Papel de la enfermera escolar en caso de anafilaxia.

26 noviembre 2021

AUTORES

María José Asensio Escolano. Planta de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Susana López Ortiz. Planta de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Eva Julián Herrero. Planta de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Beatriz Lalinde Lidón. Planta de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
María Isabel Tercero Navarro. Unidad de Ictus. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Clara Catalán Sánchez. Unidad de Ictus. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

La Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergología y Asma Pediátrica (SEICAP) estima que la enfermedad alérgica aumenta un 2% cada año¹. Dentro de la enfermedad alérgica, las alergias alimentarias son las que más frecuentemente causan anafilaxia. En los casos graves, esta anafilaxia si no se atiende rápida y adecuadamente puede resultar mortal. Se cree que al menos una cuarta parte de los niños en edad escolar padece algún tipo de alergia por lo que el papel de la enfermera de salud escolar es fundamental para el control y la actuación eficaz ante una anafilaxia en el colegio.

El papel de la enfermera escolar, como el de cualquier enfermera generalista, en relación al control de la enfermedad alérgica es relevante en las 4 funciones que tradicionalmente se le atribuyen a la enfermera²: asistencial, docente, investigadora y gestora. Por todo ello, es necesario, revisar la actuación de la enfermera escolar ante una anafilaxia y su papel en cuanto a la prevención, el reconocimiento de los síntomas. La ausencia de enfermeras escolares en los centros educativos dificulta el acceso de los niños alérgicos en condiciones de igualdad y seguridad.

PALABRAS CLAVE

Enfermera escolar, alergia, anafilaxia, colegio.

ABSTRACT

The Clinic Immunology, Allergology and Paediatric Asthma Spanish Society (SEICAP) estimates that allergic diseases increase by 2% every year. Among allergic diseases, food allergies are the most frequent cause of anaphylaxis. In severe cases, if anaphylaxis is not quickly and properly treated can be lethal. It is believed that a quarter of children in school age suffers from some kind of allergy, that is why a school nurse’s role is essential for the control and effective performance in case of anaphylaxis at school.

School nurse’s role, as any general nurse’s regarding allergic diseases control is relevant in the 4 functions that traditionally are attached to nurses: assistance, teaching, researching and management.

Therefore, it is necessary to check the school nurse’s performance in case of anaphylaxis, her role regarding prevention and symptoms recognition.

The absence of school nurses at schools complicates the access of allergic kids in secure and equal conditions.

KEY WORDS

Nurse school, allergy, anaphylaxis, school.

DESARROLLO DEL TEMA

Definición de anafilaxia:

La anafilaxia es una reacción sistémica que aparece de forma brusca y clínicamente se caracteriza por la asociación de síntomas que afectan simultáneamente a varios órganos, poniendo en peligro la vida del enfermo³. La Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI) la define como “una reacción alérgica grave, de instauración rápida y potencialmente mortal”. Desde el punto de vista clínico⁴, tal y como se recoge en la Guía de actuación en anafilaxia Galaxia 2016, “se trata de un síndrome complejo, desencadenado por mecanismos inmunitarios o no, con aparición de síntomas y signos sugestivos de una liberación generalizada de mediadores de mastocitos y basófilos, tanto en la piel (eritema, prurito generalizado, urticaria, angioedema) como en otros órganos (gastrointestinal, respiratorio o cardiovascular)”. Otros autores cuestionan el diagnóstico de anafilaxia en pacientes que no presentan afectación si no se asocia hipotensión ni obstrucción de la vía aérea. Para orientar en el diagnóstico, la afectación cutánea es de gran ayuda por ser el órgano más frecuentemente afectado, pero, aun así, es un síntoma que no aparece en una quinta parte de los casos. En los niños, la afectación cutánea suele ser la más frecuente junto con los síntomas respiratorios o digestivos asociados.

Epidemiología:

Varios estudios han sugerido que ha habido un aumento de la incidencia de anafilaxia, aunque su incidencia real es difícil de conocer⁵. Basándonos en publicaciones recientes, la incidencia estimada de anafilaxia está entre 50 y 112 episodios por cada 100.000 habitantes al año, y se estima una prevalencia de 0,3 a 5,1%. Estas cifras varían según los grupos de edad. Se ha visto que la incidencia de anafilaxia entre los niños de 0 a 4 años es casi 3 veces mayor que en otros grupos de edad. Todavía más significativo es el crecimiento anual de la incidencia de la anafilaxia de origen alimentario, que sería cercana al 10% si la comparamos con el crecimiento anual de la enfermedad alérgica en general, que aumenta un 2% anualmente tal y como hemos señalado en la introducción a este trabajo. En cifras totales, la incidencia de anafilaxia es de 42 casos por cada 100.000 personas al año. Un análisis de la base de datos de Reino Unido reveló un incremento de 7 veces en las hospitalizaciones relacionadas con la anafilaxia entre los años 1992 y 2012. En lo que se refiere a la anafilaxia relacionada con alergias alimentarias, en Reino Unido, las hospitalizaciones aumentaron un 137% en el grupo de edad de 0 a 14 años. Una reciente revisión sistemática, que incluía datos de 34 estudios, señalaba una incidencia de anafilaxia de origen alimentario de 0,2% para el grupo de 0 a 19 años de edad y de 7% para el grupo de 0 a 4 años. En Estados Unidos, Rudders et al. ⁶ observaron que la anafilaxia relacionada con alergias alimentarias se duplicó entre 2000 y 2009 de un 0,6 por cada 1000 habitantes a un 1,26 por cada 100 hospitalizaciones. A lo largo de estos diez años de estudio, se constató un aumento significativo de hospitalizaciones por anafilaxia alimentaria en todos los grupos de edad estudiados con la excepción de los niños entre 0 y 2 años. Es posible ver diferencias entre los diferentes estudios debido a las diferencias en los diseños de investigación y en los criterios diagnósticos. Se cree que la anafilaxia está infradiagnosticada, es por ello que se cree que su incidencia puede ser infravalorada.

