Papel de enfermería en la reanimación neonatal.

9 diciembre 2021

AUTORES

Esther Aladrén Hernando. Enfermera Especialista en Enfermería Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
Sandra Tundidor Sebastián. Residente de Enfermería Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
Paula Manero Montañés. Enfermera Especialista en Enfermería Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
Rosa Ángela Pazos Espínola. Enfermera Especialista en Enfermería Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
Jesica Calleja Bonet. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet.
Alicia Garzón Montero. Residente de Enfermería Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Introducción: La reanimación del recién nacido se iniciará cuando este no respire normalmente o su frecuencia cardiaca sea menor de 100 latidos por minuto. Aunque la necesidad de RCP en neonatos sea baja, la intervención para ayudar a restablecer ventilación es el paso fundamental para corregir la bradicardia y garantizar la calidad de vida del RN. El trabajo en equipo es primordial y los profesionales de enfermería son un eslabón fundamental y contribuye a las necesidades psicológicas de los padres.

Objetivos: Conocer la evidencia científica en relación a las recomendaciones actuales sobre la reanimación neonatal en la sala de partos y el papel que desempeña el personal de enfermería en el mismo.

Metodología: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura científica en diferentes bases de datos, entre junio y septiembre de 2021, introduciendo las palabras clave combinadas con el operador booleano “AND”. También fueron consultadas varias páginas web oficiales de neonatología.

Desarrollo: Se han analizado los elementos y acciones que intervienen en la reanimación neonatal, siguiendo los pasos de la misma, que enfermería debe conocer y realizar, teniendo en cuenta los algoritmos y recomendaciones actuales.

Conclusión: Las recomendaciones actuales sobre reanimación neonatal inciden en la ventilación, la aspiración endotraqueal, las compresiones torácicas y el límite de viabilidad, sobre las cuales enfermería debe tener conocimientos actualizados, mejorando así la calidad de los cuidados del recién nacido.

PALABRAS CLAVE

Resucitación cardiopulmonar, neonatal, enfermería, cuidados paliativos, Apgar.

ABSTRACT

Introduction: Resuscitation of the newborn will be started when there is not normal breathing, or the heart rate is less than 100 beats per minute. Although the need for CPR in neonates is low, intervention to help reestablish ventilation is the fundamental step to correct bradycardia and guarantee the newborn’s quality of life. Teamwork is essential and nurses are fundamental as they contribute to the psychological needs of parents.

Objectives: To understand scientific evidence in relation to the current recommendations on neonatal resuscitation in the delivery room and the role played by nurses.

Methods: A systematic search of scientific literature was carried out in different databases, from June to September 2021, introducing the keywords combined with the boolean operator «AND». Several official neonatology web pages were also consulted.

Development: The elements and actions involved in neonatal resuscitation, that nursing must know and perform, have been analysed following its steps, according to the present algorithms and recommendations.

Conclusion: Current recommendations on neonatal resuscitation focus on ventilation, endotracheal aspiration, chest compressions and the limit of viability, on which nursing should have up-to-date knowledge, thus improving the quality of neonatal care.

KEY WORDS

Resuscitation, newborn, nursing, palliative care, Apgar.

INTRODUCCIÓN

Estadísticamente, el nacimiento es el momento en el que se produce un mayor número de paradas cardiorrespiratorias en el neonato¹. La reanimación del recién nacido (RN) se iniciará cuando en la valoración inicial éste no ha establecido una respiración normal, o tiene una frecuencia cardiaca (FC) menor de 100 latidos por minutos (lpm)^2,3.

La vida fetal transcurre en un ambiente de hipoxia relativa (45 – 55%), lo cual estimula el crecimiento vascular y tisular ⁴. Así, en el momento del nacimiento se produce la transición de la vida intrauterina a la extrauterina, requiriéndose cambios anatómicos y ajustes fisiológicos para la conversión de intercambio de gases de la placenta a la respiración pulmonar. Una vez que el RN comienza a respirar, aumenta el flujo sanguíneo pulmonar y la sangre oxigenada, llegando a la aurícula izquierda, pasando al ventrículo izquierdo y al resto del organismo. Del mismo modo, la termoestabilidad intrauterina debe ser reemplazada por la termorregulación neonatal, aumentando el consumo de oxígeno⁵.

