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PAE plan de cuidados de enfermería en pacientes con Ictus hemorrágico. Caso clínico.

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14 octubre 2021

AUTORES

  1. María Oros Rodrigo. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa.
  2. María Ferrer Navarro. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa.
  3. Aitana Domingo Lizaga. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa. 
  4. Laura Pérez Roy, Graduada en enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa. 
  5. Lourdes Nebra Rubio, graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Raquel Ramón Tesán. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

 

RESUMEN

Un Ictus hemorrágico es una patología con alta prevalencia en la sociedad y que afecta gravemente a la calidad de vida de las personas. La realización de un proceso de atención de enfermería nos ayuda a la identificación de las necesidades tanto del paciente como de su familia. En este PAE se toma de referencia el modelo de Virginia Henderson para conocer qué necesidades están alteradas en el paciente y así estandarizar unos cuidados de enfermería utilizando la taxonomía NANDA, NIC, NOC.

 

PALABRAS CLAVES

Accidente cerebrovascular (ACV), hemorragia cerebral, hemiparesia, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

A hemorrhagic stroke is a high prevalence pathology in our society that severely affects the quality of people’s life. A process of nursing attention enables us to identify the necessities in both the patient and the family. In this process, the Virginia Henderson model is used as a reference to know which necessities are impaired in the patient and so on to standardize some nursing cares by using the NANDA, NIC and NOC taxonomy.

 

KEY WORDS

Cerebrovascular accident (CVA), cerebral hemorrhage, hemiparesis, NANDA, NIC, NOC.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

L.T.C, de 65 años ingresa en la unidad de ictus remitido por el servicio de urgencias. El paciente ha sido diagnosticado de Accidente cerebrovascular hemorrágico. Está consciente y orientado en persona, tiempo y espacio. Como consecuencia del ACV el paciente presenta disartria y hemiparesia derecha. Se encuentra muy nervioso, a su llegada se realiza la valoración de enfermería, y la toma de constantes. La comunicación con el paciente es efectiva aunque lenta debido al nerviosismo y la disartria. Por ello, la información es proporcionada por la esposa.

Luis tiene 86 años, está casado, vive con su esposa en el mismo domicilio. Es una casa con ascensor, su vivienda está en la 2º planta. Tiene 3 hijos independizados que viven en la misma ciudad. De profesión jardinero, aunque en la actualidad está jubilado.

Respira sin dificultad. No tosa. En la actualidad no fuma. Dice haber dejado de fumar hace 12 años (ex fumador).

 

Toma habitualmente una dieta equilibrada, sin sal, que le tritura su esposa para poderla tomar con facilidad, según palabras de ella “no ha podido adaptarse a las prótesis dentarias que le hicieron hace 3 años, se ha negado rotundamente a ponérselas”.

Desayuna: leche con 5 galletas “tipo marías” y una fruta pero todo triturado. Comida: puré de patatas o de verduras o arroz con pollo o pescado triturado y fruta triturada. Merienda: flan, yogurt, natillas, arroz con leche. Y cena: sémola o caldo o sopa de lluvia con tortilla incorporada triturada o jamón york triturado.

Bebe ¾ de líquidos al día pues dice que le cuesta mucho esfuerzo beber entre horas, nunca tiene sed (sin contar el ½ litro que pueden contener las comidas que toma a lo largo del día).

Realiza 3 o 4 micciones por el día y 1 por la noche, color normal y olor también normal.

 

Tiene incontinencia fecal ocasional desde la intervención que le practicaron para extirpar un tumor en el recto hace casi 4 años, motivo por el que usa pañal.

Hasta su ingreso iba a buscar a sus nietos al colegio y a comprar el pan. Utiliza bastón, pues se encuentra más seguro por la calle.

Hasta el ingreso en el hospital duerme 7 horas diarias sin necesidad de medicaciones. Dice levantarse descansado pues aunque suele ir una vez al servicio por la noche, se duerme enseguida.

Durante el día, en casa, se quedaba algún rato dormido viendo la tv. Refiere que “cuando estuve con la operación del recto ingresado en el hospital, me costaba mucho dormirme”.

Tiene aspecto limpio y aseado. Su esposa dice “le superviso siempre para ver si va bien”. Le ayuda a ducharse.

Sigue el tratamiento prescrito por el médico relacionado con su hipertensión y su psoriasis.

 

Utiliza gafas graduadas para leer, que se revisa regularmente.

