Virginia Henderson a partir de las necesidades que se encuentran alteradas en un paciente diagnosticado de enfermedad de Crohn que acude al servicio de Urgencias por un brote de su enfermedad.

El objetivo es llevar a cabo un plan de cuidados individualizado a través del cual podamos identificar aquellos problemas que sean abordables por parte del equipo de enfermería, sobre los que se espera obtener unos resultados para poder realizar una serie de intervenciones que le permitan al paciente avanzar hacia los resultados esperados.

 

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, enfermedad de Crohn, enfermería, plan de cuidados.

 

ABSTRACT

In this work we are going to make a care plan following the model of Virginia Henderson from the needs that are altered in a patient diagnosed with Crohn’s disease who goes to the Emergency Department for an outbreak of his disease.

The objective is to carry out an individualized care plan through which we can identify those problems that are addressable by the nursing team, on which it is expected to obtain results in order to perform a series of interventions that allow the patient to advance towards the expected results.

 

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, Crohn’s disease, nursing,care plan.

 

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria intestinal crónica de etiología desconocida asociada a una respuesta inmunológica alterada que cursa con períodos de crisis y remisión. Puede afectar a cualquier tramo del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano, principalmente de forma transmural y parcheada.1

El proceso inflamatorio produce un daño progresivo que avanza en el tiempo y genera alteraciones que pueden afectar severamente la calidad de vida de los pacientes. Los síntomas más frecuentes son el dolor abdominal y la diarrea.1,2

En relación con la localización de la enfermedad, el compromiso más común es en íleon terminal en dos tercios de pacientes, la región ileocolónica (40 %-50 %), el intestino delgado aislado (30 %-40 %) y el colon (15 %-25 %). Es menos frecuente el compromiso del tracto digestivo superior, en el que puede presentarse entre el 0,4 % y el 16 % de casos, solo el 0,2 % de pacientes tiene compromiso esofágico, seguido de estómago y duodeno (entre 1 % y 4 %).3

El aumento de su incidencia y prevalencia ha condicionado un creciente impacto en la práctica clínica, así como el desarrollo de técnicas diagnósticas y terapéuticas.1

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Enfermedad actual:

Varón de 63 años que acude al servicio de Urgencias por presentar dolor abdominal generalizado, náuseas y vómitos de varias horas de evolución. Se encuentra afebril en la llegada al servicio. En la entrevista refiere no haber hecho ninguna deposición ni eliminación de gases por el recto desde hace 12 horas.

Antecedentes personales:

Enfermedad de Crohn y ACV hace 2 años. Intervenido de apendicectomía y herniorrafía umbilical. Sin alergias medicamentosas hasta la fecha.

Antecedentes familiares:

Sin antecedentes familiares hasta la fecha.

Medicación actual:

  • Omeprazol 20 mg vía oral (vo).
  • Keppra 1000 mg vo.
  • Optovite.
  • Metoject.
  • Acfol 5 mg vo.
  • Zebinix 800 mg vo.
  • Permixon 160 mg vo.
  • Hidroferol 0,266 mg vo.

Exploración general:

Paciente consciente y orientado en tiempo y espacio. Normohidratado y normocoloreado.

Constantes vitales:

  • Glucemia: 139 mg/dl.
  • Frecuencia cardiaca: 107 latidos por minuto.
  • Frecuencia respiratoria: 18 respiración/min.
  • Tensión Arterial: 127/85.
  • Temperatura: 35,7 ºC.
  • Saturación Oxígeno: 97% basal.

Auscultación cardiopulmonar normal.

Abdomen globuloso, timpánico, doloroso a la palpación de manera generalizada. No se palpan megalias ni hernias. Peristaltismo disminuido. No hay signos de irritación peritoneal.

Extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias:

  • Radiografía de tórax normal. No se observan alteraciones pleuroparenquimatosas ni derrame pleural.
  • Radiografía de abdomen: disminución de contenido aéreo probablemente por ocupación líquida de asas intestinales con visualización de gas distal.
  • Analítica de sangre: Gluc:139; Urea: 31; Cr: 1,19; Amilasa: 94; Na: 141; K: 4,5; FG: 65; PCR: 0,88; pH: 7,41; Leucos: 17,400; Hg: 15,9; Hto: 46,2; Plaq: 151; Fibrinógeno: 651.
  • Ecografía abdominal: Hígado homogéneo de tamaño normal. Ecogenicidad conservada. No se aprecian lesiones focales. Vesícula dilatada, colelitiasis múltiples sin claros signos inflamatorios y con Murphy ecográfico negativo. Vías biliares no dilatadas. Páncreas no valorado. Bazo y riñones normales. Dilatación de asas de intestino delgado con abundante contenido líquido.
  • PCR Covid: pendiente de resultado.

 

VALORACIÓN

Para realizar la valoración de enfermería de este caso, vamos a tener en cuenta el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.

  1. Respirar normalmente:

Eupneico, saturación de oxígeno basal 97%. En radiografía de tórax no se observan alteraciones pleuroparenquimatosas ni derrame pleural.

2. Comer y beber adecuadamente:

El paciente pesa 83 kg y mide 175 cm. Presenta buen aspecto de piel y mucosas. En su domicilio lleva a cabo una dieta adaptada a su enfermedad y realiza una adecuada ingesta de líquidos. No presenta intolerancias alimenticias.

Manifiesta no saber con exactitud qué alimentos puede comer y cuáles no.

3. Eliminar los desechos corporales:

Ritmo intestinal alterado. Presenta peristaltismo disminuido. En radiografía de abdomen se observa disminución de contenido aéreo por posible ocupación líquida de asas intestinales con visualización de gas distal.

En ecografía abdominal se observa dilatación de asas de intestino delgado con abundante contenido líquido, a valorar cuadro oclusivo.

4. Moverse y mantener una nueva postura:

Paciente autónomo que realiza actividad física moderada.

5. Dormir y descansar:

No presenta problema para dormir y descansar.

6. Vestirse y desvestirse:

Independiente para realizar esta actividad.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales:

A su llegada a urgencias presenta una temperatura de 35,7ºC, afebril.

8. Mantener una higiene corporal y la integridad de la piel:

Presenta un aspecto limpio y aseado, buena integridad cutánea y buena hidratación de piel y mucosas.

9. Prevenir los peligros ambientales:

Consciente y orientado. Muestra una actitud colaboradora.

No presenta alergias medicamentosas hasta la fecha.

10. Comunicarse:

Presenta un funcionamiento adecuado de los órganos de los sentidos. Vive con su mujer y tiene 4 hijos. Mantiene una buena relación con su familia sin ningún problema para la comunicación.

11. Vivir según las creencias:

Católico no practicante.

12. Trabajo satisfactorio:

Jubilado desde los 60 años. Refiere estar bien adaptado a la situación.

13. Ocio y acciones recreativas:

Desde su jubilación refiere tener más tiempo para dedicar a su mujer y sus hijos. Su actividad diaria consiste en realizar las tareas del hogar, escuchar la radio y pasear a su perro. Refiere salir a caminar a diario con su mujer y 1 o 2 veces a la semana quedarse con sus amigos.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo:

Muestra interés por lo que le está ocurriendo y sigue las recomendaciones de los profesionales sanitarios.

 

DIAGNÓSTICO ENFERMEROS, NANDA, NOC, NIC

  1. DIAGNÓSTICO NANDA [00126] CONOCIMIENTOS DEFICIENTES.

Conocimientos deficientes relacionado con conocimiento insuficiente de los recursos manifestado por preocupación y dudas acerca del tratamiento para su enfermedad.

2.  DIAGNÓSTICO NANDA [00132] DOLOR AGUDO.

Dolor agudo relacionado con agentes lesivos biológicos manifestado por expresión facial de dolor.

3. DIAGNÓSTICO NANDA [00134] NÁUSEAS.

Náuseas relacionadas con irritación gastrointestinal manifestado por sensación de náuseas.

 

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

  • DIAGNÓSTICO 1. NANDA [00126] Conocimientos deficientes: Carencia de información cognitiva relacionada con un tema específico, o su adquisición.

