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Plan de atención de enfermería tras laringectomía total.

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15 enero 2022

AUTORES

  1. Noelia Polo Latorre. Enfermera. Graduada en enfermería en la Universidad de Zaragoza.
  2. Paloma García Navarro. Enfermera. Graduada en enfermería en la Universidad de Zaragoza.
  3. Jennifer Martínez Vela. Enfermera. Graduada en enfermería en la Universidad de Zaragoza.
  4. Paula Otal Agut. Enfermera. Graduada en enfermería en la Universidad de Zaragoza.
  5. Rodrigo Barbero Martínez. Enfermero. Graduada en enfermería en la Universidad de Zaragoza.
  6. Laura Arellano Portugal. Enfermera. Graduada en enfermería en la Universidad de Zaragoza.

 

RESUMEN

La laringectomía total es una intervención quirúrgica secundaria a un proceso oncológico en el que se verá afectada la vida y situación del paciente.

Los cuidados tras este proceso implica de forma directa e indirecta a todos los profesionales del equipo sanitario involucrado, especialmente la figura de la enfermera, que será la encargada de guiar los cuidados que capaciten al paciente y familiares en esta nueva etapa.

Se ha realizado una revisión bibliográfica impulsada por un caso clínico en un paciente intervenido de laringectomía total tras un diagnóstico de cáncer de laringe. Para llevarla a cabo se han consultado diferentes bases de datos así como los libros NANDA, NIC y NOC.

Para realizar este plan de cuidados se ha utilizado la metodología científica enfermera, comenzando por la valoración integral del paciente, para seguir a continuación con los patrones funcionales de Marjory Gordon y concluyendo con la definición de los diagnósticos enfermeros, objetivos e intervenciones a través de la taxonomía enfermera.

 

PALABRAS CLAVE

Laringectomía, traqueostomía, atención de enfermería.

 

ABSTRACT

Total laryngectomy is a surgical intervention secondary to an oncological process in which the patient’s life and situation Will be affected.

The care after this process directly and indirectly involves all the professionals of the health team involved, especially the nurse. She Will be in charge of guiding the care that Will train the patient and family members in this new stage.

A bibliographic review has been carried out driven by a clinical case in a patient operated on for a laryngectomy after a diagnosis of laryngeal cancer.

It has consulted different databases as well as the NANDA, NIC and NIC books.

To carry out this care plan, the nursing scientific methodology has been used, starting with the integral assessment of the patient, following with the the functional patterns of Marjory Gordon and concluding with the definition of nursing diagnoses, objectives and interventions through the nursing taxonomy.

 

KEY WORDS

Laryngectomy, tracheostomy, nursing care.

 

INTRODUCCIÓN

Los cánceres de cabeza y cuello representan un 25% de los tumores malignos. De ellos, el más frecuente es el cáncer de laringe. La mayoría de ellos son cánceres de células escamosas.

Los factores de riesgo en el desarrollo de este tipo de cánceres son, principalmente, el hábito tabáquico y el consumo de alcohol. También forman parte de estos, aunque con menor incidencia, la edad y el sexo, ya que afectan cuatro veces más a hombres que a mujeres y en general a personas de a partir de 65 años. Se ha observado que el serotipo 16 del virus del papiloma humano actúa en sinergia con el alcohol en el desarrollo de estas tumoraciones malignas. Otro virus que actúa como factor de riesgo, es el virus Herpes tipo II, por participar en procesos inflamatorios crónicos de las vías aéreas. Hay que tener en cuenta como factores de riesgo, la exposición ambiental a ciertos compuestos, el reflujo gastroesofágico y ciertas deficiencias nutricionales.

Entre la clínica más característica encontramos, tos, odinofagia, disfagia, dificultad para respirar, pérdida de peso y aparición de protuberancias en la zona de la garganta.

La laringe se encuentra en el cuello por encima de la tráquea. Es la entrada a las vías respiratorias y es importante para la respiración, la deglución y el habla. Cuando una persona respira, la laringe se abre y permite que el aire entre a los pulmones. Al tragar, la laringe se eleva y cierra las vías respiratorias para evitar que los alimentos y los líquidos entren en los pulmones y se dirijan hacia el aparato digestivo. Las cuerdas vocales se encuentran alojadas en la laringe, por eso la capacidad fonatoria se puede ver afectada en un proceso que implica a este órgano 1,2.

De esta forma, estas tres funciones se ven afectadas en una cirugía como la laringectomía total y pueden verse afectadas en la laringectomía parcial.

