Pie diabético y pie neuropático, revisión bibliográfica.

AUTORES

1. Lorena Joven Simón (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España).
2. Vanesa Hurtado Rubio (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España).
3. Laura Macos Blasco (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España).
4. M. Blanca Duarte Alvero (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España).
5. Silvia Delgado Deza (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España).
6. Izaskun Catalán Navarro (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España).

 

RESUMEN

La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica en la cual existe un aumento de los niveles de glucosa en la sangre, esto ocurre cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce.

Las consecuencias principales de esta enfermedad son: En primer lugar las personas diabéticas tienen un mayor riesgo de sufrir cardiopatías y accidentes cerebrovasculares, según la OMS un 50% de los pacientes diabéticos mueren a causa de una enfermedad cardiovascular.

Otra de las consecuencias, y en este caso en la que se va a centrar el artículo, es la neuropatía de los pies que combinada con la reducción del flujo sanguíneo incrementan el riesgo de úlceras en los pies y en los peores casos amputación. Por último, como otras consecuencias importantes de la diabetes tenemos la retinopatía diabética que puede derivar en ceguera y la insuficiencia renal.

 

PALABRAS CLAVE

Diabetes Mellitus, pie diabético, neuropatía diabética.

 

ABSTRACT

Diabetes Mellitus is a chronic disease in which there is an increase in glucose levels in the blood, this occurs when the pancreas does not produce enough insulin or when the body does not use the insulin it produces effectively.

The main consequences of this disease are. In the first place, diabetic people have a greater risk of suffering from heart disease and stroke, according to the WHO 50% of diabetic patients die from cardiovascular disease.

Another consequence, and in this case on which the article is going to focus, is the neuropathy of the feet which, combined with the reduction in blood flow, increases the risk of foot ulcers and, in the worst cases, amputation. Finally, as other important consequences of diabetes we have diabetic retinopathy that can lead to blindness and kidney failure.

 

KEY WORDS

Diabetes Mellitus, diabetic foot, diabetic neuropathy

 

INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica en la cual existe un aumento de los niveles de glucosa en la sangre, esto ocurre cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. La insulina es la hormona responsable del mantenimiento de los valores adecuados de azúcar en sangre, su papel es transportar la glucosa del torrente sanguíneo hasta los músculos, la grasa y las células hepáticas, donde pueden almacenarse o utilizarse como energía.¹

 

Existen dos tipos principales de Diabetes:

• DM tipo 1: Puede ocurrir a cualquier edad, pero se diagnostica con mayor frecuencia en niños, adolescentes o adultos jóvenes. En esta enfermedad, el cuerpo no produce o produce poca insulina. Esto se debe a que las células del páncreas que producen la insulina dejan de trabajar. Se necesitan inyecciones diarias de insulina.²
• DM tipo 2: Se presenta normalmente en la edad adulta, actualmente la edad de aparición es cada vez más temprana, y se caracteriza por la utilización ineficaz de la insulina. Este tipo representa el 90% de los casos mundiales y se debe en gran medida a un peso corporal excesivo y a la inactividad física. Para su control no es necesario el uso de insulina inyectada, en muchos casos el fármaco de elección es un antidiabético oral.²

 

Por otro lado, existe la Diabetes gestacional, un tipo de diabetes ocasional que se caracteriza por hiperglucemia (aumento de la glucosa en la sangre) que aparece durante el embarazo y alcanza valores que, pese a ser superiores a los normales, son inferiores a los establecidos para diagnosticar una diabetes. Las mujeres con diabetes gestacional corren mayor riesgo de sufrir complicaciones durante el embarazo y el parto, y de padecer diabetes de tipo 2 en el futuro. Suele diagnosticarse mediante las pruebas prenatales.²

 

Los signos y síntomas de la diabetes son muy variados y en ocasiones esta se presenta de forma asintomática, normalmente en la diabetes tipo 2. Los signos y síntomas principales son los siguientes:³

• Micción frecuente.
• Sed excesiva.
• Aumento del hambre.
• Pérdida de peso.
• Cansancio.
• Falta de interés y concentración.
• Una sensación de hormigueo o entumecimiento en las manos o los pies.
• Visión borrosa.
• Infecciones frecuentes.
• Heridas de curación lenta.
• Vómitos y dolor de estómago (a menudo confundido con la gripe).

