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Peritonitis por enfermedad inflamatoria pélvica. A propósito de un caso.

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11 enero 2022

AUTORES

  1. Cynthia Beltrán Cubero. Enfermera localizada en Hospital Infantil Miguel Servet.
  2. Cristina González Chapado. Enfermera de Procesos Quirúrgicos en Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
  3. María Martin Muñoz. Enfermera en Atención Primaria en Zaragoza.

 

RESUMEN

La peritonitis es la inflamación del peritoneo, una membrana suave que recubre las paredes abdominales internas y los órganos dentro del abdomen, la cual generalmente ocurre a causa de una infección bacteriana o micótica.Es un reto el buen control del dolor y un correcto tratamiento para evitar complicaciones graves.

 

PALABRAS CLAVE

Peritonitis, infección, tratamiento, causas.

 

ABSTRACT

Peritonitis is inflammation of the peritoneum, a soft membrane that lines the inner abdominal walls and organs within the abdomen, which usually occurs due to bacterial or fungal infection.

 

KEY WORDS

Peritonitis, infection, treatment, causes.

 

INTRODUCCIÓN

La peritonitis es una inflamación del peritoneo, que es una membrana blanda que recubre la pared abdominal interna y los órganos del abdomen. Generalmente es causada por infecciones bacterianas o fúngicas. Hay dos tipos de peritonitis:1

  • Peritonitis bacteriana espontánea. A veces, la peritonitis es una complicación de una enfermedad hepática (como cirrosis o enfermedad renal).
  • Peritonitis secundaria. La peritonitis puede ser causada por un desgarro (perforación) en el abdomen o una complicación de otras enfermedades. 1

Síntomas:

Algunos de los signos y síntomas de la peritonitis son: 1

  • Dolor abdominal o sensibilidad al tacto.
  • Hinchazón o sensación de pesadez en el abdomen.
  • Fiebre.
  • Náuseas y vómitos.
  • Pérdida del apetito.
  • Diarrea.
  • Baja producción de orina.
  • Sed.
  • Incapacidad de defecar o echar gases.
  • Fatiga.
  • Desorientación.

Cabe señalar que el diagnóstico oportuno de la sepsis intraabdominal sigue siendo el principio básico para reducir la mortalidad de los pacientes con peritonitis severa, independientemente de la técnica quirúrgica utilizada, la intensidad de los antibióticos utilizados y la solvencia de los cuidados de apoyo que se puedan brindar. durante el postoperatorio. 2

El tratamiento con antibióticos no debe iniciarse “a ciegas” antes de la operación sin eliminar primero los focos de infección; cuando se debe obtener un cierto nivel de tejido antes de la incisión en la piel, esto es diferente del uso de agentes antibacterianos para prevenir la infección de la herida quirúrgica. Si hay un proceso de sepsis abdominal, puede intensificar la respuesta sistémica a la infección al absorber grandes cantidades de toxinas producidas por bacterias muertas por el tratamiento con antibióticos. 2

Con base en indicadores predictivos, los criterios de alerta para la reintervención son en ocasiones tan obvios que pueden tomar efectivamente las decisiones médicas requeridas en función del caso, ya que suelen revelar factores como taquicardia, dificultad respiratoria, hipotensión arterial y diuresis reducida. Los resultados de este procedimiento se pueden comparar con otros procedimientos, pero la ventaja adicional aquí es que el abdomen no permanece abierto, por lo que se pueden prevenir las complicaciones que esto significa. 2

En este sentido, la relaparotomía procedimental es una variante del método abierto porque necesita examinar el abdomen sin esperar sus necesidades; de hecho, permite explorar la cavidad abdominal de forma planificada, generalmente a partir de las 24 horas posteriores a la realización de la cirugía. Cirugía inicial y brindar la oportunidad de realizarla con regularidad, según considere el cirujano, hasta que finalmente se cierre la incisión abdominal. 2

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Alergias:

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Antecedentes:

Sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés. Independiente para actividades básicas de la vida diaria.