En 1897 se describió de forma resumida el principio básico para la reanimación al nacimiento: mantener el calor corporal; mantener la vía aérea desobstruida; y, estimular la respiración o administrar aire a los pulmones para oxigenar la sangre⁶.

Actualmente, asociaciones como la American Heart Association (AHA) o European Resuscitation Council (ERC) incluidas en The International Liasion Committe on Resuscitation (ILCOR), confeccionan cada cinco años, última actualización de 2020, las recomendaciones internacionales sobre resucitación cardiopulmonar (RCP), a las cuales se ciñe desde 1992, el Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal (GERCPPN), incluido en el Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar (CERCP)^7,9.

Existen condiciones que hacen que la probabilidad de necesidad de reanimación neonatal aumente, como pueden ser abuso de sustancias tóxicas por parte de la madre, prematuridad, desprendimiento de placenta o parto instrumentado⁷.

Aunque la necesidad de RCP en neonatos sea baja, la intervención para ayudar a restablecer ventilación es el paso fundamental para corregir la bradicardia y garantizar la calidad de vida del RN, evitando así posibles morbilidades futuras⁷. Para todo ello, es necesario un equipo formado en todas las técnicas imprescindibles y que sepa actuar en cada caso individualizado. Los profesionales de enfermería son un eslabón fundamental debiendo conocer cuáles son sus funciones, algo determinante en la realización de un exitoso trabajo en equipo.

Otra parte inherente a la reanimación neonatal se centra en que la práctica de los profesionales sanitarios debe ser acorde a las normas éticas, además de rápida y efectiva.

Además, hay que tener en cuenta que el neonato tiene unas particularidades muy especiales debido a su corto tiempo de vida. Algo que se añade al hecho de que no hay que descuidar el papel que desempeñan los padres, únicos legalmente responsables en la toma de decisiones durante este proceso, en cuyas necesidades psicológicas el personal de enfermería puede intervenir.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Conocer la evidencia científica en relación a las recomendaciones actuales sobre la reanimación neonatal en la sala de partos y el papel que desempeña el personal de enfermería en el mismo.

Objetivos específicos:

Especificar las técnicas y actividades que realiza el profesional de enfermería en la sala de partos durante la reanimación neonatal.
Reseñar las posibles complicaciones de las técnicas realizadas durante la reanimación.
Describir los cuidados básicos posteriores a la reanimación.
Conocer las consideraciones éticas implícitas de la reanimación.
Comprender el papel que desempeñan los padres del neonato en la toma de decisiones durante la reanimación.

METODOLOGÍA

Para la realización de este trabajo se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica entre junio y septiembre de 2021 en las siguientes bases de datos: Science Direct; Pubmed; Scopus; Cuiden; Web of Science; Proquest; UpToDate; Cochrane Library; Scielo. El acceso a estas bases de datos se realizó desde el buscador de la biblioteca de la Universidad de Zaragoza. Además, fueron visitadas la página web de la Sociedad Española de Neonatología (http://www.se-neonatal.es/) y la Sociedad Española de Enfermería Neonatal (http://www.seen-enfermeria.com/) encontrándose únicamente información en la primera.

En cuanto a los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) utilizados se incluyen: Resucitación cardiopulmonar; Neonatal; Enfermería; Cuidados paliativos; Puntaje Apgar. Así también se realizaron búsquedas con los términos en lengua inglesa extraídos del tesauro Medical Subject Headings (MeSH): Resuscitation; Newborn; Nursing; Palliative care; Apgar score. Para optimizar la búsqueda, estos términos se combinaron entre ellos con el operador booleano “AND”, siendo los que más resultados han reportado: Resucitación cardiopulmonar AND Neonatal AND Enfermería y sus homónimos en inglés (TABLA 1).