La laringectomía es una intervención que consiste en la extirpación completa de la laringe con el objetivo de extirpar un tumor maligno originado en la misma o en estructuras cercanas como la hipofaringe o el tiroides. Puede ser parcial o total.

– Laringectomía parcial: Según el paciente y su tipo de cáncer, el grado y la extensión del mismo, se realizará un tipo de cirugía u otra. El objetivo común de todas es erradicar la zona cancerosa extirpando el mínimo posible del órgano afectado.

– Laringectomía total: Es el tratamiento quirúrgico de elección en los pacientes con tumores malignos avanzados de laringe e hipofaringe. Consiste en la extirpación de la laringe al completo. La tráquea se aboca al cuello mediante un orificio llamado traqueostoma que, a partir de ese momento, realizará las funciones de la laringe y permitirá que el paciente pueda respirar. Debe mantenerse abierto para asegurar la oxigenación correcta del paciente a través de una cánula.

En este procedimiento se pierde la capacidad fonatoria. Habitualmente, la conexión entre garganta y esófago no se ve afectada, por lo que se podrá comer de igual forma que antes de la intervención. Según el tipo de cirugía, el paciente será portador de sonda nasogástrica para alimentación enteral en el post operatorio más inmediato por riesgo de fístulas faringocutáneas 3,4.

Esta intervención afecta a nivel funcional al paciente, que tendrá que aprender a realizar los cuidados y los cambios de su cánula, a nivel psicológica por lo cambios físicos que quedan reflejados de por vida tras la intervención al ser portador de la cánula y a los propios cambios a nivel comunicacional por pérdida de la capacidad de fonación.

Será responsabilidad de la enfermera y del resto del equipo de salud, proporcionar al paciente la información, seguridad y cuidados para poder hacerse responsable de su nueva situación y saber cómo gestionarla 3,5.

 

OBJETIVO

Establecer un plan de cuidados personalizado a propósito de un caso clínico en un paciente sometido a una laringectomía total tras el diagnóstico de cáncer de laringe.

 

METODOLOGÍA

Se ha realizado la valoración de un paciente en un caso clínico para establecer unos cuidados específicos a través de un Plan de Atención de Enfermería. Dicha valoración se ha llevado a cabo a través de los patrones funcionales de Marjory Gordon, con diferentes escalas e indicadores.

Se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica, consultando distintas bases de datos y páginas web para conseguir la información necesaria.

Se utilizó la taxonomía NANDA para desarrollar el diagnóstico tras el problema planteado en este caso clínico. Los libros NIC y NOC fueron utilizados para la planificación de intervenciones, actividades propuestas y sus esperados resultados.

 

DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

Varón de 65 años en seguimiento por las unidades de oncología y otorrinolaringología por diagnóstico de cáncer de laringe. Tras microcirugía de laringe para biopsia, conociendo extensión y estadío del cáncer, se presenta el caso en comité de tumores y se decide programar ingreso para realizar la intervención laringectomía total.

A su ingreso en planta, ligera disfagia, especialmente con productos líquidos. Dificultad para respirar sin distress respiratorio que se refleja en una saturación basal del 90%. Sin otra sintomatología relevante.

– Antecedentes personales: HTA, dislipemia, fibrilación auricular paroxística. Sin alergias medicamentosas conocidas.

– Medicación habitual: Valsartán 80, apocard 100, atorvastatina 20.

– Exploración física: Consciente y orientado. Auscultación cardíaca con fibrilación auricular ya conocida. Auscultación pulmonar normal.

– Pruebas complementarias: Se extrae analítica de sangre, se realiza electrocardiograma y realizan radiografía de tórax, todo como parte del preoperatorio.

 

VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON

Nutricional/metabólico:

Peso: 75 Kg. Talla:1,79 m. IMC: 23,42.

Antes de la intervención: Paciente autónomo para alimentarse. Incipientes problemas de deglución a productos líquidos, aunque no lo impiden. Dieta habitual triturado y turmix. Carnes y pescados blandos.

Después de la intervención: Portador de SNG durante 23 días post intervención por la cual se inició nutrición enteral según protocolo de planta. Se administran bolos de 400 ml de 4 tomas repartidas en DE-CO-ME-CE. Se administran 100 cc de agua antes y después de cada toma y se realiza hoja de consulta a endocrino para valorar necesidades nutricionales y evolución del paciente.

A la retirada de la sonda nasogástrica, inicio de tolerancia vía oral a alimentos triturados y texturas tipo yogur y gelatina. El agua se da gelificada o con espesante. Esta es la dieta con lo que continúa los primeros días tras alta hospitalaria.

