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Pie diabético. Artículo monográfico.

17 diciembre 2021

AUTORES

  1. Mª José Tregón Loras. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
  2. Eva Negredo Rojo. Máster en Análisis Clínicos por la Universidad de Valencia. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
  3. Beatriz Antón Amado. Máster en Prevención de Riesgos Laborales por la Universidad Francisco de Vitoria de Madrid. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
  4. Susana Rodríguez Uceda. Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
  5. María Cervera Catalán. Máster en Educación en Salud Escolar por la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en la Residencia Javalambre de Teruel.
  6. Lorena Chavarrías Izquierdo. Experto en Cuidados Especializados de Enfermería en Urgencias y Cuidados Críticos por la Universidad Europea Miguel de Cervantes. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.

 

RESUMEN

La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades más frecuentes en nuestro país.

Una de las complicaciones crónicas más graves de la DM, dado el efecto que tiene en la calidad de vida de estos pacientes, es la aparición de úlceras en los pies.

El pie diabético es definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la infección, ulceración y destrucción de tejidos profundos de la extremidad inferior, asociados con alteraciones neurológicas y diversos grados de enfermedad vascular periférica.

Además, actualmente es considerado como un síndrome clínico, de etiología multifactorial, que incluye la presencia de neuropatía sensitivo-motora, angiopatía, edema y afectación de la inmunidad, que originan infección, ulceración y gangrena de las extremidades inferiores necesitando hospitalización prolongada y, en algunas ocasiones, amputaciones que incapacitan parcial o definitivamente al paciente.

 

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, pie diabético, neuropatía diabética, enfermedad vascular periférica.

 

ABSTRACT

Diabetes mellitus (DM) is one of the most frequent diseases in our country.

One of the most serious chronic complications of DM, given the effect it has on the quality of life of these patients, is the appearance of foot ulcers.Diabetic foot is defined by the World Health Organization (WHO) as the infection, ulceration and destruction of deep tissues of the lower extremity, associated with neurological alterations and varying degrees of peripheral vascular disease.

In addition, it is currently considered as a clinical syndrome, of multifactorial etiology, which includes the presence of sensory-motor neuropathy, angiopathy, edema and immune involvement, which cause infection, ulceration and gangrene of the lower extremities requiring prolonged hospitalization and, sometimes, amputations that partially or permanently disable the patient.

 

KEY WORDS

Diabetes mellitus, diabeticfoot, diabeticneuropathies, peripheral vascular disease.

 

OBJETIVOS

Entre los objetivos se encuentra conocer la fisiopatología, la clasificación, la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del pie diabético, para una mejor comprensión y manejo del mismo.

 

METODOLOGÍA

Esta revisión bibliográfica se ha llevado a cabo recabando aquella información que se ha considerado relevante en distintas bases de datos como son Scielo y Elsevier.

Los descriptores (DeCS) principales utilizados en español han sido “Diabetes Mellitus”, “Pie Diabético”, “Neuropatía Diabética” y “Enfermedad Vascular Periférica”.

 

RESULTADOS

La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades más frecuentes en nuestro país1,2,3.

La prevalencia de DM en España es aproximadamente del 13% en la población mayor de 18 años y dichas cifras continúan aumentando año tras año1.

Una de las complicaciones crónicas más graves, dado el efecto en la calidad de vida de los diabéticos, es la aparición de úlceras en los pies.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define pie diabético como la infección, ulceración y destrucción de tejidos profundos de la extremidad inferior, asociados con alteraciones neurológicas y diversos grados de enfermedad vascular periférica4,5.

Actualmente es considerado como un síndrome clínico y una complicación crónica grave de la DM, de etiología multifactorial, que incluye la presencia de neuropatía sensitivo-motora, angiopatía, edema y afectación de la inmunidad, que originan infección, ulceración y gangrena de las extremidades inferiores necesitando hospitalización prolongada y, en algunas ocasiones, amputaciones que incapacitan parcial o definitivamente al paciente4.

Un 15% de los pacientes diabéticos desarrollará a lo largo de su vida problemas en sus pies1,2,3,4.

Por otro lado, el riesgo de amputaciones para los pacientes diabéticos es hasta 15 veces mayor que en pacientes no diabéticos 1,2,3,4,6.

Lo más interesante de estos datos es que las complicaciones del pie diabético pueden ser prevenidas en la mayoría de los casos con un diagnóstico precoz y una correcta educación sanitaria3,5.