En lo referente a los criterios de inclusión se incluyen:

Artículos publicados en castellano y/o inglés.
Artículos publicados desde 2011 hasta septiembre de 2021.
Artículos que hagan referencia específica a la reanimación neonatal.

Por su parte, los criterios de exclusión son los siguientes:

Artículos en los que no sea posible la visualización de la totalidad de su contenido.
Artículos referidos a animales.

RESULTADOS

Al nacimiento de cualquier RN se aplica la escala Apgar, de la cual hay una versión combinada, así como se da respuesta a tres preguntas: ¿Embarazo a término?; ¿Buen tono muscular?; ¿Llora o respira?, siguiendo el algoritmo de reanimación neonatal (ABCD) si alguna respuesta es negativa^8,9,10,11. Igualmente se establece el “Minuto de Oro” y se considera el pinzamiento tardío del cordón umbilical (mínimo 1 minuto) si no es necesaria reanimación^2,9,12.

Equipo y material: Es necesario que antes del nacimiento de un RN, el equipo reanimador se reúna para la asignación de roles y la planificación de la actuación, en lo que se denomina briefing. La comunicación entre el equipo obstétrico y el neonatal permite preparar la sala de reanimación con los materiales necesarios que enfermería debe conocer y tener preparado antes del nacimiento. Una vez finalizada la reanimación, se analiza la actuación llevada a cabo para optimizar el trabajo en equipo y aumentar la confianza en el debriefing. Ambas reuniones mejoran los resultados clínicos y el rendimiento a corto plazo^5,7,9,13. Además, la Sociedad Española de Neonatología recomienda el uso de listas de verificación durante estas sesiones⁹.

Monitorización de la frecuencia cardíaca: La medición de la FC es el parámetro esencial que marcará el inicio y la progresión en las maniobras de reanimación, aumentando cuando se realicen de manera correcta ^14,15. El electrocardiograma de tres derivaciones proporciona información treinta segundos más rápido que el pulsioxímetro y su colocación es diez segundos más rápida. La pulsioximetría puede subestimar la FC en los momentos iniciales de la ventilación. Enfermería tiene que colocar ambos dispositivos y estar alerta de la errónea posición o desplazamiento de los electrodos que puede dar cifras incorrectas^3,14,15.

Ventilación y oxigenación: La insuflación pulmonar es la primera y más importante intervención a realizar en el RN asfíctico o con distrés respiratorio, o con FC menor de 100 lpm, tras haberle estimulado durante el secado sin éxito⁷.

En cuanto a la abertura de la vía aérea se coloca al RN en decúbito supino con la cabeza en posición neutra. En RN hipotónicos, la tracción mandibular o la utilización de una cánula orofarígea mantienen la vía aérea abierta^7,9. La aspiración endotraqueal rutinaria no se aconseja debido a la aparición de deterioro de la oxigenación y del riego cerebral, así como espasmo laríngeo o bradicardia vagal ^5,9. La aspiración de la boca y la nariz debe realizarse cuando se requiera VPP o las secreciones obstruyan la vía aérea, realizándose con una sonda de aspiración 8-10 French, con una presión menor de 100 mmHg, durante cinco segundos^2,5.

Para facilitar la expansión pulmonar, la VPP debe administrarse durante al menos 30 segundos, con mezcla de gases calientes y humidificados. En mayores de 35 SG, la frecuencia respiratoria se recomienda entre 40-60 respiraciones por minuto, con una PEEP de 5-7 cmH2O y una PIP de 20-25 cmH2O. Todo ello con una fracción inspirada de oxígeno (FiO₂) al 21%^9,16,17.

Las complicaciones de estas técnicas engloban muerte, displasia broncopulmonar, retraso en el inicio de las respiraciones, barotrauma con neumotórax o hemorragia intraventricular (HIV) que pueden evitarse con la monitorización de la función respiratoria y la capnografía².