 

Para el tratamiento y la prevención de la diabetes es muy importante en primer lugar unos hábitos de vida saludables: alimentación sana, ejercicio físico, no fumar, evitar azúcares refinados. Si estos hábitos no son suficientes para controlar los niveles de glucosa en sangre será necesario comenzar con tratamiento farmacológico, siempre sin dejar los hábitos de vida saludables.⁴

En el caso de la diabetes tipo 1 o insulinodependiente, el tratamiento será la insulina inyectada mientras que en la diabetes tipo 2 en muchas ocasiones se puede controlar siguiendo los hábitos de vida nombrados anteriormente. Si con estos no es controlada se pasará al tratamiento con antidinásticos orales y finalmente a la administración de insulina inyectada.²

 

Las complicaciones principales de la diabetes son:⁴

• Neuropatía: afectación de los nervios. Entumecimiento, dolor o debilidad en las extremidades
• Vasculopatía: engrosamiento y endurecimiento de las arterias.

 

Las consecuencias principales ante estas complicaciones son: En primer lugar las personas diabéticas tienen un mayor riesgo de sufrir cardiopatías y accidentes cerebrovasculares, según la OMS un 50% de los pacientes diabéticos mueren a causa de una enfermedad cardiovascular ².

Otra de las consecuencias, y en este caso en la que se va a centrar el artículo, es la neuropatía de los pies que combinada con la reducción del flujo sanguíneo incrementan el riesgo de úlceras en los pies y en los peores casos amputación. Por último, como otras consecuencias importantes de la diabetes tenemos la retinopatía diabética que puede derivar en ceguera y la insuficiencia renal.⁴

 

OBJETIVOS

• Realizar una revisión sistemática sobre los diferentes protocolos y pautas de actuación en los cuidados del paciente con DM.
• Conocer la sintomatología, el diagnóstico y el tratamiento de esta afectación.

 

METODOLOGÍA

La metodología usada ha sido una revisión bibliográfica, en bases tales como Medline, Dialnet, Scielo y Google Académico. Así como, la revisión de distintos protocolos de actuación.

 

RESULTADOS

• Pie diabético:

La OMS define pie diabético como la infección, ulceración y destrucción de tejidos profundos de la extremidad inferior, asociado por alteraciones neurológicas y diversos grados de enfermedad vascular periférica ².

A causa de la neuropatía las personas con diabetes tienen un menor sensibilidad en los pies por lo que si sufren un golpe o el calzado que utilizan no es el adecuado pueden sufrir heridas, y tardaran mas en darse cuenta de la existencia de estas por lo que tienen un mayor riesgo de que éstas se infecten y su curación sea más complicada. Por otro lado la cicatrización en las personas con diabetes es más lenta debido a que normalmente también existe un problema vascular y por lo tanto la irrigación de sangre a los pies será mucho menos que en una persona que no sufra diabetes, con lo que se reduce la capacidad de transporte y de reparación de los tejidos a través de la sangre. Esta cicatrización anormal también se produce ya que la reacción inflamatoria temprana está inhibida o deteriorada y la migración de las células de reparación y de limpieza está disminuida por lo que se entorpece la reparación celular en general. Los problemas vasculares también pueden derivar en lesiones isquémicas y posteriormente necróticas y por último en la amputación de la zona donde se ha producido la lesión.⁵

 

Las lesiones en el pie diabético se pueden producir por diversas causas como se ha explicado anteriormente, por lo que habrá que realizar un correcto diagnóstico para conocer el origen de estas lesiones. En el siguiente algoritmo (anexo I) se explican las pautas a seguir para un correcto diagnostico.⁶

