Paciente en aislamiento por staphylococcus aureus resistente a meticilina en úlcera: a propósito de un caso.

AUTORES

1. Carlota Barreu Fau. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
2. Cristina Hernando Alonso. Máster propio en cuidados especializados de enfermería para Urgencias. Área de pacientes críticos y postanestesia por la Universidad de Valencia. Enfermera del 061 de Aragón.
3. David Alejandro Aznar Sanz. Enfermero en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
4. Laura Pinilla Varona. Máster propio en cuidados especializados de enfermería para Urgencias. Área de pacientes críticos y postanestesia por la Universidad de Valencia. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Cristina López Hernández. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Bea Gadea Uribarri. Máster propio en cuidados especializados de enfermería para Urgencias. Área de pacientes críticos y postanestesia por la Universidad de Valencia. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

La infección por Staphylococcus Aureus Meticilino Resistente (SARM) es la principal causa de infecciones bacterianas y una de las causas más comunes de infecciones nosocomiales y comunitarias. La transmisión más frecuente es por contacto, siendo la prevención la medida de control más eficaz.

El presente trabajo expone un caso clínico de un hombre de 67 años con Diabetes Mellitus tipo 2 mal control metabólico que acude a Urgencias por presentar úlcera supurativa en el pie derecho. Tras confirmarse la presencia de SARM en la herida se procede al aislamiento de contacto.

PALABRAS CLAVES

ARM, prevención, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) infection is the leading cause of bacterial infections and one of the most common causes of nosocomial and community-acquired infections. The most frequent transmission is by contact, and prevention is the most effective control measure.

This paper presents a clinical case of a 67-year-old man with type 2 diabetes mellitus and poor metabolic control who came to the emergency department with a suppurative ulcer on the right foot. After confirming the presence of MRSA in the wound, contact isolation was performed.

KEY WORDS

MRSA, prevention, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El Staphylococcus aureus es una bacteria anaerobia gram positiva que fue descubierta en 1880 por Alexander Ogston en el exudado purulento de un absceso infectado¹. Pese a que la penicilina demostró inicialmente una alta efectividad contra esta infección, cepas de S. aureus productoras de penicilinasa emergieron incrementando su prevalencia en pocos años. Para afrontar este problema, en 1959 fue liberado el β-lactámico semisintético meticilina. Sin embargo, el 1961 se detectó el primer caso de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM). El mecanismo de resistencia a meticilina se basa en la producción de una proteína de unión a la penicilina adicional, la cual es completamente funcional y no tiene afinidad por los antibióticos β-lactámicos². A causa de esta resistencia a los efectos de muchos antibióticos, la infección es más difícil de tratar; consiguiendo no sólo una propagación y aumento de la prevalencia, sino que en ocasiones puede poner en riesgo la vida del paciente^1-3.

El Staphylococcus Aureus se encuentra en la flora habitual del ser humano. La colonización más frecuente (en torno a un 25-50% de los casos) es en las fosas nasales, pero también puede encontrase en la orofaringe, la epidermis integra, la uretra de los portadores de sondas, en úlceras crónicas y/o heridas en fase de cicatrización^1,4. Se trata de la principal causa de infecciones bacterianas y una de las causas más comunes de infecciones nosocomiales y comunitarias². El método más específico y eficaz para su diagnóstico es el cultivo microbiológico¹.

Los grupos de población más susceptible de infección por SARM son: pacientes con tratamiento antibiótico previo, edad avanzada, diagnóstico de Diabetes Mellitus (DM), Pacientes pluripatológicos y/o inmunodeprimidos, y presencia de úlceras o heridas crónicas¹.

Las heridas crónicas son aquellas que requieren un periodo de cicatrización mayor que las heridas agudas. Uno de los factores que intervienen en el retraso de la cicatrización de una herida es la infección. Los signos clínicos característicos de infección son: eritema, edema, pus, aumento de la temperatura cutánea, dolor y exudado o alteración del color del exudado⁴.