Intubación endotraqueal: Este procedimiento debe ser realizado entre dos personas: el facultativo de neonatología realiza la técnica de intubación (oxigenoterapia, apertura de la vía aérea e introducción del tubo endotraqueal (TET) y el enfermero/a, controla el posicionamiento del RN, las constantes vitales, fuente de oxígeno, aspira las secreciones y administra la medicación necesaria para realizar la técnica^18,19.

Las posibles complicaciones engloban bradicardia, neumotórax, perforación traqueal o infección respiratoria, entre otras^7,9.

Enfermería tiene que valorar la posición y asegurar la fijación del TET para evitar la extubación en el traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal^18,20.

Compresiones torácicas: Con una ventilación efectiva mediante TET, y la FC menor de 60 lpm durante 30 segundos, se deben comenzar las compresiones torácicas (CT). La técnica más efectiva es con los dos pulgares sobre el tercio inferior del esternón, mientras que con los demás dedos se sujeta el tórax y la espalda del neonato. Así se genera una mayor presión arterial y perfusión coronaria, la fatiga del reanimador disminuye y permite a otro reanimador canalizar un catéter umbilical, en comparación con la técnica de dos dedos de una mano. Un tercio del diámetro anteroposterior del tórax es lo que debe comprimirse, permitiendo el posterior retorno de la pared torácica^2,7,9,10.

Debido a que el origen más frecuente de la bradicardia es respiratorio, la relación CT: ventilaciones es de 3:1 hasta alcanzar unas 90 CT. Cualquier miembro del equipo puede realizar CT y todos los miembros deben comprobar de forma periódica la FC, deteniéndose cuando se superen los 60 lpm. Aunque las altas concentraciones de oxígeno son contraproducentes para restablecer la circulación espontánea, algunos autores recomiendan comenzar con FiO2 bajas e ir incrementando, mientras que otros, recomiendan oxígeno al 100%, rebajándose cuando la FC sea normal para evitar hiperoxia^2,7,9.

Accesos venosos y administración de fármacos y fluidos: El personal de enfermería se encarga de canalizar una vía venosa, asegurar su correcta fijación y administrar medicación o fluidos (TABLA 2), mientras los demás miembros se encargan de la vía respiratoria¹⁰.

La técnica umbilical es considerada la vía venosa de elección durante la reanimación por la rapidez y relativa facilidad de realizarla. Mientras, la colocación de una vía percutánea en un neonato en parada cardiorrespiratoria no debe excederse más de noventa segundos o más de tres intentos^10,21.

En caso de imposibilidad de los accesos anteriores, la vía intraósea sería la opción a contemplar, ya que los plexos venosos de la médula se comunican con la circulación central²¹.

Por último, la vía endotraqueal es de elección en el neonato intubado, tanto si se necesita surfactante pulmonar, como para la administración de adrenalina hasta que se canalice un catéter umbilical²¹.

Prematuridad: En RN menores de 30 SG con respiración espontánea y distrés respiratorio se usa como soporte respiratorio la presión positiva continua (CPAP) entre 5 y 8 cmH2O mejor que la intubación, ya que desciende el tiempo de ventilación mecánica y la displasia broncopulmonar sin incrementar la HIV. El volumen tidal a aplicar los primeros noventa segundos es de 6’5 ml/Kg, mientras que superar los 8 ml/Kg puede dañar los pulmones^2,7,17,22.

En la oxigenación en RN menores de 35 SG se utiliza FiO2 inicial de 30%, mientras que en el caso de menores de 28 SG puede aumentarse hasta 40%, ajustándola individualmente hasta alcanzar SatO2 adecuadas, sin superar los límites ya que puede aparecer retinopatía o hipertrofia ventricular izquierda^5,9.

En los RN prematuros con respiración y actividad espontánea se puede considerar el pinzamiento tardío del cordón umbilical, desaconsejándose su ordeño. En caso de necesidad de reanimación se pinzará inmediatamente^5,7,9.

