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Papel de enfermería en el manejo de la nutrición enteral en el paciente crítico, artículo monográfico.

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14 mayo 2021

AUTORES

  1. Lucía Belloc Pérez. Grado Universitario en Enfermería. Máster en Educación para la Salud. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  2. Natalia Minguillón Ruiz. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  3. Cristina Cubero Esteban. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  4. Mª Ángeles Casaus Margeli. Diplomatura en Enfermería. Máster en Acupuntura. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  5. Alicia Moreno Arjol. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

El paciente crítico ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos, se ve sometido a una situación de estrés y catabolismo acelerado, que puede repercutir en su estado nutricional, presentado alto riesgo de malnutrición. Por ello, cuando el paciente en estas unidades, no es capaz de alimentarse a través de la vía oral de manera fisiológica, se hace imprescindible un apoyo nutricional precoz que proporcione la alimentación adecuada. Se ha demostrado que la Nutrición Enteral es el mejor procedimiento para asegurar este soporte nutricional y aportar las demandas calóricas en el paciente, siendo además, el primer método de elección en aquellos pacientes críticamente enfermos. La Nutrición Enteral es la administración de alimentación a través de una sonda hasta el tracto digestivo. Acarrea más beneficios y ventajas en el paciente grave que la Nutrición Parenteral, ya que principalmente mantiene las funciones de barrera del intestino. De esta manera, es necesario un abordaje y manejo por parte de enfermería en cuanto a la administración de la Nutrición Enteral, el cual previene complicaciones y asegure una correcta admisión de los nutrientes. La apropiada administración de la alimentación mediante la Nutrición Enteral, depende en gran parte de las intervenciones y el papel del personal de enfermería.

 

PALABRAS CLAVE

Nutrición enteral, paciente crítico, cuidados enfermería.

 

ABSTRACT

Critically ill patients admitted to an Intensive Care Unit are subjected to a situation of stress and accelerated

catabolism, which can affect their nutritional status, presenting a high risk of malnutrition. Therefore, when the patient in these units is not able to feed through the oral route in a physiological way, early nutritional support is essential to provide adequate nutrition. Enteral Nutrition has been shown to be the best procedure to ensure this nutritional support and provide the caloric demands in the patient, being also the first method of choice in critically ill patients. Enteral Nutrition is the administration of feeding through a tube into the digestive tract. It carries more benefits and advantages in the critical patient than Parenteral Nutrition, since it mainly maintains the barrier functions of the intestine.

In this way, an approach and management by nursing is necessary regarding the administration of Enteral

Nutrition, in which it prevents complications and ensures a correct admission of nutrients. The proper

administration of feeding through Enteral Nutrition depends largely on the interventions and the role of the nursing staff.

 

KEY WORDS

Enteral nutrition, critical patient, nursing care.

 

INTRODUCCIÓN

La Nutrición Enteral es la administración de nutrientes a través de un tubo o una sonda, con el objetivo de

suministrar al paciente los requerimientos totales o parciales que necesite. La vía de acceso indicada en la

Nutrición Enteral, es la vía digestiva. Para ello, es necesario conservar un tracto digestivo funcionante.1,2

La administración de la alimentación por boca, requiere que el paciente pueda deglutir en condiciones y su

nivel de conciencia sea apto para ello. En el caso de aquellos pacientes que tengan un nivel de conciencia

disminuido, deterioro en la función cognitiva y/o algún problema en la capacidad de deglución y no puedan ser alimentados de tal manera, pero que sí que mantengan la función digestiva; la administración de los

nutrientes, se realizará a través de la colocación de la sonda de alimentación en distintos niveles del tracto

digestivo, siendo en este caso, alimentados mediante la Nutrición Enteral.1,3

 

DIFERENCIAS ENTRE LA NUTRICIÓN ENTERAL (NE) Y LA NUTRICIÓN PARENTERAL (NPT)

Con la Nutrición Enteral (NE) se ha demostrado una mejoría en cuanto a la disminución del tiempo hospitalario del paciente, donde se reduce la incidencia de infecciones nosocomiales y del agravamiento de la enfermedad.

Presenta menor coste que las fórmulas que se utilizan en la Nutrición Parenteral (NPT). Los nutrientes se

aprovechan de mejor manera, ya que mantiene la integridad de la mucosa del tracto digestivo, mejorando la función de las vellosidades del intestino y disminuyendo de esta manera el paso de las bacterias entéricas

viables a través de la mucosa intestinal a otros lugares extraintestinales. La administración de la alimentación enteral es segura, económica y sencilla y mejora en la cicatrización de operaciones quirúrgicas.2,3,4

La Nutrición Parenteral aporta nutrientes directamente en el torrente sanguíneo. Está indicada en aquellos

pacientes que no pueden lograr los requerimientos nutricionales a través de la nutrición enteral, o en casos en los no se puede utilizar la vía enteral de forma segura. Aunque en ocasiones, es posible utilizar ambas

nutriciones conjuntas, cuando la tolerancia a través del tracto digestivo es limitada o si las necesidades

nutricionales del paciente son elevadas.5

La primera elección de apoyo nutricional es la NE puesto que conserva y protege el funcionamiento fisiológico del tubo digestivo, manteniendo la mucosa intestinal. Siempre que sea segura la utilización del tracto gastrointestinal, es preferible el uso de vía enteral. La siguiente opción sería la vía intravenosa a través de la administración de NPT. Este tipo de nutrición puede aumentar el riesgo de infección por sepsis asociada al catéter, con un aumento en la incidencia de complicaciones y de la mortalidad. Por tanto, podría decirse que la indicación principal del uso de la NPT es la contraindicación absoluta de la NE.6

 