Hasta su ingreso en el hospital se comunicaba bien con su familia y su entorno. Durante la entrevista intenta aportar algún dato aunque con dificultad.

Su esposa dice que es una persona muy buena y que cree que afrontará bien esta enfermedad pues “fue un ejemplo para todos” según palabras de la esposa cuando la intervención del tumor en el recto.

Aunque con dificultad al hablar expresa interés por saber las consecuencias que le puede traer la actual enfermedad. Le gusta leer y ver la tv.

 

Exploración física:

T.A.: 160/95 mmHg.

Pulso: 70lpm min.

Respiraciones: 13 rpm.

Temperatura: 36´8ºC.

Talla: 168 cm.

Peso: 71 kg.

Piel íntegra e hidratada.

Faltan todas las piezas dentarias (tiene prótesis dental superior e inferior extraíbles por

indicación, pero no las utiliza).

Antecedentes personales: HTA, DM II, Dislipemia, Ca colon.

Tratamiento medico:

Control horario de signos vitales.

Suero glucosado: 1500ml/h.

Labetalol 20mg si TA >180/105 mmHg.

Realiar Sondaje vesical para control de diuresis.

Balance de líquidos: cada 24 horas.

Dieta: equilibrada y líquidos con espesantes.

Alternar reposo en cama realizando cambios posturales cada 2 horas con posición.

sentado (movilizar cada hora) para evitar úlceras por presión).

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente:

-Manifestaciones de independencia: respira sin dificultad, no tose.

-Manifestaciones de dependencia: no se observan.

-Datos a considerar: no fuma en la actualidad desde hace 12 años (ex fumador).

2. Comer y beber adecuadamente:

-Manifestaciones de independencia: dieta equilibrada y sin sal. Desayuna: leche con 5 galletas “tipo marías” y una fruta pero todo triturado. Comida: puré de patatas o de verduras o arroz con pollo o pescado triturado y fruta triturada. Merienda: flan, yogurt, natillas, arroz con leche. Y cena: sémola o caldo o sopa de lluvia con tortilla incorporada triturada o jamón york triturado. Toma dieta triturada por su mujer.

-Manifestaciones de dependencia: bebe 3 ⁄ 4 de litros de líquido.

-Datos a considerar: no ha podido adaptarse a las prótesis dentarias, se niega. Le cuesta mucho esfuerzo beber entre horas, nunca tiene sed.

3. Eliminar por todas las vías corporales:

-Manifestaciones de independencia: hasta el ingreso en el hospital realiza de 3 a 4 micciones por el día y 1 por la noche. Color normal y olor también normal.

-Manifestaciones de dependencia: no se observan.

-Datos a considerar: incontinencia fecal ocasional “usa pañal”.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas:

-Manifestaciones de independencia: va a por el pan todos los días.

-Manifestaciones de dependencia: no se observan.

-Datos a considerar: no se observan.

5. Dormir y descansar:

-Manifestaciones de independencia: duerme 7 horas y se despierta descansado.

-Manifestaciones de dependencia: no se observan.

-Datos a considerar: cuando estaba en el hospital, le costaba mucho dormirse.

6. Escoger ropa adecuada. Vestirse y desvestirse:

-Manifestaciones de independencia: no se observan.

-Manifestaciones de dependencia: no se observan.

-Datos a considerar: la esposa le prepara la ropa.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente:

-Manifestaciones de independencia: no se observan.

-Manifestaciones de dependencia: no se observan.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

-Manifestaciones de independencia: tiene aspecto limpio y aseado, piel íntegra y bien hidratada.

-Manifestaciones de dependencia: no se observan.

-Datos a considerar: su esposa le ayuda y le supervisa la ducha.

9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

-Manifestaciones de independencia: gafas, bastón y sigue el tratamiento de hipertensión.

-Manifestaciones de dependencia: no se observan.

-Datos a considerar: vive en un 2º piso con ascensor.

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

-Manifestaciones de independencia: hasta su ingreso en el hospital se comunicaba.

bien con su familia y entorno. Durante la entrevista intenta aportar algún dato con dificultad.

-Manifestaciones de dependencia: no se observan.

-Datos a considerar: no se observan.

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:

-Manifestaciones de independencia: no se observan.

-Manifestaciones de dependencia: no se observan.

-Datos a considerar: no se observan.

12. Ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal

-Manifestaciones de independencia: hasta su ingreso en el hospital iba a buscar a sus

nietos al colegio.

-Manifestaciones de dependencia: no se observan.