Por ello es importante enfocarlo desde un punto de vista multidisciplinar, requiriendo la colaboración de diversos profesionales implicados en el manejo del pie diabético, como son enfermería, ortopedia, podología y medicina, para realizar un manejo integral del paciente diabético1,3.

 

Fisiopatología:

La patología de los pies en el paciente diabético desencadenada por las úlceras cutáneas, es producida por traumatismos mínimos. La presencia de neuropatía, insuficiencia vascular y alteraciones de la respuesta a la infección, así como la reducida movilidad articular que determina la existencia de presiones anormales, hacen que el paciente diabético presenta una vulnerabilidad excepcional a los problemas de los pies.

Neuropatía diabética:

La neuropatía diabética incluye la pérdida motora, de sensibilidad y la afección autónoma.

La neuropatía motora afecta a todos los músculos del pie, lo que da lugar a deformidades que inducen a un cambio de presión sobre determinada superficie plantar, concentrándose principalmente sobre las cabezas de metatarsianos y el talón; de ese modo, se estimula la formación de callosidades, que serán las precursoras de las ulceraciones.

La neuropatía sensitiva favorece la formación de ulceraciones, ya que reduce la percepción del dolor y, por tanto, predispone a que las lesiones en el pie sean detectadas de forma tardía y en un estado más avanzado.

La neuropatía del sistema autónomo hace que se produzca un falso calor en el pie, secundario a una alteración del flujo sanguíneo; además, disminuye la sudoración, lo que ocasiona la aparición de piel seca con tendencia a fisuras y grietas, que puede facilitar la entrada a las infecciones 1,3,4,6.

De forma habitual, el primer síntoma objetivable en el desarrollo de lesiones en el pie de los pacientes diabéticos es la disminución de la sensibilidad 1,3,4.

Enfermedad Vascular Periférica:

La enfermedad vascular periférica induce a la isquemia y contribuye a la formación de muchas úlceras en el pie diabético. El sistema circulatorio periférico de estos pacientes con frecuencia está afectado, sus arterias están calcificadas en mayor o menor grado y, por tanto, son más rígidas y menos elásticas 1,3,6.

La incidencia es cuatro veces más frecuente en diabéticos que en no diabéticos, aumenta con la edad y la duración de la diabetes. La hipertensión, la dislipidemia y el tabaquismo son factores de riesgo clásicos para la enfermedad cardiovascular, y favorecen aún más el daño 1,3.

Por otro lado, también es frecuente que las infecciones del pie no se detecten en un paciente diabético hasta que el estado sea muy avanzado6.

 

Clasificación de las lesiones:

La clasificación de Meggitt-Wagner es probablemente el sistema de estadiaje de lesiones de pie diabético más conocido. Fue descrita por primera vez en 1976 por Meggitt pero fue popularizada por Wagner en 19817.

Este sistema consiste en la utilización de 6 categorías o grados 1,2,3,4,6,7.

Grado 0:

-Representa un pie sin lesiones, pero con un elevado riesgo de padecerlas.

  • Grietas y fisuras: Son lesiones de la integridad de la piel que no afectan a todo su espesor, favorecidas por la sequedad y la deshidratación dérmica. La localización más frecuente es la interdigital.
  • Hiperqueratosis (callos o durezas): Son zonas de piel engrosadas, a veces algo descamadas en zonas de máxima presión, como las cabezas metatarsianas y el talón.
  • Deformidades digitales: están producidas por una atrofia de los músculos intrínsecos del pie y el adelgazamiento de la almohadilla grasa bajo la cabeza de los metatarsianos. Las más frecuentes son los dedos en martillo, dedos en garra y el hallux valgus.

Grado I:

-Úlcera superficial- También llamada mal perforante plantar, es de carácter neuropático y consiste en la destrucción del espesor total de la piel. Habitualmente se afecta la superficie plantar del pie o de los dedos en áreas sometidas a presiones elevadas, como la cabeza de los metatarsianos (más frecuente la del primer metatarsiano) y el talón. No tiende a la resolución, sino más bien a la sobreinfección, lo que puede originar abscesos profundos y osteomielitis.

Grado II:

– Úlcera profunda- Es una solución de continuidad o excavación de fondo necrótico que sobrepasa la piel y afecta al tejido subcutáneo, los tendones, los ligamentos y los músculos, pero sin llegar a formar abscesos ni ocasionar lesiones óseas.

Grado III:

-Absceso- Es una inflamación aguda purulenta, bien delimitada, que destruye totalmente los tejidos donde se forma. A veces drena al exterior o hacia una cavidad por medio de trayectos irregulares o fístulas.