Etiología:

Una anafilaxia puede ser debida a distintas causas. Los factores desencadenantes varían con la edad. Los agentes causales más comunes en edad pediátrica son los alimentos, los fármacos y picaduras por himenópteros. Según la edad y la localización geográfica, la frecuencia relativa de estas causas varía.

Estudios recientes han publicado los datos pediátricos del registro europeo de anafilaxia (European Anaphylaxis Registry)⁷. El estudio clasifica a los niños por grupos de edad. El grupo de mayor prevalencia son los niños en edad preescolar con un 43% de los casos, seguido de los niños en edad escolar con un 33% de los casos y el resto de los casos corresponde a adolescentes. Respecto a las causas, los alimentos son la primera causa (66% de los casos), seguidos de los himenópteros (19%) y los medicamentos (5%):

Alergias alimentarias. Suponen la primera causa de anafilaxia en niños y adolescentes. Los alimentos que provocan anafilaxia con más frecuencia en los niños³ son la leche, el huevo, pescado, legumbres y frutos secos; parece influir la edad: la leche y el huevo son las primeras causas en niños menores de 2 años, y los frutos secos como la avellana y el anacardo en preescolares. El cacahuete suele ser un alérgeno desencadenante en niños de cualquier edad. Cualquier alimento puede llegar a ser un alérgeno, por lo que hay que tener en cuenta además el resto de los alimentos vegetales, los condimentos, aditivos alimentarios y excipientes de origen alimentario presentes en productos farmacéuticos.

La anafilaxia por alimentos suele ocurrir habitualmente en la primera hora después del contacto con el alimento, normalmente por la ingestión de este de forma directa o inadvertida. También se han descrito reacciones retardadas (4-5 horas después de la ingesta). En estos casos suelen estar implicados cofactores como el ejercicio, o desencadenados por el parásito anisakis, o causados por la ingestión de carne roja, gelatinas o leche procedentes de mamíferos. Aunque poco frecuentes, se han descrito casos de anafilaxia por el contacto cutáneo con el alimento desencadenante, así como por la inhalación de vapores originados durante la preparación del alimento.

Anafilaxia por picadura de insectos. Los himenópteros más comunes que inducen reacciones alérgicas son las abejas y las avispas⁸. La aparición de la clínica es muy rápida, y la muerte se puede producir en los primeros 30 minutos tras la picadura.
Anafilaxia por fármacos, agentes biológicos y vacunas. Según los datos del registro europeo, los medicamentos son la tercera causa de anafilaxia pediátrica³. Los antibióticos betalactámicos y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son los fármacos más frecuentemente implicados en reacciones anafilácticas. De estos, la amoxicilina es el medicamento que más alergias causa, probablemente debido a su extendido uso.

Por otro lado, las reacciones sistémicas por inmunoterapia específica suelen ocurrir en los primeros 20-30 minutos tras la administración. Las vacunas más frecuentemente implicadas son la triple vírica y la influenza.

Anafilaxia por látex. La alergia al látex puede presentarse por contacto directo o por contacto indirecto. Por contacto directo entendemos que esa persona ha estado en contacto directo con objetos de látex, o es tocada con objetos de látex, o respira polvo de látex en suspensión. El contacto indirecto se produce a través de personas u objetos que previamente han estado en contacto con el látex. Además, se debe sospechar alergia al látex en personas con alergia a algunos alimentos, ya que pueden presentar reactividad cruzada con el látex¹⁰. Es decir, hay alimentos que tienen una estructura similar al látex y por ello, la persona con alergia conocida a látex puede empezar a tener síntomas cuando come esos alimentos, y viceversa, que una persona alérgica a esos alimentos puede empezar después con reacciones frente al látex. Los alimentos más frecuentes son plátano, castaña, kiwi y aguacate. Menos frecuentes son frutas rosáceas, fruta de la pasión, mango, melón, papaya, patata, piña, tomate, cacahuete e higos. Esa reactividad es más frecuente en adultos que en niños.
Anafilaxia inducida por ejercicio (AIE). Es un trastorno poco frecuente, y se suele asociar a historia personal de atopia, y en algún caso herencia familiar autosómica dominante asociada al HLA A3B8DR316⁷. En muchos casos de anafilaxia este es un cofactor necesario para su aparición. Entre el 30 y 50% de los casos el paciente ha ingerido en horas previas un alimento al que está sensibilizado (anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de alimento específico o no específico). Los alimentos más frecuentemente implicados son trigo, otros cereales, frutos secos, y pescados. Otros factores precipitantes añadidos a considerar pueden ser la toma coincidente de AINE, la exposición a ambientes fríos, cálidos, húmedos, menstruación, amalgamas dentales, o la coincidencia del esfuerzo con la estación polínica.

Clínica y diagnóstico:

El diagnóstico de la anafilaxia es principalmente clínico⁵ y puede presentar síntomas a nivel dermatológico (picor, urticaria, eritema facial, angioedema), a nivel gastrointestinal (dolor abdominal, vómitos, diarreas), a nivel respiratorio (rinitis, edema laríngeo, tos) y a nivel cardiovascular (mareo, hipotensión, síncope, shock). Reconocer los signos y síntomas de la anafilaxia¹¹ es imprescindible para poder instaurar tan pronto como sea posible el tratamiento oportuno y evitar un fatal desenlace. Identificar el agente causal y evitar nuevos episodios también resultará de gran utilidad. Ver Tabla 1^{7^[1]} en Anexo. La anafilaxia suele tener un inicio súbito, los síntomas aparecen minutos u horas tras la exposición al alérgeno e “involucran a 2 o más zonas del cuerpo”⁸. Las reacciones anafilácticas de origen alimentario, frecuentemente aparecen dentro de los 30 minutos siguientes a la exposición al alérgeno, mientras que las anafilaxias relacionadas con fármacos administrados por vía parenteral y por himenópteros pueden tener un inicio más rápido, de segundos o minutos. El diagnóstico de anafilaxia es muy probable cuando alguno de los criterios marcados por el Instituto de nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas y Alergias Alimentarias y Anafilaxias está presente (NIAID/FAAN). Ver tabla 2⁸ en Anexo. En niños de hasta 2 años de edad, el diagnóstico de anafilaxia puede presentar ciertos desafíos. Los niños pequeños son incapaces de describir ciertos síntomas como el prurito o la sequedad de garganta. Ciertos signos como la irritabilidad y los cambios de comportamiento pueden ser difíciles de interpretar si tenemos en cuenta que también pueden aparecer en cualquier niño sano. En la anafilaxia pediátrica típicamente aparecen síntomas dermatológicos en el 98% de los casos, síntomas respiratorios en el 59 % de los casos y síntomas gastrointestinales en el 56% de los casos, mientras que los síntomas cardiovasculares están raramente presentes. Las manifestaciones cutáneas aparecen en la mayoría de los casos de anafilaxia; sin embargo, la anafilaxia puede darse en ausencia de manifestaciones cutáneas. Los síntomas respiratorios aparecen frecuentemente en niños, especialmente en aquellos que padecen asma. Los síntomas cardiovasculares son más frecuentes en adultos que en niños. Estos signos y síntomas suelen presentarse de manera muy rápida. La vía de entrada del alérgeno, el tipo de alérgeno, la concentración y el grado de sensibilización al mismo, serán factores determinantes en la velocidad de aparición de síntomas y en la presentación clínica. La rapidez de aparición de los síntomas está relacionada con la gravedad del cuadro, por lo que la reacción es más grave cuanto menor es el tiempo transcurrido entre el contacto con el alérgeno y la aparición de la clínica. En la mayoría de los casos, estos síntomas siguen un curso unifásico¹¹, de inicio rápido e intenso, con una resolución en pocas horas tras el tratamiento. Sin embargo, un 20% de las reacciones anafilácticas pueden seguir un curso bifásico, con reaparición de la clínica horas después del inicio de los síntomas. Se cree que cuando se retrasa la administración de adrenalina, es más probable que aparezcan las reacciones bifásicas. La mortalidad en la segunda fase es posible. También se relaciona la administración de corticoides con la no reaparición de reacción bifásica pero no evita siempre la reaparición, por lo que se recomienda un periodo de observación de 24 horas tras el episodio inicial.

La muerte por anafilaxia suele ser resultado de asfixia por obstrucción de la vía aérea superior o inferior, o por colapso cardiovascular.

Factores que aumentan la gravedad y cofactores. Existen factores de riesgo conocidos para la aparición de reacciones mortales o graves entre los que se incluyen la edad, enfermedades coexistentes como el asma; la dificultad en el reconocimiento de los síntomas y el consecuente retraso en el diagnóstico y tratamiento, empleo de fármacos concomitantes (más raro en niños), factores genéticos y la exposición al antígeno por vía parenteral. En los niños pequeños existe retraso en el diagnóstico y en el tratamiento, debido a su incapacidad para comunicar los síntomas. Los adolescentes también son un grupo de riesgo por mayor frecuencia de las recurrencias, por su menor cuidado en evitar los alérgenos y no llevar el tratamiento indicado (autoinyectores de adrenalina). Como se ha mencionado, los cofactores aumentan la reactividad a un determinado alérgeno, actuando como inductores de la reacción anafiláctica. Los mecanismos por los que actúan se desconocen. En general, los más importantes son: el ejercicio físico, ciertos fármacos como los AINEs, el alcohol y las infecciones agudas. Según los datos del registro pediátrico, se ha descrito la presencia de cofactores en uno de cada 5 casos, incluyendo el ejercicio y la toma de fármacos. También se han descrito otros como el estrés emocional, salir de la rutina, los viajes y el periodo menstrual.

Tratamiento⁷:

Los principios generales del tratamiento de la anafilaxia se fundamentan en el reconocimiento precoz de los síntomas, la educación, preparación y capacitación de las personas, tanto personal sanitario como pacientes o familiares, para atender la situación de urgencia vital e instaurar un tratamiento precoz. Se debe hacer hincapié en el reconocimiento precoz de los síntomas iniciales de una anafilaxia para establecer un tratamiento lo más rápido posible. El algoritmo de actuación se puede ver en la tercera imagen del anexo⁷. El fármaco de elección es la adrenalina, que debe ser administrada tan pronto como sea posible. No existen contraindicaciones en el niño. Es recomendable la reposición de volumen a través de coloides o cristaloides y el traslado urgente a un hospital en caso de que el paciente se encuentre inestable o sea refractario a la terapia inicial de la anafilaxia.

-1ª Línea:

A. Adrenalina. La Adrenalina debe ser administrada lo antes posible en todos los pacientes con un cuadro anafiláctico o con sospechas de presentarlo. Su administración precoz, previa a la llegada a urgencias disminuye significativamente la posibilidad de ingreso hospitalario si se compara con su administración tras su llegada a los servicios de urgencias. Además, el retraso en su administración está considerado como el principal factor asociado a riesgo de fallecimiento. No existen contraindicaciones absolutas que desaconsejen su uso, incluso en niños cardiópatas. La vía de administración de elección es la vía intramuscular y el punto de aplicación es la cara anterolateral del muslo. Por esta vía se alcanzan concentraciones plasmáticas y tisulares más rápidamente que por vía subcutánea, y ofrece un perfil de seguridad significativamente mayor que la vía intravenosa. A pesar de ello algunos pacientes pueden experimentar palidez transitoria, palpitaciones y cefalea. La dosis por vía intramuscular de la adrenalina de concentración habitual 1:1000 (1mg/1ml), es de 0.01 mg/kg (máximo 0.5 mg) por dosis equivalente a 0,01 ml/kg (máx. 0,5 ml). Esta dosis se puede repetir cada 5 ó 15 minutos si no existiese respuesta. Entre un 12% y 36% de los casos requieren más de una dosis. Los pacientes con episodios previos y aquellos con síntomas de flushing, diaforesis o disnea pueden precisar múltiples dosis de adrenalina. Aquellos pacientes que no respondan a varias dosis de adrenalina intramuscular pueden requerir la administración de adrenalina vía intravenosa. La administración por vía endovenosa precisa personal entrenado en su manejo, preferentemente con monitorización y en contexto hospitalario. Actualmente no se recomienda la vía subcutánea ni la vía inhalada con excepción del estridor laríngeo secundario a edema laríngeo.