Eliminación:

Antes de la intervención: Autónomo para la eliminación. Realiza deposiciones de forma regular.

Después de la intervención: Requiere rescates con movicol para agilizar tránsito intestinal, probablemente debido a la poca actividad física y a la nutrición enteral.

Actividad/Ejercicio:

Antes de la intervención: Independiente para las actividades de la vida diaria. Colabora con su mujer en las tareas de la casa, hace la compra, sale a pasear al menos durante 1 hora al día.

Después de la intervención: Su actividad se ve mermada ya que se encuentra en una habitación individual. Al cabo de los días se le da permiso para salir a pasear al pasillo de la planta.

Sueño/Descanso:

Antes de la intervención: Habitualmente duerme bien, descansa. Durante esta última semana, higiene del sueño modificada, malos hábitos al dormir, horas de poca calidad de sueño debido al estrés que genera la intervención.

Después de la intervención: Requiere lorazepam 1mg para conciliar el sueño durante toda la estancia hospitalaria. De esta forma descansa.

Cognitivo/perceptivo:

Antes de la intervención: No presenta dolor.

Después de la intervención: Presenta dolor que cede con analgesia pautada, primero de forma intravenosa y después de forma oral

Autopercepción y autoconcepto:

Antes de la intervención, el paciente muestra temor por la cirugía y el postoperatorio.

Después de la intervención, el paciente se muestra alicaído en el postoperatorio más inmediato por las abundantes secreciones que se drenan por la cánula, ser portador de oxígeno de soporte, y alimentarse a través de sonda nasogástrica. Todos estos elementos hacen que el paciente tenga la sensación de no valerse por sí mismo y no ser capaz de adaptarse a esta nueva situación.

Poco a poco, va mostrando interés en su autocuidado, en la higiene de su cánula y en la puesta de la nutrición enteral. A través del apoyo psicológico, la enseñanza en autocuidados y el apoyo de la red familiar, el paciente recupera autoestima y se siente mejor y más capaz.

Rol y relaciones sociales:

La red de apoyo familiar del paciente es óptima. Su cuidadora principal es su mujer, la cual muestra interés en los cuidados del paciente y en entender el proceso de la enfermedad de su marido. Tienen 3 hijos, uno de ellos viene al hospital en la primera temporada, aunque vive fuera. Los dos restantes, una de ellos médica, se van alternando con su madre para acompañar al paciente en su estancia hospitalaria.

El paciente dispone de una tablet ofrecida por el hospital para comunicarse con familiares y enfermeras. Intenta la comunicación verbal de forma paulatina, ya que mediante la correcta vocalización logra ver que se le entiende perfectamente.

Sexualidad y reproducción:

No valorable.

Adaptación y tolerancia al estrés:

La adaptación tras la intervención es progresiva, pasa por las fases de adaptación a una nueva situación vital, pero es positiva.

Valores y creencias:

No valorable

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

Los datos extraídos de la valoración por patrones realizada convergen en los siguientes diagnósticos de enfermería, de los cuales se desarrollarán lo que se han considerados prioritarios en la evolución del paciente.

– [00051] Deterioro de la comunicación verbal: Capacidad reducida, retardada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos r/c laringectomía que imposibilita uso de las cuerdas vocales m/p incapacidad de fonación, pérdida del habla.

– [00211] Riesgo de deterioro de la resiliencia: Susceptible de disminuir la capacidad para recuperarse de una situación adversa o cambiante, a través de un proceso dinámico de adaptación, que puede comprometer la salud r/c traqueostoma y cánula, ya que será portador de estos durante toda la vida m/p baja autoestima, labilidad en el estado de ánimo.

– [00046] Deterioro de la integridad cutánea: Alteración de la epidermis y/o de la dermis r/c traqueostoma m/p humedad de la piel periestomal, irritación cutánea.

– [00118] Trastorno de la imagen corporal: Confusión en la imagen mental del yo físico r/c cambio real en el yo físico por estoma traqueal m/p expresa preocupación por el cambio, le cuesta mirarse al espejo.

– [00031] Limpieza ineficaz de las vías aéreas: Reducción de la capacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables r/c traqueostoma m/p abundante secreciones, tapón mucoso.

– [00161] Disposición para mejorar los conocimientos: Patrón de información cognitiva relacionada con un tema específico o su adquisición, que puede ser reforzado r/c situación nueva para el paciente que requiere de nuevas habilidades para llevar a cabo su propio autocuidado m/p deseo del paciente de realizar su autocuidado.