-Osteomielitis -Consiste en una infección ósea de carácter purulento que puede tener un curso agudo (en la mayoría de los casos) o crónico, y que suele estar causado por bacterias (el germen más frecuente es el Staphylococcus aureus) y, más raramente, por hongos.

Grados IV y V:

-Gangrena- En las extremidades inferiores de los pacientes con lesiones arteriales, especialmente los diabéticos, se desarrolla con relativa frecuencia una trombosis y la consiguiente necrosis isquémica o gangrenosa.

Se denomina gangrena seca cuando no se produce una sobreinfección del tejido necrótico, y la isquemia, la deshidratación del tejido y la coagulación de las proteínas estructurales producen una desecación de la extremidad.

Se denomina gangrena húmeda cuando se sobreañade una infección, y el tejido sufre una necrosis de tipo colicuativo6.

 

Prevención:

La educación es la herramienta más importante para la prevención de las lesiones del pie en el paciente diabético. Todos los sujetos deberían realizar una inspección diaria de los pies y mantener una higiene y un cuidado meticuloso, implicando a un familiar cuando el grado de autonomía sea insuficiente. En caso de presentarse cualquier problema, ya sean uñas incarnatas, cambios en el color y/o temperatura del pie, éste ha de ser comentado inmediatamente con el médico. Además, el control de los factores de riesgo cardiovascular es primordial, así como la valoración y el tratamiento adecuado por podólogos y ortopedas en el caso de existir alteraciones en la estática del pie2, 6. Es muy importante también la actividad física y un buen control metabólico 2.

A causa de la neuropatía periférica, es posible que el paciente diabético tenga una pérdida de sensibilidad al calor o el frío.

En los meses de invierno, se tiende a usar radiadores, bolsas de agua caliente o almohadillas eléctricas, todo ello predispone a la formación de quemaduras y lesiones; por lo que es muy importante que el personal sanitario haga especial hincapié en este aspecto.

Durante los meses de verano ha de aconsejarse el uso de cremas fotoprotectoras en el dorso de los pies para prevenir las quemaduras.

Otra forma de proteger correctamente los pies es mantener una buena circulación distal. Para ello, es recomendable la elevación de las extremidades inferiores en sedestación, evitar cruzar las piernas, no usar calcetines o medias que comprimen, mover los tobillos y dedos de forma circular al menos durante cinco minutos diarios y el abandono del hábito tabáquico6.

Las siguientes instrucciones pueden ser útiles para que el paciente evite las úlceras y las infecciones del pie:

-Calzado-.

Se han de usar zapatos y calcetines en todo momento.

No se ha de caminar descalzo, ni siquiera dentro de casa. Es importante proteger los pies del frío y del calor, por lo que hay que caminar con calzado sobre la playa o superficies calientes. Siempre se deben usar calcetines de algodón con los zapatos, ya que evitan la humedad y las rozaduras.

Es conveniente elegir zapatos de cuero blando, que se ajusten bien y protejan los pies. La puntera debe permitir el movimiento de los dedos.

Los zapatos nuevos se han de empezar a utilizar de forma lenta y progresiva.

Se debe cambiar de zapatos durante el día para aliviar las zonas de presión, e incluso probar con calzado de deporte para el uso cotidiano.

Si hay problemas de ajuste o alteraciones en la estática del pie hay que utilizar dispositivos de ortopedia para resolverlos.

Cada vez que se ponga el calzado es importante revisarlo por dentro para asegurarse de que el forro interno esté suave y liso y que no haya objetos en su interior.

Higiene de los pies-.

Los pies se deben lavar de forma diaria con un jabón suave, a ser posible neutro, y agua tibia (no caliente), sin mantenerlos mucho tiempo en remojo puesto que se pueden agrietar y resecar la piel. Después es necesario un meticuloso secado, teniendo especial cuidado en las zonas interdigitales. Para ello se puede usar un secador con aire frío (se puede utilizar polvos de talco con óxido de zinc sobre las zonas donde se acumula la humedad).

Una o dos veces al día hay que aplicar crema hidratante con urea en las partes superiores de los pies y las plantas, evitando aplicarla entre los dedos.

Si tiene hiperqueratosis, se debe evitar la autocirugía, por lo que se recomienda acudir al podólogo.

Las uñas deben cortarse con cuidado usando tijeras de borde romo, aunque es preferible limarlas utilizando una lima de cartón, nunca más allá del límite de los dedos (1-2 mm) y quedando sus bordes rectos. Si esto representa una dificultad, es conveniente ir al podólogo1,2,3,5,6,8.