-2ª línea:

a) Retirada del alérgeno. El alérgeno desencadenante debe ser retirado inmediatamente sin postponer el inicio del tratamiento. En caso de que el origen de la anafilaxia sea la administración de un medicamento administrado por vía intravenosa, habrá que suspender su infusión; retirar el aguijón en caso de picadura por himenóptero o la retirada de restos alimenticios de la cavidad oral en caso de que la anafilaxia haya sido provocada por un alimento.

b) Posición. Dependiendo de los síntomas, habrá que colocar al paciente de una forma u otra. En caso de que exista dificultad respiratoria, la posición de elección será la posición de Fowler. En caso de afectación cardiovascular, habrá que colocar al paciente en decúbito supino. En caso de pérdida de conciencia con capacidad respiratoria presente, se optaría por la posición lateral de seguridad.

c) Oxigenoterapia a través de mascarilla facial para mantener una Saturación de oxígeno en torno a 95%.

d) Fluidoterapia intravenosa. Administración de líquidos en caso de inestabilidad hemodinámica. La sueroterapia de elección será el suero salino hasta que recupere las cifras tensionales.

e) Broncodilatadores. El salbutamol puede ser administrado para revertir el broncoespasmo asociado a un cuadro anafiláctico que no responde inicialmente a la adrenalina intramuscular.

3ª Línea:

A. Antihistamínicos. El uso de antihistamínicos alivia los síntomas cutáneos y rinoconjuntivales. Un error frecuente es considerar los antihistamínicos como tratamiento de primera línea frente a la anafilaxia y postponer la administración de la adrenalina a la espera de que estos actúen. Su utilización aislada es insuficiente como tratamiento de la anafilaxia. El uso como tratamiento complementario quedaría limitado al alivio de los síntomas cutáneos principalmente. El único antihistamínico antiH1 disponible en nuestro medio vía parenteral es la dexclorfeniramina. La dosis es de 0.15 mg/kg (máximo 5 mg) vía intravenosa o intramuscular administrada de forma lenta. Para la administracion por vía oral es preferible el uso de antihistamínicos no sedantes de segunda generación para evitar la posible somnolencia y disfunción cognitiva que pudiera interferir en la descripción de los síntomas.

B. Glucocorticoides. El uso de corticoides radica en el potencial teórico de prevenir reacciones bifásicas o prolongadas que ocurren en algunos casos de anafilaxia, sin embargo, este hecho no ha sido demostrado. Los pacientes que experimentan una resolución completa de sus síntomas tras la administración de adrenalina no necesitan administración posterior de corticoides.

C. Glucagón. La administración parenteral de glucagón puede ser útil en el tratamiento de pacientes que no responden a adrenalina, especialmente en aquellos niños que reciban tratamiento con betabloqueantes, puesto que su mecanismo de acción inotrópico y cronotrópico no está mediado por los receptores β-adrenérgicos. Su administración rápida puede producir vómitos por lo que es importante colocar al paciente en posición lateral de seguridad para proteger la vía aérea por el riesgo de broncoaspiración en pacientes con bajo nivel de conciencia. Tener en cuenta que el glucagón debe permanecer refrigerado y protegido de la luz, además una vez reconstituido debe administrarse inmediatamente.

D. Otros fármacos vasopresores: A diferencia del shock desencadenado por otras causas (por ejemplo, shock séptico) no existen datos específicos en relación al uso de vasopresores distintos a la adrenalina endovenosa en pacientes con anafilaxia refractaria. Probablemente haya pacientes con shock anafiláctico refractario que se puedan beneficiar de la administración de otros vasopresores tales como dopamina, dobutamina o noradrenalina. La elección y uso de tales fármacos deberá ser individualizada en cada caso, siempre bajo estrecha monitorización y de acuerdo al criterio de un pediatra intensivista entrenado en su manejo.

RECOMENDACIONES AL ALTA:

Educación sanitaria, explicar cómo reconocer los síntomas.
Volver a urgencias en caso de reinicio de los síntomas.
Adiestrar en el manejo del autoinyectable de adrenalina al niño, familiares y cuidadores.
Intentar evitar el agente alérgico.
Plan de acción individual por escrito.
Llevar siempre identificación de riesgo de anafilaxia y desencadenantes posibles.

Todas las instalaciones médicas deben tener un plan de acción establecido para hacer frente a un caso de anafilaxia, que se practique con regularidad y los equipos adecuados para el tratamiento de la anafilaxia.

Los números telefónicos de los servicios de emergencias podrían ser útiles para resolver dudas, sobre todo en aquellos casos que transcurren fuera del entorno hospitalario.

Entorno: El entorno determinará el manejo del paciente. Los recursos disponibles y la accesibilidad a un hospital condicionan la asistencia. En la calle debe solicitarse de forma rápida una ambulancia para un traslado a un servicio de urgencias. El reconocimiento de las personas en riesgo de sufrir anafilaxia y el entrenamiento en el manejo pueden ser útiles en ciertos contextos como el de los niños alérgicos a alimentos en el colegio.

Personal: Todo el personal sanitario debería ser capaz de reconocer e iniciar el tratamiento de un paciente con una reacción anafiláctica a la vez que pide ayuda. Tanto el personal voluntario de rescate como socorristas de playa, personal de enfermería, etc., deberían estar capacitados y puestos al día periódicamente para poder tratar una anafilaxia. Los planes de actuación por escrito son de gran utilidad.