El riesgo de transmisión de agentes infecciosos ocurre en todos los entornos de atención médica, incluida la atención hospitalaria, centros de atención a largo plazo, centros de atención ambulatoria y atención médica domiciliaria. Las infecciones pueden transmitirse de un paciente a otro a través del personal de atención médica, el entorno compartido o los equipos y dispositivos médicos. Por este motivo, las precauciones de aislamiento buscan específicamente evitar la transmisión de agentes infecciosos utilizando medidas efectivas acorde a los recursos del hospital^1,5.

Las precauciones de contacto fueron recomendadas por primera vez por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) en 1970⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se realiza una revisión de la historia clínica y una entrevista personal con el paciente. Se le valora mediante examen físico y análisis de las necesidades básicas de Virginia Henderson.

– Alergias: no conocidas.

– Antecedentes personales: HTA, DM tipo 2 no insulinodependiente con mal control metabólico, dislipemia, ACV aterotrombótico con fibrinólisis en 2013 y ERC estadio 3.

– Hábitos tóxicos: Fumador activo.

– Medicación habitual: furosemida 40mg (1-0-0), sevikar 40/10mg (1-0-0), prevencor 20mg (0-0-1), adiro 100 (0-1-0), jardiance 10 mg (1-0-0).

– Signos vitales al ingreso en planta: TA: 161/78 mmHg, FC: 90 x´, SatO2: 98 % basal, Tª:36,8ºC.

– Exploración física:

• Talla: 175cm.
• Peso: 93 kg.
• Consciente, orientado y colaborador.
• Barthel: 90p. Dependencia leve para las ABVD. Vive sólo.
• Norton: 18p.
• Movilidad: Se ayuda de una muleta a consecuencia de la úlcera que presenta en el pie derecho.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: eupneico. No trabajo respiratorio.
2. Comer y beber adecuadamente: IMC: 30,4. Presenta obesidad tipo I.
3. Eliminar por todas las vías corporales: no alterada.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: deambula con ayuda de una muleta.
5. Dormir y descansar: sueño satisfactorio.
6. Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse: precisa ayuda parcial con el calzado.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente: afebril.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: higiene muy deficiente. Presenta una UPP grado 3 a nivel plantar en base del metatarso del primer dedo del pie derecho (2x3cm). No valorada en el Centro de Salud. El paciente comenta que se la ha tratado él mismo por su cuenta. Indolora, supurativa, mal olor. Bordes macerados. Lecho de la herida con presencia de esfacelos. Pie edematizado respecto a contralateral. Se realiza cultivo de úlcera siendo positivo para SARM.
9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: consciente y orientado.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: no alterada.
11. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores: creyente no practicante.
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: Paciente jubilado.
13. Participar en actividades recreativas: No tiene actividades de ocio.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles: no muestra especial interés en aprender acerca de sus cuidados.

EVOLUCIÓN

Se procede al aislamiento de contacto y se lleva a cabo el protocolo de unidad⁶:

– Lavado de manos y utilización sistemática de guantes de un solo uso antes de atender al paciente. Al terminar, quitarse los guantes y realizar un nuevo lavado de manos.

– Si se va a realizar algún tipo de maniobra invasiva, colocarse además mascarilla quirúrgica y bata, debiendo desecharlas al acabar.

– Restringir las visitas al máximo. Éstas deberán también lavarse las manos y ponerse los guantes antes de entrar en la habitación. Para ello, a la entrada de la habitación se dispondrá de una mesa con el material necesario para cumplir las normas.

– Se dispondrá dentro de la habitación el material no crítico (fonendoscopio, termómetro, esfigmomanómetro…) para evitar compartirlo con otros pacientes. Si esto no fuera posible, los objetos contaminados deberán ser colocados en bolsas específicas para sacarlos de la habitación y proceder a su lavado y desinfección antes de usarse con otros pacientes

– La limpieza de las superficies y el suelo de la habitación se realizará con lejía al 1/10. El material de limpieza será exclusivo de cada habitación.