 

Evaluación diagnóstica del pie diabético:

La evaluación debe estar centrada en los siguientes aspectos:

Para un correcto diagnóstico de las complicaciones del pie, la mejor herramienta es una correcta anamnesis y un profundo examen físico

Anamnesis:

  • Historia clínica general: debe incluir datos referentes a la duración de la enfermedad,

control glucémico, tabaquismo, HTA, dislipemia, antecedentes de úlceras o amputaciones, medicación habitual que toma e ingresos hospitalarios previos3,4,6.

  • Historia clínica del pie: debe incluir el tipo de calzado que utiliza, las características del

zapato, las deformidades, tipo de punta y si lleva plantilla1,3,4,6.

Se Interrogará sobre la presencia de hiperqueratosis, infecciones previas, síntomas neuropáticos (parestesias, disestesias), así como de síntomas de claudicación intermitente3,4,6.

  • Historia clínica de heridas: debe incluir la localización, evento desencadenante, duración,

antecedente de cirugía y cuidado de las heridas 1,3,4.

Exploración física: Se recomienda una revisión sistemática y ordenada con el objetivo de identificar un pie en riesgo.

Durante la exploración del pie es importante observar las características clínicas de las úlceras presentes ya que nos permitirá diferenciar la etiología isquémica o neuropática3,4.

  • Evaluación dermatológica del pie:

Se debe prestar atención al color de la piel, estado de la piel, lesiones interdigitales, temperatura, presencia de callos, dedos en garra, entre otras características1,3,4,6.

  • Exploración Neurológica:

La presencia de neuropatía periférica se explora mediante los siguientes métodos:

  • La sensibilidad táctil: se realiza con un monofilamento de Semmes-Weinstein 5,07 (10 grs), que es un filamento de nylon unido a un mango. Al ejercer presión sobre un punto de exploración se dobla aplicando una presión constante de 10 g, con independencia de la fuerza con que lo aplique el explorador, y se utiliza para detectar pérdida de sensibilidad protectora. Evalúa la sensación de presión superficial en 4 puntos de cada pie: pulpejo ortejo mayor y cabeza de 1er, 3° y 5° metatarsianos 1,3,4,8.
  • La sensibilidad vibratoria: se utiliza el diapasón de 128 hz, que también permite detectar pérdida de sensibilidad protectora. Evalúa la sensación vibratoria. Se apoya el diapasón en el dorso del 1er ortejo, bajo la uña, o en el maléolo si hay amputación. Se le pide al paciente que avise cuando ya no tiene percepción de vibración y se correlaciona con la sensación del propio examinador en su mano 3,4,8.
  • Exploración Vascular:

Se debe valorar presencia o ausencia palpatoria de los pulsos tibiales, poplíteos y femorales, temperatura y coloración en la cara dorsal y plantar de los pies, cianosis, palidez e hiperemia.

A continuación, se realiza el índice tobillo-brazo (ITB): es una de las pruebas no invasivas más confiables para evaluar la presencia de enfermedad arterial periférica. Se calcula el cociente entre la presión sistólica máxima de arteria tibial posterior y pedia en relación a la de arteria braquial. Requiere un transductor doppler.

El índice tobillo-brazo suele ser superior a 0,9; en los casos de claudicación intermitente, su valor oscila entre 0,5 y 0,8; y en el caso de dolor en reposo es menor a 0,5. Por otro lado, cuando el resultado es mayor a 1,3 sugiere rigidez arterial (arterias calcificadas)1,3,4,6,8.

Es importante conocer que, en las personas mayores, sobre todo en los pacientes diabéticos, son frecuentes estas calcificaciones 6,8.

  • Valoración de la presencia de infección:

Toda úlcera se considera infectada ante la presencia de secreción purulenta o al menos la presencia de dos o más de las manifestaciones cardinales de inflamación (hiperemia, calor local, edema o tumefacción y dolor o reblandecimiento de los tejidos) y ocasionalmente manifestaciones sistémicas. Dependiendo de la profundidad de la lesión, ésta puede ser: celulitis, erisipela, fascitis necrotizante o abscesos, pudiendo extenderse a estructuras osteoarticulares (artritis y osteomielitis).

Luego de la inspección clínica se recomienda realizar estudios radiográficos con la finalidad de descartar osteomielitis, presencia de gas o cuerpos extraños, entre otras alteraciones.