Existen una serie de factores de riesgo que aumentan la probabilidad de sufrir una lesión en las personas con pie diabético, estas son: deformidad de la extremidad, callosidades, tabaquismo, mal control glucémico, hipertensión, uso de calzado inadecuado, ulceraciones o amputaciones anteriores, presión elevada y mantenida sobre una zona, etc.⁶

 

Un punto muy importante en el tratamiento del pie diabético es la prevención ya que si se siguen unas pautas claras y se realiza una correcta vigilancia de los pies no se producirán lesiones o si se producen será mucho más sencillo su tratamiento. Las pautas más importantes para una correcta prevención son las siguientes:⁷

• Inspeccionar diariamente los pies.
• Lavado diario de los pies, secándolos bien con toallas suaves y sin frotar, sobre todo en las zonas interdigitales.
• La temperatura del agua debe ser inferior a 37 ºC.
• No utilizar calentadores ni bolsas de agua caliente para calentar los pies.
• Evitar andar descalzo o utilizar calzado sin calcetines.
• Cambio diario de calcetines, estos no deben ser apretados ni tener costuras.
• Hidratación de la piel.
• No utilizar apósitos adhesivos en los pies.
• Cortar las uñas en línea recta.
• El zapato debe ser cerrado, de la talla adecuada, la puntera del zapato no debe ser estrecha, con un tacón de 2-3 cm, sin costuras y de un material flexible. El mejor momento del día para comprar los zapatos es por la tarde y debe probarse los zapatos en ambos pies.
• El calzado debe ser inspeccionado antes de ponérselo.
• Las callosidades deben ser tratadas por profesionales.
• Se recomienda la valoración periódica por profesionales sanitarios.
• Acudir al médico si aparece algún tipo de lesión, por pequeña que sea.
• No fumar.
• Dieta equilibrada, evitar sobrepeso.
• Realizar algún tipo de actividad física.

 

Para un correcto tratamiento del pie diabético en primer lugar deberemos realizar un buen diagnóstico y una correcta clasificación de las lesiones, esta se realizará mediante la clasificación de Wagner (Anexo II).

Conforme las lesiones son de grado superior, aumenta la posibilidad de sufrir una amputación mayor y aumenta asimismo la mortalidad.⁶

• Curas en grados inferiores (I – III): los puntos más importantes para las curas de las úlceras en un pie diabético son:
• Recubrimiento de la lesión: Los apósitos más apropiados para la cura son apósitos estériles, no adhesivos, que absorban el exudado y que promuevan la cicatrización.
• Alivio de presión: se recomienda el reposo relativo con la extremidad en alto para evitar edemas y de esta manera favorecer la cicatrización, nunca se realizarán vendajes compresivos en las extremidades y se protegerán las prominencias óseas y el espacio interdigital antes de realizar el vendaje.
• Control de infección: utilización de antibióticos sistémicos y tópicos, según prescripción facultativa.
• Curas en grados superiores (IV, V): Amputación.

 

Pie neuropático:

La DM es la causa más común de neuropatía en el mundo occidental. Se ha estimado una prevalencia del 28,5% en estudios realizados en Estados Unidos. Esta prevalencia varía en función de las medidas utilizadas para definir la neuropatía diabética. Usando una definición basada en los síntomas, signos, estudios de conducción nerviosa, test de sensibilidad cuantitativa y test autonómicos, la neuropatía estaba presente en un 66% de los pacientes diabéticos. Dicha prevalencia se incrementa con la duración de la diabetes y está en relación con el mal control metabólico.⁸

Muchas lesiones del pie diabético se inician con síntomas de neuropatía y, si aumentan las parestesias y disminuye la sensación de dolor, los traumatismos sucesivos y repetidos producen lesiones mayores que, asociadas a la insuficiencia vascular, impiden la cicatrización.⁹

La neuropatía puede ocasionar degeneración articular (neuropatía de Charcot) y dar por resultado nuevos apoyos del pie que aumentan el problema de úlcera-infección.