 

[00031] Limpieza ineficaz de las vías aéreas:

  • NOC:

· (1608) Control de síntomas: Acciones personales para minimizar los cambios adversos percibidos en el funcionamiento físico y emocional. Reconoce comienzo, intensidad y variación. Utiliza medidas de alivio del síntoma.

· (0802) Signos vitales: Grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea están dentro del rango normal. Poniendo especial atención en la saturación de oxígeno del paciente que nos servirá como marcador de bienestar.

  • NIC:

· (3250) Mejora de la tos: Fomentar la hidratación a través de la administración de líquido por vías sistémica, en este caso, la cánula. Enseñar y animar al paciente a realizar inspiraciones máximas.

· (3160) Aspiración de las vías aéreas: Extracción de las secreciones de la vía aérea a través de una sonda de aspiración para favorecer la capacidad respiratoria del paciente. Basar la duración de cada pasada de aspiración traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.

 

[00046] Deterioro de la integridad cutánea:

  • NOC:

· (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Se mantiene la función fisiológica de la piel y membranas mucosas tras la realización del estoma y la piel periestomal.

· (0204) Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas. Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física secundaria a el ingreso hospitalario prolongado.

  • NIC:

· (0221) Terapia de ejercicio: deambulación. Estimular y ayudar al paciente a caminar para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias.

· (3660) Cuidados de las heridas: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación. En este caso, mantener la integridad cutánea peri estoma para que los bordes se cierren de manera adecuada.

 

[00118] Trastorno de la imagen corporal:

  • NOC:

· (1200) Imagen corporal: Adaptación a los cambios en el aspecto corporal. Actitud para tocar la parte afectada y de esta forma poder reconstruir la imagen sobre sí mismo.

· (1205) Autoestima: Descripción del yo, mantenimiento del cuidado/higiene personal. Verbalizaciones de la autoaceptación.

  • NIC

· (5400) Potenciación de la autoestima: Determinar la confianza del paciente en su propio criterio y autovalía. Reforzar los puntos fuertes que identifique el paciente. Abstenerse de realizar críticas negativas.

· (5230) Mejorar el afrontamiento: Valorar la comprensión del paciente sobre su enfermedad y valorar las posibles respuestas a su nueva situación. Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.

Una vez elaborado este plan de cuidados, se ponen en marcha las actividades desarrolladas. Además de las nombradas específicamente, se desarrollarán otras actividades propias de la enfermería, siempre destinadas a conocer el estado del paciente y favorecer su curación, como la cura diaria de la zona intervenida, la toma de constantes por turno, el cambio de cánula y la enseñanza para la posterior autonomía del paciente, la administración de antibioterapia y analgesia y la resolución de dudas y apoyo emocional.

 

EVALUACIÓN

Tras el ingreso hospitalario y el apoyo mostrado por parte del equipo interdisciplinar de profesionales de salud y de la red familiar del paciente, se consiguió una aceptación de la nueva imagen corporal del paciente y de su nuevo proceso vital. El paciente se mostró en todo momento colaborador y con ganas de aprender de su nueva situación, a pesar de tener momentos de crisis de autoestima.

A través de la enseñanza activa a paciente y familiares en la realización de los cuidados por parte del equipo de enfermería, al alta hospitalaria el paciente era autónomo por completo en los cuidados de su cánula y él y su familia sabrían manejar una situación de urgencia en realización con el traqueostoma.

 

CONCLUSIONES

El cáncer de laringe es el más frecuente en otorrinolaringología y una de sus complicaciones más habituales son las fístulas faringocutáneas. Una parte de los cuidados de enfermería se tiene que dedicar a la prevención de la aparición de estas, ya que supone un aumento de los días de ingreso hospitalario y se interpreta como un paso hacia atrás desde el punto de vista del paciente.

La pérdida de la voz y el convertirse en portadores de cánula de forma permanente son las consecuencias más destacables de esta intervención. El paciente tiene que desarrollar una nueva forma de comunicación y aprender distintas habilidades para llevar a cabo su autocuidado. Por ello, el papel de enfermería en tan importante en la recuperación tras una laringectomía total, destacando la parte de educación para la salud y promoviendo siempre unos cuidados desde el punto de vista biopsicosocial, entendiendo la situación del paciente de forma de transversal y haciéndolo partícipe de estos para promover su autonomía.

 

BIBLIOGRAFÍA

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