Equipamiento y medicación disponible: En todo centro médico debería haber un carro de parada con el instrumental y la medicación necesaria para llevar a cabo una resucitación cardiopulmonar y tratar una reacción anafiláctica. El personal debe estar familiarizado con el equipo y la medicación debe ser revisada periódicamente. Todo paciente que ha sufrido una reacción anafiláctica debe ser monitorizado tan pronto como sea posible para controlar la tensión arterial, la Saturación de oxígeno y el registro electrocardiográfico. En los botiquines de urgencias debería haber medicación para tratar una anafilaxia, lo que incluye adrenalina autoinyectable, fonendoscopio, pulsioxímetro, tensiómetro, compresores, jeringas, agujas, Adrenalina acuosa, oxigenoterapia, equipos de fluidoterapia, material de intubación, antihistamínicos IV, corticoides IV, glucagón, desfibrilador y otros fármacos vasopresores.

Autoinyectores de adrenalina (AIA): Los autoinyectores precargados con dosis fijas de adrenalina son de gran utilidad porque permiten su administración precoz por parte del paciente y/o sus cuidadores. En el mercado existen dispositivos con dosis precargadas de 150 (pediatría) y 300 mcg (adultos). Las indicaciones actuales de la prescripción de AIA publicadas por la EAACI son:

-Indicaciones absolutas:

Anafilaxia previa desencadenada por alimentos o látex o inhalantes.
Anafilaxia previa desencadenada por ejercicio.
Anafilaxia previa idiopática.
Alergia alimentaria y asma moderado/grave e inestable coexistente.
Alergia a veneno de himenóptero con reacciones sistémicas diferentes a las cuaneomucosas.

-Indicaciones relativas:

Reacción alérgica previa ante trazas de alimento.
Reacción alérgica previa a cacahuetes y frutos secos.
Domicilio lejano de los servicios médicos y antecedente de reacción alérgica previa con alimentos, látex, veneno de himenópteros o inhalantes.
Alergia alimentaria en el adolescente.

No existe un consenso unánime de cuantos autoinyectores se han de prescribir por paciente, si bien todo parece indicar que sería necesaria la prescripción de 2 AIA por persona debido a 3 consideraciones⁷:

a. Se ha descrito que hasta 36% de las reacciones precisan de la administración de una segunda dosis de adrenalina 90-92.

b. Existe el riesgo de infratratar a los niños y adolescentes dado que los AIA disponibles pueden no ajustarse a su peso.

c. La Organización Mundial de la Salud y organizaciones como Anafilaxia Canadá recomiendan que esté disponible una dosis de adrenalina cada 10-20 minutos. Este dato es importante a tener en cuenta en caso de que la vivienda o centro escolar se encuentre alejado de un centro sanitario.

Dadas las dosis estándar de los AIA y la dosificación de la adrenalina según el peso del niño se han planteado cuestiones respecto a las dosis adecuadas en cada caso. De acuerdo a las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría se aconseja la prescripción del autoinyector de 150 mcg a los niños que pesen entre 10 y 25 kg, y la de 300 mcg para los que pesen más de 25 kg. La Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI) recomienda la prescripción de AIA de 150 mcg a niños con peso superior a 7.5 kg. Se ha documentado que únicamente el personal de enfermería de urgencias sería capaz de administrar rápida y correctamente dosis de adrenalina inferiores a 0,1 mg a un lactante de peso inferior a 10 kg.

Los pasos a seguir en la administración del AIA en lactantes y niños pequeños son⁷ según el manual de atención a la anafilaxia de la SEIAC:

Coger el AIA y sentarse con el niño/a en brazos.
Pasar un brazo del niño/a por detrás.
Sujetar sus piernas entre las nuestras.
Sujetar la otra mano del niño. Quitar el tapón de seguridad. Sujetar el AIA de manera que el dedo gordo quede cerrando al resto, y nunca apoyado en los extremos.
Colocar el otro extremo del AIA en la parte externa del muslo y sujetarlo en ángulo recto. Sujetar firmemente al niño. Presionar el AIA enérgicamente hasta notar el clic que confirma que ha empezado la inyección. Mantenerlo presionado 10 segundos.
Masajear 10 segundos la zona del pinchazo.
Llamar al 061 ó al 112, decir la palabra “anafilaxia” y pedir atención médica inmediata.

Instrucciones para la administración del AIA en adolescentes⁷:

Coger el autoinyectable de adrenalina con la mano dominante, el dedo gordo debe quedar cerrando al resto, y nunca apoyado en los extremos.
Con la otra mano, quita el tapón de seguridad.
Coloca el otro extremo del AIA en la parte externa del muslo y sujétalo en ángulo recto. Presiona el AIA enérgicamente hasta que notes el clic que confirma que ha empezado la inyección. Mantenerlo presionado 10 segundos.
Masajear la zona de inyección durante 10 segundos.
Llama al 061 ó al 112, decir “anafilaxia”, solicitar atención médica inmediata.
La aguja del AIA atraviesa la ropa, pero no objetos. Se puede administrar de pie, sentado o tumbado.
Si no te sientes capaz de ponértelo, pide ayuda y mantén la calma que te sea posible para explicar el procedimiento a otra persona.

Alta hospitalaria:

Tras la resolución de la reacción anafiláctica, todos los niños deben permanecer en observación en un centro hospitalario un periodo mínimo de 4 a 8 horas. Este periodo será más prolongado e individualizado en niños con antecedentes de reacciones bifásicas previas, asma moderado o grave con broncoespasmo importante, lejanía de centro hospitalario o dificultad para su acceso, reacciones previas de anafilaxia graves, o situaciones en las que la exposición al alérgeno pueda repetirse con facilidad.