– Se limitará el transporte del paciente sólo por motivos estrictamente necesarios. Si el paciente tuviera que ser transportado fuera de la habitación, asegurarse de que las precauciones se mantienen para minimizar el riesgo de trasmisión a otros pacientes o la contaminación de superficies. Para ello el paciente llevará mascarilla quirúrgica en todo momento y cobertura textil en todo el cuerpo.

– Cura de la herida: presenta una UPP grado 3 a nivel plantar en base de metatarso del primer dedo del pie derecho (2x3cm). Indolora, supurativa, mal olor. Bordes macerados. Lecho de la herida con presencia de esfacelos. Tras ser valorada por Cirugía y descartar desbridamiento quirúrgico, se inicia pauta de cura según criterios de enfermería:

Se procede a la limpieza de la herida con solución salina estéril (0,9%) y gasas estériles. Se aplica en el lecho de la herida askina calgitrol paste®. Se trata de una pasta que contiene alginato y plata iónica que posee una gran capacidad antimicrobiana. En contacto con el exudado de la lesión se produce una liberación sostenida de plata iónica durante 7 días, proporcionando un efecto antimicrobiano de amplio espectro y manteniendo un entorno de humedad, que favorece el proceso natural de cicatrización. Posteriormente, se colocó un apósito secundario y se realizó un vendaje de sujeción para permitir la deambulación del paciente. Las curas se pautaron cada 48h evidenciándose una rápida mejoría.

Se aprovechó en todo momento para hacer educación diabetológica en cuanto a la dieta, ejercicio y cuidado de los pies. Finalmente, tras 15 días ingresado se dió el alta médica junto con informe de enfermería para seguimiento de cuidados de la úlcera por parte de su centro de salud.

CONCLUSIÓN

En la actualidad, las infecciones causadas por SAMR son un importante problema de salud pública a causa del aumento de su prevalencia.

En el ámbito hospitalario el personal sanitario está en contacto directo con el paciente, lo que les convierte en un importante factor de transmisión de estas infecciones. Por ello, es necesario no sólo realizar una prevención adecuada con los métodos disponibles, sino que se debe formar e informar al personal sanitario a llevar a cabo dichas técnicas de prevención. Entre ellas, la higiene de manos es la medida más importante descrita por la OMS para evitar la transmisión de microorganismos de persona a persona.

Los programas de control de infecciones intrahospitalarias son el pilar para evitar brotes y diseminación de este tipo de patógenos, por lo que la vigilancia epidemiológica y la comunicación interinstitucional pueden ser parte de las estrategias en el control de este tipo de bacterias.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mayo Clinic. Infección por SARM. [Internet]. 2019 [Acceso 27 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/mrsa/symptoms-causes/syc-20375336
2. Luján Roca DA. Staphylococcus aureus resistente a meticilina asociado a la comunidad: aspectos epidemiológicos y moleculares. An. Fac. med. [Revista en Internet]. 2013 enero [Acceso 28 de septiembre de 2021]; 74(1): 57-62. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-55832013000100011&lng=es.
3. Bermejo V, Spadaccini L, Elbert GR, Duarte AI, Erbin M, Cahn P. Prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en infecciones de piel y partes blandas en pacientes ambulatorios. Medicina (buenos aires).2012; 72(4): 283-286.
4. Marquilles Bonet C, Alexandre Lozano S, Real Gatius J. Prevalencia de infección por Staphylococcus aureus resistente a meticilina en heridas crónicas en atención primaria de Lleida: estudio retrospectivo. Gerokomos [Revista de Internet]. 2015 diciembre. [Acceso 28 de septiembre de 2021]; 26(4): 157-161. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2015000400008&lng=es.
5. Arias De la Garza E, Hernández Orozco H, Castañeda Narváez JL. «Precauciones específicas de aislamiento en pacientes con organismos multidrogorresistentes.» Revista Latinoamericana de Infectología Pediátric. 2019; 32(4): 131-132.
6. Hospital General de la Defensa, Zaragoza. Servicio de Medicina Preventiva. Medidas de control ante la aparición de infecciones y /o colonizaciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM).