Pielonefritis complicada con absceso renal, diagnóstico y tratamiento a propósito de un caso.

AUTORES

1. Julio Andrés Álvarez Ortiz. Sanatorio del Salvador (Córdoba- Argentina).
2. Elizabeth Rocío Villacís Acosta. Universidad de Especialidades Espíritu Santo (Guayaquil – Ecuador).
3. Diana Carolina Armas Landeta. Universidad De Las Américas (Quito – Ecuador).
4. Sebastián Patricio Vásquez Barzallo. Universidad De Las Américas (Quito – Ecuador).
5. Daniel Revelo Luna. Universidad De Las Américas (Quito – Ecuador).
6. Thalía Alejandra Durán Urdiales. Universidad de Cuenca (Cuenca – Ecuador).

RESUMEN

El Absceso renal es una patología poco frecuente, usualmente se presenta como complicación de una infeccion de vias urinarias, afecta frecuentemente a mujeres entre los 10 a 90 años de edad, presenta una incidencia de 1,3 a 10 casos por cada 10000 hospitalizaciones, en este artículo se presenta un caso clínico de una paciente femenina de 63 años que debutó clínicamente con cuadro de cólico renal, se empleó apoyo de diagnóstico por imágenes, fue resuelto mediante tecnicas quirurgica minimamente invasivas mas antibioticoterapia. El objetivo del presente trabajo es realizar una actualización sobre el diagnóstico y tratamiento oportuno del absceso renal, patología que es poco frecuente y con alto índice de mortalidad si no se realiza una intervención terapéutica oportuna.

PALABRAS CLAVE

Absceso renal, pielonefritis obstructiva, pielonefritis complicada.

ABSTRACT

Renal abscess is a rare pathology, it usually presents as a complication of a urinary tract infection, it frequently affects women between 10 to 90 years of age, it has an incidence of 1.3 to 10 cases per 10,000 hospitalizations, in This article presents a clinical case of a 63-year-old female patient who clinically debuted with renal colic, imaging diagnostic support was used, it was resolved by minimally invasive surgical techniques plus antibiotic therapy. The objective of this study is to update the diagnosis and timely treatment of renal abscess, a pathology that is rare and with a high mortality rate if a timely therapeutic intervention is not performed.

KEY WORDS

Renal abscess, obstructive pyelonephritis, complicated pyelonephritis.

INTRODUCCIÓN

El Absceso renal es una complicación poco frecuente con presentación clínica variada e insidiosa, generalmente producto de una infeccion de vias urinarias por lo que en un 70% esta patología se presenta en mujeres, representa el 0.2 al 0.02% de los casos de abscesos abdominales, con una incidencia de 1.3 a 10 de cada 10 000 hospitalizaciones. con una tasa de mortalidad del 5 al 15%, la cual ha ido disminuyendo en los últimos años por la disponibilidad de antimicrobianos de amplio espectro, nuevas técnicas de diagnóstico por imágenes e intervencionismo^1,3,4.

Dentro de los factores de riesgos para la presentación de AR se encuentran: pacientes con diabetes mellitus, uropatía obstructiva , reflujo vesico-ureteral, uso de drogas endovenosas e inmunosupresión^2,3.

En el presente trabajo se presenta un caso clínico y su resolución de una paciente con pielonefritis complicada resuelta con antibioticoterapia con apoyo de drenaje y desobstrucción con técnicas neurológicas mínimamente invasivas.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 63 años, con antecedente de trastorno ansioso depresivo , acude por consulta en emergencia por presentar desde hace tres semanas disminución del apetito náusea, vómito, diarrea, dolor lumbar de moderada intensidad, se solicita eco abdominal que reporta riñón izquierdo con severa hidronefrosis, con pobre diferenciación corticomedular, midiendo la pelvis renal aproximadamente 21 mm, a punto de partido de uréter medio, laboratorio leucocitosis con neutrofilia, creatinina 1.4 mg/dl, Urea 28 mg/dl, función hepática conservada, ionograma dentro de parámetros normales. Se solicita pielotac (Imagen 1) donde se evidencia riñón izquierdo de aspecto hidronefrótico con pelvis renal de 30 mm a expensas de lito en el uréter distal de 6 mm. Presencia en el polo inferior imagen de aspecto sacular de contenido ligeramente hipotenso, no homogéneo, que mide 100 mm en el diámetro cefalocaudal por 89 mm de diámetro transverso por 73 mm anteroposterior, asociado a ligeros cambios inflamatorios de la grasa circundante, ante lo cual se decide internación con antibioticoterapia de amplio espectro a base de ceftriaxona 1g cada 12 horas endovenoso, se realiza drenaje de absceso por vía percutánea guiada por tomografía se toma muestra para cultivo, además se realiza desobstrucción urgente de riñón izquierdo mediante colocación de catéter doble j.

Al tercer día de evolución paciente no refiere sintomatología, los parámetros de inflamación muestran descenso a niveles normales, se obtiene resultado de cultivo que reporta Proteus mirabilis, sólo resistente a ciprofloxacina y fosfomicina, por lo que se interconsulta a servicio de infectología quienes deciden rotar de antibiótico a ampicilina sulbactam a dosis de 1.5g cada 6 horas endovenoso por 14 días, paciente fue dada de alta con amoxicilina clavulánico 1g cada 12 horas por 10 días.