Definición y causa:

Las neuropatías diabéticas son un conjunto de trastornos nerviosos causados por la diabetes.⁸

Las fibras nerviosas se modifican estructuralmente por el acumulo de sustancias derivadas del metabolismo de la glucosa en exceso, y como consecuencia aumenta la pérdida de la mielina, sustancia que recubre y protege las fibras nerviosas.

La pérdida de esta vaina protectora supone un retardo en la capacidad de transmisión de información nerviosa. Además de este mecanismo directo, los vasos que irrigan los nervios pueden obstruirse por complicaciones crónicas de la diabetes y de esta forma aumentar el daño en los nervios.^8,9

Otras causas que pueden favorecer la aparición de este daño son:

• Factores autoinmunitarios que causan inflamación de los nervios.
• Lesiones mecánicas de los nervios, tal como el síndrome del túnel carpiano.
• Rasgos hereditarios que aumentan la susceptibilidad a sufrir daño nervioso.
• Factores del estilo de vida, tales como fumar o consumir alcohol.

 

Sintomatología:

Los síntomas con frecuencia aparecen lentamente durante muchos años. Los tipos de síntomas dependen de los nervios que estén afectados.¹⁰

Los nervios en los pies y las piernas resultan afectados con mayor frecuencia. Los síntomas generalmente comienzan en los dedos de los pies y en los pies, y abarcan hormigueo o ardor, o dolor profundo. Con el tiempo, también puede presentarse daño a los nervios en los dedos de las manos y en las manos. A medida que el daño empeora, se pierde sensibilidad en los pies y en las piernas, la sintomatología común es:^8,9

• No notar que está sobre algo puntiagudo.
• No saben que tienen una ampolla o un corte pequeño.
• No notan cuando las piernas o los pies tocan algo que está demasiado caliente o frío.

Cuando los nervios que controlan la digestión resultan afectados, se puede tener problemas para digerir los alimentos. Esto puede dificultar el control de la diabetes. El daño a los nervios que controlan la digestión casi siempre ocurre en personas con daño neurológico grave en sus pies y piernas. Los síntomas de problemas digestivos abarcan:

• Sentirse lleno después de comer sólo una porción pequeña de alimento.
• Acidez gástrica y distensión.
• Náuseas, estreñimiento o diarrea.
• Problemas para deglutir.
• Vomitar el alimento sin digerir unas horas después de una comida.

Cuando hay daño a los nervios en su corazón y vasos sanguíneos:

• Sentirse mareado cuando se pone de pie ( hipotensión ortostática).
• Aumento de la frecuencia cardiaca.
• No notar el dolor torácico que avisa sobre cardiopatía y ataque cardíaco.

Otros síntomas de daño nervioso son:

• Problemas sexuales, lo cual puede causar dificultades para lograr erecciones en los hombres y sequedad vaginal y problemas con el orgasmo en las mujeres.
• No detección de hipoglucemias.
• Problemas vesicales, incontinencia e incapacidad para el vaciamiento completo de la vejiga.
• Exceso de sudoración.
• Mucho sudor en los pies (daño inicial) o mucha sequedad (daño posterior).

 

Diagnostico pie neuropático:

Las herramientas más utilizadas hoy en el cribado de la neuropatía, la principal complicación que origina el pie diabético, es el Monofilamento de Semmens-Weinstein y el diapasón de 128 Mhz. Otra de las escalas utilizadas es el Michigan Neuropathy Screening Instrument, un diagnóstico de ocho puntos que incluye el examen clínico de los pies, la presencia o ausencia de ulceraciones en los mismos, el diagnóstico de la sensación vibratoria en el primer dedo y la gradación de los reflejos de la rodilla. Otros métodos de diagnóstico son la cuantificación de los síntomas usando instrumentos como “puntuación de síntomas neuropáticos” y “perfiles de síntomas neuropáticos”.¹⁰