Una vez finalizado este periodo de observación el niño puede ser dado de alta con una serie de recomendaciones:

Informar sobre cómo reconocer la anafilaxia.
Aconsejar acudir de nuevo a urgencias si se reinician los síntomas.
Tratamiento pautado.
Dar normas de evitación del agente desencadenante o sospechoso por escrito.
Plan de acción por escrito sobre cómo actuar en caso de anafilaxia.
Prescribir si está indicado autoinyectable de adrenalina (2 AIA como mínimo).
Adiestrar en el manejo del AIA al niño, familiares y cuidadores.
Derivar a Alergia Pediátrica para estudio y seguimiento.
Llevar siempre identificación de riesgo de anafilaxia y desencadenantes posibles.

Papel de la enfermera escolar:

La intervención de la enfermera escolar con el niño alérgico tendrá varios ámbitos de acción⁸:

Prevención de una reacción alérgica.
Cuidados generales en caso de reacción alérgica.
Control de una reacción alérgica.

Prevención.

Es la labor más importante de la enfermera escolar en la intervención de la alergia en la escuela. Para ello, es necesario poseer información completa del niño (alérgeno, síntomas, medicación, teléfonos de contacto, informes médicos, etc.). Es imprescindible tener un plan de actuación individualizado de cada alumno alérgico con el fin de evitar el alérgeno y dar un tratamiento individualizado. Se hará una planificación de todas las actividades durante el horario escolar:

En clase: se deben tener en cuenta las actividades que realicen con objetos traídos de fuera, como por ejemplo en la clase de ciencias, experimentos con frutos secos o guantes de látex.
En el patio: controlar el intercambio de almuerzos. Los alumnos de infantil deben desayunar en sus clases, antes de salir al patio para evitar el intercambio. Tener en cuenta los períodos de polinización en los niños asmáticos.
En el comedor: lavado de manos, asignar un lugar específico a cada niño y tener identificados a todos los alérgicos, platos de colores, asesorar al personal auxiliar y creer siempre al niño cuando no quiere comer algo. No permitir compartir o intercambiar comida entre ellos.
En las excursiones: verificar con el destino las comidas, y en caso de duda, llevar su propia comida. Controlar las excursiones al campo o granja por los alérgenos y llevar siempre un botiquín con la medicación necesaria
En las fiestas: actividades lúdicas dentro del centro (maquillaje, globos, etc.), comidas, etc.
Ejercicio físico y asma: medicación de rescate inhalada antes del ejercicio físico. Estimular la participación cuando el alumno se encuentran bien.

La figura de la enfermera escolar es un recurso muy útil para la formación de toda la comunidad escolar acerca de las alergias en la escuela y es necesario trabajar siempre en equipo. Es importante enseñar a toda la población escolar a reconocer la aparición de una reacción alérgica para poder avisar a la enfermera.

La labor de los profesores deberá tener en cuenta la posibilidad de que el material escolar contenga alérgenos, revisará los alimentos de los cumpleaños, meriendas, etc.

Los compañeros de clase deberán de disponer de una información adecuada a su edad y situación. Concienciar a todos los estudiantes para conseguir un adecuado nivel de compromiso y responsabilidad con sus compañeros, para que ellos puedan participar de una forma activa en momentos críticos. Los primeros instantes son fundamentales para salvaguardar el bienestar físico y psíquico de la persona afectada.

La familia por su parte debe tener con antelación todos los menús del comedor y saber
las actividades a realizar.

A los alumnos alérgicos, es importante enseñarles a identificar los síntomas y la administración de la medicación en el caso de los alumnos de más edad.

El personal de cocina: deberá ser asesorado en cuanto al uso de correcto de los utensilios de trabajo para evitar contaminaciones cruzadas, el uso de guantes de látex en caso de alumnos alérgicos al látex…

Dependiendo del alérgeno, las medidas preventivas serán diferentes:

–Alergias alimentarias⁸: Evitar el alimento alergénico es el único método de prevención disponible en la actualidad. Esta recomendación, aparentemente sencilla, es muchas veces difícil de cumplir debido a las reactividades cruzadas y a la presencia de alérgenos “ocultos” en los alimentos. Por ello, se tendrá perfectamente identificado y controlado el almuerzo, sobre todo de alumnos más pequeños con los que se recomienda que lo tomen en el aula, además del posterior lavado de cara y manos (besos, vómitos, servilletas).

En el comedor, se deben extremar las condiciones higiénicas de la cocina, utensilios y personal. Es muy importante revisar el etiquetado tanto de los alimentos envasados que se le den al alumno alérgico, como de los alimentos procedentes de catering. Dichos productos deben estar correctamente identificados y protegidos para evitar contaminaciones cruzadas e intercambio entre niños.

–Alergia a fármacos: los niños alérgicos a medicamentos deben evitar la medicación específica y compuestos similares.

–Alergia a himenópteros: el riesgo de sufrir picaduras de himenópteros es mayor durante los meses de primavera y verano. La mayoría de estos insectos son atraídos por colores llamativos y olores fuertes.

Como medidas preventivas los alumnos deben evitar la exposición a este tipo de insectos en espacios exteriores.

Al realizar actividades al aire libre es recomendable:

Utilizar calzados cerrados y ropas no excesivamente amplias.
Usar vestimenta de colores discretos, preferiblemente blanco, beige, marrón o verde para evitar atraer insectos.
Evitar el uso de colonias, lociones o jabones perfumados.
Evitar comer o cocinar en exteriores, especialmente alimentos o bebidas dulces.
Evitar acercarse a vertederos u otros lugares que puedan tener restos de comida y con ello atraer insectos.
Utilizar repelentes de insectos.
Llevar siempre medicación de rescate pautada por el médico por si ocurre una reacción alérgica tras una picadura (Kits de adrenalina autoinyectable, antihistamínicos y corticoides vía oral).