-Datos a considerar: vive con su esposa, es jubilado y tiene 3 hijos.

13. Participar en actividades recreativas.

-Manifestaciones de independencia: le gusta leer y ver la televisión.

-Manifestaciones de dependencia: no se observan.

-Datos a considerar: se duerme viendo la televisión.

14. Aprender, satisfacer o descubrir la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.

-Manifestaciones de independencia: aunque con dificultad al hablar expresa interés por saber las consecuencias que le puede traer la actual enfermedad.

-Manifestaciones de dependencia: no se observan.

 

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: NANDA, NOC, NIC

-Déficit de autocuidado r/c debilidad m/p incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD).

-Conocimientos deficientes: enfermedad r/c falta de información m/p conductas inapropiadas.

-Riesgo de caídas r/c debilidad, alteración del equilibrio.

-Afrontamiento ineficaz r/c falta confianza en la capacidad para afrontar la situación m/p cambios en los patrones de comunicación habitual.

-Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c reposo absoluto.

 

NOC:

-Conducta de seguridad: prevención de caídas. (1909)

-Estado de seguridad: caídas (1912)

-Conocimiento: Proceso de la enfermedad. (1803)

-Conocimiento: Medicación. (1808)

-Conocimiento: Procedimientos terapéuticos. (1814)

 

NIC:

-Prevención de caídas. (6490)

-Manejo ambiental: seguridad (6486)

-Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo. (2760)

-Vigilancia (6650)

-Monitorización neurológica (2620)

-Cambio de posición: neurológico (0844)

-Administración de medicación (2300)

-Precauciones con la hemorragia subaracnoidea (2720)

-Facilitar el aprendizaje (5520)

-Enseñanza proceso de la enfermedad (5620)

-Enseñanza: medicamentos prescritos. (5616)

-Mejora de la comunicación: déficit del habla. (4976)

 

Actividades:

-Valoraremos el nivel de conocimientos previos que tiene el paciente sobre el accidente cerebrovascular hemorrágico para adecuar la enseñanza.

-Daremos tiempo para que exprese sus dudas, inquietudes y temores.

-Explicar en qué consiste el accidente cerebrovascular hemorrágico: Es un trastorno repentino debido a la rotura de los vasos sanguíneos cerebrales causando una extravasación de sangre en una región del cerebro.

-Le explicaremos los trastornos asociados a su enfermedad:

-Trastornos motores (hemiplejía, hemiparesia).

-Trastornos perceptivos (visuales, sensitivos, percepción…).

-Trastornos de la comunicación (afasias, disartrias, mutismo…).

-Dificultad para tragar (disfagia).

-Trastornos emocionales, psicológicos y de conducta.

-Trastornos del control de esfínteres .

-Trastornos del sueño.

-Para disminuir el estrés se le recomendará al paciente que acuda a terapias de relajación o meditación.

-Le explicaremos que el tabaco tiene consecuencias negativas como la disminución del flujo sanguíneo, aumento presión arterial o posibilidad de formación de coágulos entre otros. Se le informará de la posibilidad de asistir a terapias grupales o programas en atención primaria para deshabituación tabáquica.

-Realizar un programa de ejercicios para que el paciente tome consciencia e integre el área afectada en la de las actividades de vida diaria.

En cuanto a la movilización:

-Movilizar las articulaciones.

-Evitar posturas incorrectas.

-Permanecer fuera de la cama el máximo tiempo posible.

-Al inicio de la deambulación evitar las caídas (desarrollado posteriormente).

En cuanto al sueño y descanso:

-Descansar 7 horas con ambiente tranquilo y un punto de luz.

En cuanto al vestido:

-Utilizar ropa cómoda, fácil de poner y quitar (chándal, gomas elásticas, …).

-Empezar a vestirse por el lado afectado y a desvestirse por el lado no afectado.

-Utilizar calzadores de mango largo.

-En cuanto a la alimentación:

-Se recomienda una dieta equilibrada, normocalórica e hiposódica.

-En caso de dificultad para tragar (disfagia): se sentará correctamente. Dar el alimento por el lado sano; evitar distracciones. Utilizar vasos pequeños, no utilizar pajitas ni botellas pequeñas.

-La comida se ha de dar en pequeñas porciones y poco a poco, vigilando que no queden restos en la boca.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.
  2. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
  3. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
  4. Luis Rodrigo MT; Fernandez Ferrin C; Navarro Gómez MV. De la teoría a la práctica: el pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ªed. Barcelona :Masson; 2005.