NUTRICIÓN ENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO

El paciente ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos presenta alteraciones a nivel metabólico que

aumentan los requerimientos de energía. Al permanecer en estado crítico, es sometido a una situación de

estrés, la cual suele ocasionar la aparición de desnutrición e inmunosupresión, empeorando de esta manera el pronóstico del paciente. Esta desnutrición desfavorece el proceso de cicatrización en el caso de evento quirúrgico, produce disminución de la masa magra y de la musculatura, y puede conducir a un deterioro de las funciones de los órganos y aumento de la mortalidad. Por tanto, el soporte nutricional artificial forma parte del cuidado básico del paciente crítico.2,7,8

La pauta de la NE se indica en aquellos pacientes que de algún modo, no pueden alimentarse de manera

fisiológica (por boca), pero sí mantiene una función intestinal correcta. Con mantener un mínimo de capacidad de absorción intestinal, se podría utilizar la NE como soporte nutricional. Es por ello imprescindible, saber los antecedentes y la enfermedad de base del paciente crítico. Las únicas contraindicaciones absolutas de la NE son la obstrucción, la perforación intestinal, lesiones que requieran cirugía urgente y hemorragias digestivas.7

Una de las mejores maneras de administrar la NE en el paciente ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos, es mediante infusión continua. Los nutrientes se administran en el tracto digestivo de manera continua a través de una bomba de infusión.2

Debido a la inmunosupresión generada por estar sometido a una situación de estrés, se ha demostrado que existen inmunonutrientes que mejoran el estado inmunológico del paciente, por lo que el uso de la

inmunonutrición en el paciente crítico, reduce el riesgo de complicaciones y tiempo de estancia en el hospital.7

 

¿Cuándo iniciar y retirar la Nutrición Enteral en el paciente crítico?

El inicio del soporte nutricional en el paciente crítico, se debe establecer siempre que las condiciones lo

permitan, principalmente teniendo en cuenta la estabilidad hemodinámica y metabólica del paciente.

Un aspecto que se debate, es el momento de cuando iniciar dicho soporte. Se recomienda un inicio precoz y siempre que sea posible, habitualmente entre las primeras 24-48 horas, donde se ha demostrado su beneficio en el paciente crítico. Es importante iniciar una alimentación enteral a aquellos pacientes en los que se prevea que no podrá alimentarse por vía oral antes de 72 horas.4,5,8

Si hubiera que suspender la NE, los motivos más importantes que lo indican son la mejoría clínica del paciente y la integración de la vía oral. En el caso contrario, que el pronóstico del paciente empeore y que aparezcan alteraciones a nivel gástrico, también imposibilitan la continuidad de la NE. Si hay náuseas, vómitos o distensión abdominal, se pueden controlar con la administración de antieméticos y procinéticos, pero si aparece un residuo gástrico elevado, hay que valorar su suspensión.9

Algunos estudios, están a favor de un límite de residuo gástrico entre 200 – 500 ml para interrumpir la NE en el paciente crítico, comprobando cada 8 horas durante 24 horas, ya que uno de los principales riesgos que se puede producir cuando el volumen residual gástrico es muy elevado es la broncoaspiración.10

 

ENFERMERÍA EN EL MANEJO DE LA NUTRICIÓN ENTERAL EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

El paciente crítico necesita una monitorización constante debido al deterioro en su estado de salud. Con la nutrición no es ninguna excepción tampoco. Por ello, es fundamental el soporte nutricional enteral en

pacientes que están sometidos a estrés orgánico. Y aquí enfermería juega un papel importante.10

Una vez que se ha tomado la decisión de suministrar NE, se deben elegir el acceso y la técnica más adecuada y óptima.7 Si las condiciones del paciente crítico lo permiten, la principal vía de administración de la NE se realiza a través de la sonda nasogástrica. Lo primero que debe verificar enfermería una vez la ha colocado, es la correcta localización, la permeabilidad de la sonda y la fijación de la misma. Se puede hacer a través de la auscultación, aspirando contenido gástrico o mediante radiografía abdominal.10,11

Lo más recomendable, una vez se va a iniciar la NE, es el uso de una bomba de infusión para controlar la

velocidad de administración de la fórmula. Presenta un mejor control sobre el volumen y las calorías que se administran, aunque requiere de cierta vigilancia por parte del personal de enfermería.9

Los cuidados de enfermería están enfocados principalmente a la higiene personal, con cuidado de la mucosa nasal y orofaríngea y limpieza de la sonda y los sistemas de infusión.11 También hay que prevenir y actuar ante complicaciones frecuentes de la NE. Las complicaciones gastrointestinales como la diarrea, el estreñimiento y náuseas o vómitos y la valoración del residuo gástrico.12 Las metabólicas como las alteraciones a nivel de la glucemia o por deshidratación (controlando el balance hídrico). Las infecciosas, en las que hay que controlar y evitar la broncoaspiración donde si es posible, la posición adecuada del paciente es manteniendo la cabecera en posición semifowler (30-45°).10 Sin olvidar que hay que evitar la obstrucción de la SNG realizando lavados con agua, la extracción accidental o las lesiones por decúbito.11,12

Estas complicaciones podrían llevar a la interrupción de la NE, por lo que hay que vigilar también las causas que nos podrían llevar a ello.

 

CONCLUSIÓN

Siempre que se pueda, la Nutrición Enteral será la técnica de soporte nutricional artificial más recomendada

para el paciente que se encuentra ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos. El inicio precoz de la misma es de vital importancia para evitar complicaciones en el pronóstico de la enfermedad.

Se hace necesaria la monitorización por parte de enfermería de la NE para un mayor control de la administración, manejo y seguimiento del apoyo nutricional, para que sea una intervención totalmente segura en el paciente crítico.

 

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