Cuando se use un vehículo para viajar se recomienda mantener las ventanillas cerradas y revisar el interior antes de acceder para cerciorarse de que no hay insectos en su interior. El alérgico a los himenópteros deberá evitar los movimientos violentos cuando esté cerca de uno de estos insectos y no tratar de ahuyentarlos él mismo.

-Alergia al látex: Se debe tratar de mantener alejado al niño de elementos que contengan látex como:

Globos de látex, como alternativa pueden usarse globos metalizados.
Guantes de látex. Existen gran variedad de materiales alternativos al látex como los guantes fabricados en nitrilo o vinilo.
Gorros o gafas de nadar de látex, pudiendo usar los que fabricados con silicona.
Evitar juguetes de goma en favor de los realizados en plástico, madera u otros materiales.
Vigilar que las personas que manipulan los alimentos no usen guantes de látex y en caso de que los usen, que realicen una correcta higiene de manos.
Evitar colchones y almohadas de látex.
Evitar el contacto con todos los objetos con látex y si no se puede evitar, proceder al lavado de manos después de estar en contacto.

Tal y como se comentó en el apartado de la alergia al látex, es importante relacionar el riesgo de reacción cruzada entre el látex y algunas frutas. Las reacciones cruzadas con alimentos más comunes incluyen plátano, aguacate, kiwi y castaña. También es importante recordar la reactividad cruzada existente entre el látex y el Ficus, una planta, que, aunque no es comestible puede intervenir en reacciones en alérgicos al látex.

El tratamiento etiológico sería evitar el contacto con el látex, y esperar que con el tiempo la sensibilización a esta sustancia desaparezca espontáneamente. La alergia al látex también se puede tratar con vacunas hiposensibilizantes. Estas vacunas serán prescritas por el alergólogo, que será quien sopese los beneficios e inconvenientes de la inmunoterapia. Los niños alérgicos al látex deberán portar algún tipo de pulsera o medalla que alerte en su centro educativo de su condición.

–Alergia dependiente de la comida e inducida por el ejercicio: La única acción eficaz en estos pacientes con ADCIE es separar la ingesta de alimentos sensibles del ejercicio físico entre 3 y 4 horas antes y después la ingesta. Cuando practiquen deporte, deberán hacerlo acompañados y con acceso a un teléfono móvil. Es importante que las personas que lo acompañan sean conocedores de la condición de alérgico. El paciente que tiene esta alergia debe portar siempre el kit de medicación de rescate con el informe del especialista. Es de vital importancia llevar el kit de adrenalina autoinyectable siempre cerca.

Cuidados generales en caso de reacción anafiláctica:

La enfermera escolar deberá estar siempre preparada para cualquier evento de reacción anafiláctica en el colegio; para ello deberá tener en cuenta las siguientes premisas⁸:

1. Actualizar la historia clínica y los registros de enfermería del alumno periódicamente incluyendo teléfonos de contacto de los familiares, diagnóstico de alergia, informe médico actualizado, síntomas que suele tener en caso de anafilaxia y tratamiento pautado.

2. Disponer de un plan de cuidados individualizado acordado con la familia y el equipo de salud responsable del seguimiento del alumno, que incluya agentes causantes de anafilaxia, síntomas y tratamiento, aspectos en los que es autónomo y en los que todavía no. Disponer del consentimiento firmado de los tutores legales.

3. Disponer y garantizar un fácil acceso a la adrenalina manteniéndola en condiciones adecuadas de humedad y temperatura y revisando periódicamente las fechas de caducidad. Disponer de los fármacos usados en caso de reacción alérgica, tales como antihistamínicos, corticoides y broncodilatadores pautados por su alergólogo. Los padres del niño deberán proporcionar la medicación pautada por el especialista para la correcta atención al alumno alérgico.

4. Educación para la salud de todo el personal del centro que esté en contacto con el niño, especialmente del profesorado y más concretamente su tutor para reconocer los principales signos de anafilaxia, así como los síntomas que suele presentar el alumno en concreto, con el objetivo de conseguir una detección temprana de los signos y síntomas y actuar lo antes posible.

5. Establecer las pautas de actuación del personal que presencia una posible anafilaxia hasta la llegada de la enfermera y el plan de evacuación en caso de ser necesario. La enfermera escolar se reunirá con el tutor del alumno con alergia para explicarle en qué consiste la enfermedad y de qué manera debe actuar en estos casos, así como entrenarles en la utilización del dispositivo de inyección de adrenalina.

6. Enseñar al paciente y al cuidador sobre cómo reconocer los signos y síntomas de la anafilaxia; animarlos a usar el dispositivo si está indicado, sobre todo si se encuentran lejos de un centro sanitario, informales que la adrenalina autoinyectable caduca al año aproximadamente e informarles de cómo conservarla. Es absolutamente necesario explicar y demostrar cómo utilizar el dispositivo. Así como educar al paciente y otro cuidador, sobre todo con los niños.

Los problemas potenciales con el uso de autoinyectores de adrenalina incluyen:

No llevar el autoinyector siempre consigo.
No reconocer la anafilaxia y no usar el dispositivo.
Usar el antihistamínico oral en lugar del autoinyector por miedo ante la urgencia
En algunos países los autoinyectores de adrenalina no están disponibles.

Cuidados específicos en caso de anafilaxia:

1. “Retirada del alérgeno si es posible (alimento, medicamento, aguijón)”

2. Valoración y anamnesis: Síntomas cutáneos, respiratorios, digestivos, cardiovasculares y subjetivos (ansiedad, intranquilidad, hiperventilación).

3. Exploración:

valoración de vía aérea alta (orofaringe).
toma de constantes (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial y temperatura),
saturación de oxígeno, si fuese posible.

4. Colocación:

Si tienen hipotensión debemos colocarlos en posición trendelemburg con el fin de aumentar el flujo sanguíneo. Esta posición no es aconsejable si presentan dificultad respiratoria, en este caso deberán estar semisentados.

Deben evitarse los cambios posturales, especialmente, el levantar al alumno o mantenerle en bipedestación ya que pueden empeorar el compromiso hemodinámico.

Los alumnos que están inconscientes con respiración espontánea, deben ser colocados en decúbito lateral.

5. Medicación:

En casos de anafilaxia, el tratamiento de elección es la adrenalina, que deberá administrarse lo antes posible y por vía intramuscular a dosis de 0,1 mg/kg de peso. Actualmente disponemos en España de varios modelos para la autoadministración de adrenalina intramuscular (Altellus®/Jext®) a dosis de 0,3 mg a partir de 25kg de peso y 0,15 mg para niños (menos de 25 kg de peso). “Este tratamiento puede repetirse cada 5 a 15 min según la gravedad y tolerancia tantas veces como haga falta”2,11 En otros países los dispositivos se llaman: Adrenaclick®, Anapen®, Epipen®, Twinject®, Anahelp® y Fastject®, Emerade (150, 300, 500)

Además, se administrarán antihistamínicos, glucocorticoides, oxígeno y broncodilatadores según pauta médica del protocolo individualizado del alumno.

Permanecer en todo momento con el alumno controlando sus constantes hasta que los servicios de emergencia lleguen.

Cuidados posteriores a la reacción anafiláctica:

Se trasladará al alumno al centro médico más cercano y se le mantendrá en observación médica el tiempo que estimen necesario, ya que se calcula que un tercio de los pacientes con anafilaxia pueden experimentar una reacción bifásica. El tiempo mínimo que el niño debe permanecer en observación por el equipo médico es de 6 horas. En caso de shock anafiláctico (caída de tensión arterial brusca, y alteración cardiovascular) debe ampliarse a 24 horas. La mayoría de las reacciones anafilácticas son unifásicas y responden rápidamente y bien al tratamiento. Algunos alumnos desarrollan reacciones prolongadas con respuesta incompleta a la adrenalina o empeoran al intentar interrumpir la adrenalina. Otros muestran recaída tras la aparente resolución de todos los síntomas y signos; este cuadro es conocido como la anafilaxia bifásica y se produce en un 1-5% de los casos. No se sabe si esta forma está relacionada con síntomas iniciales más severo, con las dosis de adrenalina inadecuadas o tardías, ni si el hecho de no administrar esteroides predice o predispone la respuesta bifásica.
Avisaremos a la familia o tutores que consten en el plan individualizado del alumno.
Recogida de datos en la historia de enfermería.

Protocolo/ actuación en colegios/plan de acción por escrito.

Tal y como han recogido los medios de comunicación recientemente los pediatras alergólogos reclaman un protocolo común en alergias en los centros escolares¹³. Tal y como recuerdan, las alergias infantiles aumentan cada año por lo que, resaltan, es preciso proporcionar entornos seguros, sobre todo para los casos más severos, «en los que un descuido o accidente pueden resultar mortales». Para ello, la SEICAP da los siguientes consejos:

Proporcionar información detallada al colegio. Es conveniente que cuando comience el curso, los padres tengan una reunión con el tutor del niño con alergia o asma. Se deberá proporcionar al profesor información sobre la alergia o características de asma del alumno, qué medicación necesita y cómo administrarla y qué consejos de seguridad se deben seguir.
Entregar el informe médico. Puede ser útil pedirle al pediatra alergólogo la actualización del informe médico para entregarlo en el colegio.
Llevar la medicación de rescate. Aunque cada vez son más las campañas que reclaman la presencia de autoinyectores de adrenalina en los botiquines de los colegios para casos de emergencia, no es habitual que los centros escolares los tengan.
Cumplir con el tratamiento pautado. El niño debe cumplir de forma estricta con el tratamiento pautado por el pediatra alergólogo, ya sea de evitación o farmacológico, para evitar crisis o reacciones en el colegio.
Educar al niño en el manejo de su enfermedad. A medida que se van haciendo mayores, las familias deberán facilitar el aprendizaje de los niños sobre el manejo de su enfermedad (qué alergia tienen, qué deben evitar, cómo actuar en caso de reacción, etc.).
Facilitar la identificación del alumno. El colegio debe informar a las familias sobre qué medidas deben llevar a cabo para identificar al menor con alergias y esa identificación debe ser reconocible por todo el personal escolar.
Estar informado sobre el servicio de comedor. Es «fundamental» que las familias tengan información sobre qué empresa lleva el catering del comedor escolar, qué medidas siguen para evitar los alérgenos y qué ingredientes se suelen utilizar.
Procurar que el personal esté al tanto de los protocolos. Es importante facilitar al centro no solo la medicación de rescate sino los protocolos de actuación en casos de emergencia, como por ejemplo el protocolo ante una anafilaxia.
Lavado frecuente de manos y distancia de seguridad. De 1,5 metros, a ser posible dos, y mascarilla obligatoria a partir de 6 años, así como el resto de las medidas de prevención e higiene de Sanidad.
Identificación de síntomas y diferenciación con el coronavirus. Hay que saber distinguir los síntomas de una crisis asmática o reacción alérgica en niños para poder distinguirlos de la covid. Ante cualquier duda, debe consultarse con el pediatra alergólogo.
Vacuna antigripal para niños con IDP y asmáticos.

Por otra parte, en el manual de atención pediátrica ante anafilaxia elaborado por la SEICAP ofrecen un protocolo de actuación en colegios. Ver Imagen 4 en Anexo.

CONCLUSIÓN

Teniendo en cuenta que la anafilaxia es impredecible, de rápida evolución y potencialmente mortal, puede ser difícil de reconocer por el personal docente y de actuar. La enfermera escolar tiene un papel crucial en el adiestramiento y liderazgo del resto del personal del centro educativo. Debe ser capaz de crear y coordinar un plan de emergencia en caso de reacción alérgica, así como un plan de actuación para todos los estudiantes, para proporcionar un entorno seguro y una respuesta rápida en caso de reacción alérgica.

BIBLIOGRAFÍA

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