Tratamiento habitual: Drospirenona/Etinilestradiol.

*** NO vacunado contra SARS-CoV2 por decisión propia.

Historia Actual:

Acude a urgencias de ginecología por dolor abdominal que no mejora con analgesia convencional, objetivando en ecografía abdominal proceso inflamatorio, probable enfermedad inflamatoria pélvica. Se inicia antibioterapia con Ceftriaxona+Metronidazol+Doxiciclina (03/11/2021-08/11/2021). El 04/11/2021 por empeoramiento clínico se decide laparoscopia exploradora con hallazgo de peritonitis purulenta con imagen sugestiva de absceso intraabdominal en douglas, con sigma adherido que se libera. En los cultivos tomados durante la IQx se aísla S. anginosus. Tras IQx persiste dolor abdominal refractario a analgesia, con persistencia de picos febriles de hasta 39ºC, por lo que se escala antibioterapia a Piperacilina- tazobactam.

El 10/11/2021 se realiza PCR de SARS-CoV-2 por fiebre persistente que resulta positiva, con CT’s de

16. La paciente se encuentra asintomática desde el punto de vista respiratorio, con Rx sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas. Se decide su traslado a planta COVID.

Exploración Física:

A su llegada a planta COVID: SatO2 basal 99%, sin taquipnea. AP: normoventilación, eupneica FR 16 x’. AC: rítmico sin soplos. Abd: ligeramente distendido, peristaltismo presente, no doloroso a la palpación, blando, y depresible, no signos de irritación peritoneal. EEII: no edemas, no signos de TVP ni isquemia

 

Resumen pruebas diagnósticas:

Laboratorio:

Analítica de control en planta 10/11/2021: Tn 6,8, PCR 13,07, Cr 0,38, Na 136, K 3,7, Leucocitos 6500

con 5300 neutrófilos, Hb 10.6, Plaquetas 333000, INR 1,21, At 84%, Dímero D 5955.

Analítica de control en planta 11/11/2021: Tn 7,2, Ferritina 144, PCR 12,93, PCT 3.70, IL6 18.63. Cr 0,28, Na 136, K 3.4, Hepático sin alteraciones. LDH 184. Leucocitos 8600 con 7500 neutrófilos, Hb 10, Plaquetas 334000. Coagulación ok. Dímero D 3517 (menor que ayer).

Analítica de sangre de control 19/11/2021: PCR 17.19 mg/dL. G 110 mg/dL. Urea 10 mg/dL. Cr 0.22 mg/dL. FG CKD-EPI 175 mL/min/1,73 m2. Ácido úrico 1,50 mg/dL. CT 145 mg/dL. Bilirrubina total 0,42 mg/dL. Proteínas totales 4,5 g/dL. Albúmina 2,3 g/dL. Cl 99 mEq/L. Na 134 mEq/L. K 3.6 mEq/L. FA 92 U/L. GGT 115 U/L. GOT 12 U/L. GPT 9 U/L. LDH 242 U/L. Leucocitos 13600/mL con 84%N. Hb 7.9g/dL. Hto 29%. VCM 87 FL. Plaquetas 578000/mL. INR 1.15. AP 85%.

Analítica de sangre de control 22/11/2021: Ferritina 203.6 ng/mL. PCR 9.84 mg/dL. Procalcitonina

0.10. G 104 mg/dL. Urea 12 mg/dL. Cr 0.22 mg/dL. Bilirrubina total 0,46 mg/dL. Albúmina 2.6 g/dL. Cl 102 mEQ/L. Na 137 MEQ/L. K 3.5 mEQ/L. FG CKD-EPI 175 mL/min/1,73 m2. FA 178 U/L. GGT 351 U/L. GOT 27 U/L. GPT 22 U/L. LDH 232 U/L. Leucocitos 8300/mL con 76%N. Linfocitos 900. Hb 9.7g/dL. Hto 28%. VCM 87 FL. Plaquetas 554000/mL. INR 1.26. AP 79%. Dimero D 5201.