Sin embargo, la osteomielitis aguda puede no mostrar signos de alteración radiográfica por lo que se sugiere la utilización de otros métodos diagnósticos como la resonancia magnética. Seguidamente se debe tomar un cultivo para identificar los agentes microbiológicos responsables de la infección5,6.

La frecuencia recomendada para evaluar los pies del paciente diabético:

Cuando el paciente ya presenta algún factor de riesgo (neuropatía o enfermedad vascular), debe ser evaluado una vez cada 6-12 meses.

Si presenta neuropatía y enfermedad vascular, o neuropatía y deformidad del pie, o enfermedad vascular y deformidad del pie, debe ser evaluado una vez cada 3-6 meses.

Si presenta neuropatía o enfermedad vascular y uno o más de los siguientes datos: historia de úlcera en el pie, amputación de la extremidad inferior (menor o mayor) o enfermedad renal en fase terminal, debe ser evaluado una vez cada 1-3meses5,8.

 

Tratamiento:

Dependiendo del grado en el que se encuentre el pie del paciente diabético, según la escala de Wagner, llevaremos a cabo los siguientes cuidados:

Wagner grado 0-:

En esta etapa, en la que existe un “pie de riesgo”, pero sin lesiones considerables todavía, es muy importante una correcta educación al paciente en el cuidado y la higiene del pie. Para ello habrá que hacer hincapié en la importancia del uso de cremas de urea, utilizar piedra pómez para eliminar durezas, la retirada de callos por podólogos, uso de plantillas para las deformidades óseas, usar zapatos que no comprimen los dedos, evitar la humedad en el pie, entre otras pautas.

Wagner grado I-:

Se indica reposo absoluto del pie lesionado durante 3-4 semanas 1,6. Se ha de realizar diariamente una limpieza con suero fisiológico (a cierta presión), aplicando después gasas humedecidas con soluciones isotónicas diluidas. Las úlceras deben ser valoradas por un profesional sanitario cada 2-3 días. El uso de sustancias tópicas es controvertido; se han propuesto, entre ellas, las soluciones antisépticas, los factores de crecimiento, etc., pero no existen estudios con un diseño adecuado que demuestren su eficacia 6.

Si se usan antisépticos locales, hay que procurar que éstos sean suaves y no coloreen la piel3,6.

La piel periulceral hay que mantenerla hidratada mediante ácidos grasos hiperoxigenados3.

Una vez obtenida la cicatrización, estos pacientes han de considerarse de alto riesgo, y se recomienda realizar un control evolutivo cuidadoso con una modificación del calzado y el uso de dispositivos ortopédicos6.

Wagner grado II-:

Úlcera profunda

Se recomienda también reposo absoluto del pie afectado. Debe sospecharse la posible existencia de una infección, puesto que ello puede condicionar la evolución de la lesión e incluso poner en peligro la extremidad. Se realizará un minucioso desbridamiento de la úlcera, eliminando los tejidos necróticos y la hiperqueratosis que cubre la herida. Se tomará una muestra de exudado de la úlcera para cultivo y antibiograma y se instaurará tratamiento antibiótico oral 3,6. Se debe realizar una exploración interna de la úlcera valorando la tunelización con un estilete3. Ante una úlcera de evolución tórpida, con celulitis extensa u osteomielitis asociada, hay que plantearse seriamente su derivación a un centro hospitalario 6.

Wagner grado III, IV y V-:

Ante un pie diabético que presente una amplia zona de celulitis, abscesos, osteomielitis, signos de sepsis o gangrena (localizada o extensa), la actitud correcta es derivar al paciente a un hospital para la administración de antibioterapia parenteral y la valoración de posibles técnicas quirúrgicas.

En principio, está indicado el desbridamiento lo suficientemente amplio para garantizar la inexistencia de pus o tejido necrótico. Una vez controlada la infección, es necesario evaluar el estado vascular de la extremidad afectada con el fin de evitar, si es posible, la realización de una amputación traumática mediante la aplicación de técnicas de reconstrucción arterial, como la angioplastia o el bypass1,2,6.

 

CONCLUSIONES

El pie diabético es una complicación crónica grave de la DM muy frecuente en nuestro país.

La presencia de neuropatía, insuficiencia vascular y alteraciones de la respuesta a la infección, hacen que el paciente diabético tenga una vulnerabilidad excepcional a los problemas de los pies, siendo mucho mayor el riesgo de amputaciones.

En estos pacientes, es muy importante un diagnóstico precoz y una correcta educación sanitaria. Por ello, es necesario enfocarlo desde un punto de vista multidisciplinar y realizar un cuidado integral del paciente diabético.

 

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