• Monofilamento de Semmens-Weinstein: Es la prueba aislada de mayor valor predictivo de lesión y cuenta con una sensibilidad entre el 66-91%. El test se realiza con el monofilamento 5,07 SWM (10 g) presionando de 4- 11 puntos plantares durante 1,5 – 2 segundos en cada pie:
• En la planta del pie:
• Falange distal de primer, tercer y quinto dedo.
• Cabeza del primer, tercer y quinto metatarsiano.
• Dos en medio del pié a nivel de las bases de tercer y quinto metatarsiano
• En el talón.
• En el dorso del pie
• En el repliegue entre el 1er y 2º dedo.
• Y en la parte media central.

El test se considera positivo cuando al menos hay un punto insensible. Si existe hiperqueratosis en alguna zona hay que realizar el monofilamento en la zona más próxima sin callosidad. El monofilamento no se puede utilizar en más de 10 pacientes sin un periodo de recuperación de 24 h.¹⁰

• Diapasón: Es un método simple y barato para medir la sensación vibratoria, pero presenta problemas de fiabilidad. Es más impreciso que el monofilamento. Se debe hacer vibrar el diapasón y colocarlo en la cabeza del primer metatarsiano, esto se repetirá 3 veces en cada pie, consideraremos que el pie tiene riesgo de sufrir lesiones cuando la vibración se note en menos de 4 ocasiones.⁹
• Sensibilidad térmica: para realizar esta prueba se utiliza un cilindro con polos a diferente temperatura, se evaluará la parte lateral y plantar del pie evitando las zonas con hiperqueratosis, el paciente debe indicar si nota la diferencia de temperatura.¹⁰

 

Tratamiento:

El primer paso en el tratamiento es hacer que los niveles de glucosa en la sangre regrese al rango normal para evitar daño adicional de los nervios. El control de glucosa en la sangre, un plan de alimentos, la actividad física y las medicinas o la insulina para la diabetes ayudan a controlar los niveles de glucosa en la sangre. Inicialmente, los síntomas podrían empeorar cuando se logra que los niveles de glucosa en la sangre se encuentren bajo control, pero con el tiempo, mantener más bajos los niveles de glucosa en la sangre ayuda a aliviar los síntomas. Un buen control de los niveles de glucosa en la sangre también puede ayudar a evitar o retrasar la aparición de problemas adicionales.¹⁰

• Tratamiento farmacológico:

El tratamiento farmacológico se centrará en tratar la sintomatología asociada.

• Tratamiento no farmacológico (férulas de descarga):

La pérdida de sensibilidad, junto con la deformidad estructural del pie hace que el pie diabético sea vulnerable a padecer presiones elevadas mantenidas en el tiempo, aumentando la presión en dicha zona, que junto con la insensibilidad puede producir una úlcera en la planta del pie.¹¹

Como consecuencia de la neuropatía se pueden crear hiperqueratosis en determinadas zonas del pie y en estas zonas existen mayores presiones que pueden producir una úlcera. Además, estas zonas de hiperqueratosis pueden enmascarar úlceras.¹⁰

Existen diferentes técnicas que logran distribuir la presión en los pies, aunque los estudios refieren que el uso de yesos de contacto total es el método más efectivo el uso de estos puede disminuir la calidad de vida de los pacientes y afectar a zonas sanas del pie. Los distintos métodos más utilizados son los siguientes:¹¹