MICROBIOLOGÍA:

Detección por PCR de SARS-CoV-2 03/11/2021: Negativa. Detección por PCR de SARS-CoV-2 10/11/2021: Positiva con CTs 16. Detección por PCR de SARS-CoV-2 19/11/2021: Positiva con CTs 28. Detección por PCR de SARS-CoV-2 22/11/2021: Positiva con CTs 34. Serología de SARS-CoV2 22/11/2021:

 

Ac totales antinucleocápside SARS-CoV2/COVID19 (Quimioluminiscencia): Negativo.

  • Ac totales anti-espícula SARS-CoV2/COVID19 (Quimioluminiscencia): Positivo.
  • Ac IgG anti-espícula SARS-CoV2/COVID19 (Quimioluminiscencia): Positivo. 49.3 BAU/mL.

Cultivo exudados vaginal y endocervical 04/11/2021: Negativo.

Cultivos líquido ascítico 04/11/2021: S. anginosus. E. coli (escaso crecimiento). Hemocultivos 10/11/2021: No se observa crecimiento tras 5 días de incubación. Hemocultivos 17/11/2021: No se observa crecimiento tras 5 días de incubación. Serologías VHB, VHC, VIH 11/11/2021: Negativo.

EVOLUCIÓN

Paciente trasladada de Ginecología en postoperatorio de laparotomía explorada por enfermedad inflamatoria pélvica, comenzó con fiebre y se realizó PCR de COVID que resultó positiva el día 10 de noviembre. En planta COVID confirmamos que se encuentra asintomática desde el punto de vista respiratorio, sin repercusión clínica ni analítica por infección COVID, y evidenciamos abdomen agudo por lo que se solicita TC abdominal urgente el día 11 de noviembre que evidencia colección pélvica por lo que se consulta con ginecología y cirugía general que valoraron a la paciente, se realizó drenaje percutáneo en la habitación el día 12 de noviembre guiado por radiología intervencionista. Por persistencia de sepsis de probable origen abdominal se repitió TC abdominal el día 15 de noviembre que evidencia aumento de colección hidroaérea multiloculada en región anexial derecha, con sospecha de fístula a colon sigmoide en dicha prueba. Se realizó intervención quirúrgica conjunta de ginecología y cirugía general el día 16 de noviembre. Permanece en UCI COVID del 16 al 18 de noviembre. A su salida de UCI, paciente con SNG con mejoría progresiva de íleo paralítico, continuo seguimiento por cirugía general dado que de infección COVID-19 permanece asintomática. Tras completar 14 días de aislamiento y comprobar desarrollo de IgG con PCR con CT tardíos se levanta el aislamiento respiratorio y se traslada a Cirugía General para continuar ingreso en dicho servicio.

Diagnóstico Principal:

INFECCIÓN POR CORONAVIRUS SARS-CoV-2 (COVID-19) ASINTOMÁTICA.

Otros Diagnósticos:

PERITONITIS SECUNDARIA A ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA.

Enfermedad inflamatoria pélvica complicada, con absceso tubo-ovárico derecho roto posteriormente con neumoperitoneo leve localizado y plastrón sigmoide. Colección pélvica anterior asociada.

Tratamiento:

En tratamiento con piperacilina-tazobactam. Ver FARMATOOLS.

 

CONCLUSIÓN

En la peritonitis lo más importante es el correcto abordaje terapéutico con un tratamiento adecuado para eliminar el foco de infección y posteriormente tratar la causa de una manera mucho más eficiente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Peritonitis – Síntomas y causas – Mayo Clinic [Internet]. Mayoclinic.org. 2021 [cited 21 December 2021]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/peritonitis/symptoms-causes/syc-20376247
  2. Causas, tratamiento y complicaciones de la peritonitis difusa en un hospital de la periferia de Luanda. MEDISAN [Internet]. 2010 Nov [citado 2021 Dic 21] ; 14( 8 ): 1076-1082. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192010000800005&lng=es.