Líquido meconial: El líquido amniótico teñido de meconio, por estrés fetal, puede ser un dato potencial de reanimación, pero en RN vigorosos, con buen tono muscular y que respiran adecuadamente, será suficiente con el secado y piel con piel^5,7,9.

Solamente se realizará la aspiración endotraqueal si la vía aérea está obstruida aun habiéndose iniciado la respiración, con una sonda de aspiración de 12-14 Fr, teniendo en cuenta las complicaciones mencionadas anteriormente ^2,7. En RN deprimidos, serán necesarios los pasos iniciales de la reanimación y si la FC es menor de 100 lpm, debe iniciarse la VPP con una presión de 15 a 30 cm de H2O para iniciar la ventilación en el primer minuto de vida^2,5,7.

Cuidados post-reanimación: Cuando la ventilación y la circulación del RN son adecuadas, este debe permanecer monitorizado y con los cuidados pertinentes para evitar complicaciones como neumonía, hipotensión o hiponatremia^7,10.

En lo referente a la glucemia, la administración de glucosa en perfusión debe ser iniciada para mantener unos niveles de glucemia entre los 47 y 150 mg/dl. La hipoglucemia guarda relación con la aparición de daño neuronal y una menor supervivencia del RN, mientras que la hiperglucemia puede tener un efecto neuroprotector, aunque no puede recomendarse inducirla^2,7,10.

Con respecto a la temperatura, es primordial mantener una temperatura axilar entre 36’5ºC y 37’5ºC evitando la hiper e hipotermia, excepto en el RN con encefalopatía hipóxico-isquémica que se induce la última².

En caso de abstención o cese de la reanimación, el personal de enfermería tiene que centrar sus cuidados en el confort y la dignidad del RN y el consuelo y comunicación efectiva de su familia^2,7,9,23.

El duelo que los padres experimentan hace que el acompañamiento sea fundamental, permitiéndoles expresar sus sentimientos, emociones y dolor, así como que, si así lo desean, vean y tengan en brazos al RN, el tiempo necesario y en la más estricta intimidad^2,24.

El afrontamiento del duelo varía de unos padres a otros, teniendo en cuenta que también aparece cuando sobrevive un RN prematuro^2,24,25.

ASPECTOS ÉTICOS

Es recomendable que los padres estén presentes en el momento de la reanimación, si es posible. La decisión sobre el momento de interrumpir las maniobras de RCP es difícil de determinar, pero puede ser razonable sugerir si no se detecta FC tras un periodo de 20 minutos de realización de todas las maniobras posibles, teniendo en cuenta la opinión de los padres. Todo ello individualizando cada caso ^2,9,26.

En cuanto al límite de viabilidad hay que contar con la opinión del equipo de obstetricia, neonatología y los padres. Se recomienda a partir de las 24 SG una aproximación activa, mientras que a las 23 SG un consenso con la familia informando de los riesgos, aunque con condiciones perinatales favorables debe realizarse una aproximación proactiva. En menores de 23 SG se recomienda realizar cuidados paliativos, aunque se pueden realizar maniobras si así lo expresan los progenitores^2,9,7,26.

La reanimación neonatal, especialmente en prematuros, implica un estrés para personal de enfermería, relacionado con la incertidumbre, la percepción del daño al RN o la presencia de los padres, aportando beneficios, pero también desventajas^27,28.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Las recomendaciones actuales incluyen perspectivas a cerca de:

Evitar la aspiración endotraqueal de rutina, sobre todo cuando el líquido amniótico está teñido.
Resaltar la importancia de una correcta ventilación, dependiendo de las SG, para la resolución de la mayoría de los problemas al nacimiento que requieren reanimación neonatal.
La realización de las compresiones torácicas con los pulgares de ambas manos, en lugar de con dos dedos de una sola mano.
Formación continuada del equipo reanimador.
La falta de consenso por parte de las asociaciones mundiales sobre el límite de viabilidad.