• Yeso de contacto total: consiste en aplicar un yeso en forma de botín para la completa inmovilización del miembro. Sin embargo, exige una serie de inconvenientes como son el agarrotamiento de la articulación, abrasión de la piel, pérdida de la masa muscular y la no aceptación del paciente.
• Las férulas de Walker. Son férulas rígidas que se ajustan al paciente mediante velcros. Son muy pesadas y aparatosas. Existe una adaptación de estas, denominadas férulas neumáticas tipo Walker, que son menos pesadas y más ajustables. Su eficacia es similar a la de los yesos, aunque se mejora la calidad de vida del paciente. Su inconveniente principal es el coste económico.
• Fieltros de descarga. Son fieltros apelmazados. Se colocan directamente sobre un apósito y para su colocación es necesario tener en cuenta el patrón mecánico del pie ya que la presión será transferida a otra zona del pie y la utilización inadecuada de la técnica puede causar problemas como úlceras y edemas en otras zonas del pie. Su eficacia es menor que los yesos o las férulas de Walker, pero son la forma más económica de evitar la presión plantar.
• Materiales viscoelásticos o siliconados. Por sus propiedades elásticas se indica especialmente para las lesiones interdigitales.
• Zapatos postquirúrgicos. Son los más efectivos después de los yesos y las férulas de Walker, pero el inconveniente es que para su utilización el paciente debe usar bastón o muleta.
• Plantillas termoconformadas. Se utilizan como prevención y el objetivo es mantener la posición anatómica del pie.
• Calzado terapéutico. La mayoría de las lesiones que se dan en los pacientes diabéticos es por la utilización de calzado inadecuado y que este tipo de calzado tiene las características necesarias para evitar las lesiones.

 

CONCLUSIONES

Como hemos podido ver en el presente artículo existen un gran número de complicaciones asociadas al mal control de la DM.

En primer lugar, nos gustaría destacar el importante papel de la enfermería para apoyar al paciente crónico y de esta manera conseguir el mejor manejo posible de esta patología. También destacar la importancia de una correcta formación para poder diagnosticar y tratar al paciente y poder aportar las herramientas necesarias para un correcto autocontrol de la enfermedad y sus posibles complicaciones.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. OMS, (2014) Diabetes, organización mundial de la salud.
2. OMS, (2014) Que es la Diabetes, organización mundial de la salud.
3. Martínez, M. S.; Blanco, A.; Castell, M. V.; Misis, A. G.; Montalvo, J. I. G.; Zunzunegui.; M. V.; Otero, Á. (2014). Diabetes en personas mayores: prevalencia, incidencia y su asociación con la mortalidad general a medio y largo plazo. Atención primaria: Publicación oficial de la Sociedad Española de Familia y Comunitaria, 46(7), 376-384.
4. DMedicina. Madrid, 2009. Enfermedades: diabetes [ acceso 19 de noviembre] disponible en: http://www.dmedicina.com/enfermedades/digestivas/diabetes
5. Woo, K. Y.; Santos, V.; Gamba, M. (2014). Úlceras del pie diabético. Nursing (Ed. española), 31(4), 22-28.
6. Rincón, Y.; Gil, V.; Pacheco, J.; Benítez, I.; Sánchez, M. (2012). Evaluación y tratamiento del pie diabético. Revista Venezolana de Endocrinología y Metabolismo, 10(3), 176.
7. Tizón, E; Fernández, M.; López, M; Penabad, S.; Rodríguez, O.; Vázquez, R.; (2004) Atención de enfermería en la prevención y cuidados del pie diabético. Revista formación continuada 263-270.
8. Samper, D.; Monerris, M.M.; Homs, M.; Soler, M. (2010) Etiología y manejo de la neuropatía diabética dolorosa. Rev. Soc. Esp. Dolor  17(6): 286-296. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113480462010000600006&lng=es.
9. Romo, M.; Arriola, M. (2005). Abordaje multidisciplinario del pie diabético. Rev Endocrinol Nutr, 13(4), 165-179.
10. Lluveras, J. L.; Miguel, I. (2011). Guía práctica para el diagnóstico y el tratamiento del síndrome del pie diabético. Revista Cubana de Endocrinología, 12(3), 188-189.
11. Fernández, V.; Llatas, F.; Pujalte, B.; Talamantes, C.; Mañez, V. (2010). Alivio de la presión en úlceras producidas por alteraciones biomecánicas en el pie diabético neuropático. Enfermería Dermatológica, 4(10), 15-21.