Una vez cumplió esquema antibiótico paciente concurrió a control por consultorio externo, asintomática, con drenaje sin débito durante los últimos días, se realiza urotac donde se evidencia drenaje total del absceso, se decide retiro del drenaje percutáneo. (Imagen 2)

Con laboratorios y urocultivo negativo, se decide retiro de catéter doble j más ureteroscopia con litotricia endoluminal mediante cirugía ambulatoria, se realizó control a los 8 días y se decide alta definitiva.

Véase imágenes 1 y 2 en anexos.

DISCUSIÓN

El absceso renal es una patología poco frecuente producto de una complicación generalmente de una infección de vías urinarias, anteriormente presentaba una mortalidad alta que alcanzaba al 50%, gracias al advenimiento de nuevas técnicas de diagnóstico por imágenes, técnicas de drenaje mínimamente invasivas y al desarrollo de antimicrobianos de amplio espectro, esta mortalidad ha disminuido a una tasa del 5 al 15% de mortalidad^{1, 2}.

Presenta una incidencia de 1.3 a 10 de cada 10 000 hospitalizaciones, afectando mayoritariamente al sexo femenino representando al 70% de los casos, esto se debe a que las mujeres presentan mayor tasa de infecciones de vias urinarias. Dentro de los factores de riesgo para desarrollar un AR se encuentra la litiasis urinaria, diabetes mellitus, malformaciones del tracto urinario, reflujo vesicoureteral, uso de drogas parenterales, inmunosupresión⁴.

La patogenia del AR está dada por dos mecanismos, el primero es por vía hematógena de una infección a distancia, este mecanismo favorece al desarrollo de abscesos corticales. El segundo mecanismo se da por colonización ascenso de bacterias producto de una infección de vías urinarias inferiores, favoreciendo de esta manera la formación de abscesos corticomedulares⁴.

Hasta la década de los años 60 las bacterias gram positivas eran las causantes etiológicas el AR, siendo el Staphylococcus aureus el agente predominante, con la aparición de los nuevos antibióticos este panorama fue cambiando y en la actualidad los agentes causales identificados con mayor frecuencia son Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis ^4,5.

La presentación clínica es inespecífica, puede presentarse con signos de infección del tracto urinario superior y confundirse con un cuadro de pielonefritis, puede acompañarse de dolor lumbar agudo con un cuadro clínico típico de cólico renal o uropatía obstructiva, por este motivo estudio de imágenes es importante para el diagnóstico de AR, en este contexto la tomografía es el estudio con mayor sensibilidad y especificidad⁷.

El tratamiento dependerá del tamaño de la colección, los abscesos menores 3cm se puede realizar tratamiento clínico a base de antimicrobianos, los abscesos que miden entre 3 a 5cm se puede aguardar evolución clínica con tratamiento clínico u ofrecer drenaje percutáneo, los abscesos mayores de 5 cm requiere resolución quirúrgica mediante drenaje percutáneo o por vía abierta³.

El tratamiento antibiótico se debe establecer lo antes posible, se debe iniciar con tratamiento empírico dependiendo de la sospecha del germen dependiendo del cuadro clínico o la edad del paciente, se debe obtener una muestra de urocultivo para posteriormente establecer un tratamiento antibiótico específico, se recomienda iniciar un tratamiento con fluoroquinolona, cefalosporinas de tercera generación o aminoglucósidos en caso de sospechar de gérmenes BLEE. El tratamiento debe durar al menos 14 días pudiendo extenderse a 21 días dependiendo del contexto clínico de cada paciente^7,8,13.

CONCLUSIONES

• El absceso renal es una complicación infecciosa que es potencialmente mortal.
• La tomografía es el estudio de imagen con mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico del absceso renal.
• El tratamiento antimicrobiano debe ser instaurado a la brevedad posible en contexto del cuadro clínico, el tratamiento debe establecerse por al menos 14 días hasta 21 días.
• El drenaje percutáneo o por vía abierta es de elección para abscesos mayores de 3cm y debe ser acompañado con tratamiento antimicrobiano.
• El control evolutivo se debe valorar con tomografía computarizada.

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ANEXOS

Imagen 1: Pielotac donde se evidencia lito en tercio distal del uréter izquierdo acompañado de cambios inflamatorios del riñón izquierdo compatibles con absceso renal. (Imágenes propias de los autores).

Imagen 2: Urotac. El riñón izquierdo presenta dilatación calicial, con disminución del espesor cortical, asociado a hipodensidad cortical en el polo superior e inferior y a la presencia de cambios inflamatorios en la grasa perirrenal, con catéter doble j con su extremo proximal en pelvis renal y extremo distal a nivel vesical. En el polo inferior de riñón izquierdo se identifica imagen densa y amorfa que se extiende hacia el psoas ilíaco izquierdo, donde se observa la presencia de catéter de drenaje ingresa por región lumbar, que presenta escasa cantidad líquida en su interior. (Imágenes propias de los autores).