Objetivos (NOC) relacionados:

  • [1854] Conocimiento: dieta saludable.
  • [1856] Conocimiento: manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal.

Intervenciones (NIC) relacionados:

  • [5614] Enseñanza: dieta prescrita.

Actividades:

  • Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita.
  • Evaluar los patrones actuales y anteriores de alimentación del paciente, así como los alimentos preferidos y los hábitos alimenticios actuales.
  • Informe al paciente sobre los alimentos permitidos y prohibidos.
  • [5246] Asesoramiento nutricional.

Actividades:

  • Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
  • Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
  • Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.

 

  • DIAGNÓSTICO 2. NANDA [00132] DOLOR AGUDO: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

Objetivos (NOC) relacionados:

  • [1605] Control del dolor.
  • [ 1608] Control de síntomas.

Intervenciones (NIC) relacionados:

  • [2210] Administración de analgésicos.

Actividades:

  • Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Asegurar que se mantenga la dosis precisa las 24 horas.
  • Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
  • [2314] Administración de medicación: intravenosa (i.v.).

Actividades:

  • Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente.
  • Administrar la medicación i.v. a la velocidad adecuada.
  • Mantener el acceso i.v., según sea conveniente.

 

  • DIAGNÓSTICO 3. NANDA [00134] NÁUSEAS: Fenómeno subjetivo desagradable en la parte posterior de la garganta y el estómago que puede o no dar lugar a vómitos.

Objetivos (NOC) relacionados:

  • [1618] Control de náuseas y vómitos.
  • [1608] Control de síntomas.

Intervenciones (NIC) relacionados:

  • [2380] Manejo de la medicación.

Actividades:

  • Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirles y/o el protocolo.
  • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
  • Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
  • [1450] Manejo de las náuseas.

Actividades:

  • Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la frecuencia, la duración, la intensidad y los factores desencadenantes, utilizando herramientas como un diario de autocuidado, una escala visual analógica, las Escalas Descriptivas de Duke y el Índice de Rhodes de Náuseas y Vómitos.
  • Identificar los factores (p. ej., medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir a las náuseas.
  • Animar al paciente a no tolerar las náuseas sino a ser asertivo con los profesionales sanitarios para obtener un alivio farmacológico y no farmacológico.

 

CONCLUSIONES

Tras la exploración general, la realización de diferentes pruebas complementarias y la administración de tratamiento en el servicio de urgencias, el paciente ingresa en el servicio de digestivo por posible brote de su enfermedad de Crohn con el fin de controlar la crisis y continuar con el plan de cuidados.

Durante su estancia en urgencias, el paciente no ha presentado complicaciones manteniendo el control del dolor y de las náuseas a través de la medicación administrada. Además, se ha dado al paciente toda la información necesaria relacionada con su enfermedad consiguiendo disminuir sus dudas acerca del tratamiento.

Con el plan de cuidados establecido, el paciente está en proceso de lograr los objetivos planteados. Se espera que durante el ingreso y tras el alta hospitalaria el paciente sea capaz de llevar a cabo un estilo de vida saludable.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ballester Ferré SP, Boscá-Watts MM, Mínguez Pérez M. Enfermedad de Crohn. Medicina Clínica. 2018; 151(1): 26-33.Disponible  en:https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0025775317308448?via%3Dihub
  2. Ibáñez P, Quera R, Lubascher J, Figueroa C, Pizarro G, Kronberg U, et al. Algoritmos de tratamiento de la enfermedad de Crohn desde una experiencia local. Rev. Med. Clin. 2018; 29(6): 663-677.Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864018301196
  3. Mosquera Klinger G, Yepes Madrid N, Carvajal Gutiérrez JJ. Enfermedad de Crohn con compromiso extenso y manifestaciones extradigestivas inusuales: a propósito de un caso. Rev. Colomb. Gastroenterol. 2021; 36(1): 85-90.Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-99572021000400085&lang=es
  4. NNNConsult [Internet]. Barcelona:Elsevier;[Actualizado 2021; citado 11 de septiembre de 2021].Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic/1450/134/