Las técnicas que el personal de enfermería debe realizar fundamentalmente son la monitorización y control de las constantes vitales del neonato, la inserción de catéteres venosos, la administración de la medicación necesaria y los cuidados post reanimación, incluyendo el apoyo psicológico a los padres en caso de prematuridad o fallecimiento.

Las principales complicaciones de las técnicas realizadas, que enfermería debe saber detectar y prevenir, se basan en aquellas derivadas de la ventilación y oxigenación al RN como el neumotórax, hiperoxia, HIV, espasmo laríngeo o bradicardia vagal.

Después de la reanimación, la enfermería debe controlar estrechamente la conservación de una temperatura adecuada en el RN y evitar la hipoglucemia. En caso de fallecimiento o prematuridad del RN, el personal deberá acompañar a los familiares en el duelo.

Las consideraciones éticas que influyen en la detención o cese de la reanimación neonatal incluyen, fundamentalmente la opinión de los padres una vez conocida la posible morbimortalidad del RN. Así cuanto más segura sea la decisión paternal, con más tranquilidad actuarán los reanimadores.

Por lo tanto, los padres son los encargados de tomar las decisiones por su hijo/a y de ellos dependerá gran parte el desarrollo de la reanimación. También serán el centro de los cuidados de enfermería desde el aspecto más psicosocial.

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Crowley L, Gallagher P, Price J. To stay or not to stay: children’s nurses’ experiences of parental presence during resuscitation. Nursing Children and Young People [Internet]. 2015 [Consultado el 24 de julio de 2021]; 27 (3): 34-38. DOI: 10.7748/ncyp.27.3.34.e557

ANEXOS

Base de datos	Palabras clave	Artículos encontrados	Artículos desechados	Artículos utilizados
Science Direct-Elsevier	Resucitación cardiopulmonar AND Neonatal AND Enfermería	56	46	10
Pubmed	Resuscitation AND Newborn AND Nursing Palliative care AND Newborn	29	23	8
Scopus	Newborn AND resuscitation AND nursing	12	11	2
Cuiden	Resucitación cardiopulmonar AND Neonatal AND Enfermería	13	11	2
Web of Science	Resuscitation AND Newborn AND Nursing	8	7	1
Proquest	Resuscitation AND Newborn AND Nursing	15	14	1
UpToDate	Resuscitation AND Newborn	10	9	1
Cochrane Library	Resucitación cardiopulmonar AND Neonatal AND Enfermería	6	5	1
Scielo	Enfermería AND Neonato	8	7	1
Sociedad Española de Neonatología		1	0	1

TABLA 1: Relación de artículos encontrados y utilizados.

Fuente: Elaboración propia.

FÁRMACOS/ FLUIDOS	CUÁNDO ADMINISTRAR	DOSIS	VÍA DE ADMINSITRACIÓN	COMPLICACIONES POR EXCESO
ADRENALINA ^7,10	Bradicardia, menos de 60 lpm, con adecuada ventilación y compresiones torácicas.	Dilución de 1:10.000 Dosis inicial: 0’1ml/kg Dosis posterior: 0’1-0’3 ml/kg.	Vía endovenosa Vía traqueal Cada 3-5 minutos si la bradicardia persiste.	Daño cardiaco Daño cerebral.
BICARBONATO ⁷	Mejorar la función miocárdica y circulación espontánea. Revertir la acidosis intracardiaca.	1-2 milimoles (mmol)/kg de peso.	Vía endovenosa, administración lenta.
FLUIDOS ⁷	Restaurar el volumen intravascular por pérdida de sangre. RN pálido, con pulso débil que no responde a las maniobras de reanimación.	Fluidos isotónicos de cristaloides 10 ml/kg en bolo.	Vía endovenosa, administración lenta.	Hemorragia intraventricular Hemorragia pulmonar.
NALOXONA ¹⁰	Madre tratada con opioides en el periodo perinatal. Depresión respiratoria. No está recomendado su uso.