Paciente crónico complejo (PCC). Caso clínico.

AUTORES

1. Celia Ferrando Martínez. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
2. Beatriz Cisneros Millán. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
3. Ancuta María Constantin. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
4. Cristina Calzado Sanz. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
5. Gonzalo Ramón Pérez Roncero. Enfermero en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.

RESUMEN

El aumento de la esperanza de vida ha provocado inherentemente un aumento de las patologías crónicas. La enfermedad crónica compleja requiere un modelo de atención y actuación diferente al tradicional, basado en los equipos multidisciplinares y en la atención integral. El equipo de atención primaria junto con las unidades de crónicos complejos hospitalarias, crean la red de apoyo perfecta para la atención a estos pacientes y sus familias, atendiendo sus necesidades y fomentando su autonomía, confort y bienestar, reduciendo, a su vez, reagudizaciones y hospitalizaciones innecesarias.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad crónica, envejecimiento, continuidad de la atención al paciente, multimorbilidad.

ABSTRACT

The increase in life expectancy has inherently caused an increase in chronic diseases. Complex chronic disease requires a model of care and action different from the traditional one, based on multidisciplinary teams and comprehensive care. The primary care team together with the complex chronic hospital units, create the perfect support network for the care of these patients and their families, attending to their needs and promoting their autonomy, comfort and well-being, reducing, in turn, exacerbations and unnecessary hospitalizations.

KEY WORDS

Chronic disease, aging, continuity of patient care, multimorbidity.

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento de la población, el aumento de la esperanza de vida y la dependencia, junto con las mejoras en el abordaje médico-quirúrgico de muchas enfermedades, han hecho que en los últimos años se haya incrementado la prevalencia de pacientes de edad avanzada con enfermedades crónicas, polimedicación y alto riesgo de deterioro cognitivo y funcional. Estos pacientes sufren reingresos frecuentes en centros hospitalarios, aumentando el riesgo de comorbilidades y de contraer infecciones, así como, provocando un aumento de los costes sanitarios. Esta demanda de la sociedad hace que el sistema deba adaptarse a sus necesidades, implementando sistemas de atención y seguimiento a estos pacientes que hagan disminuir su morbimortalidad, fomentando su bienestar y confort ^1,2,3,4.

Los pacientes crónicos complejos (PCC) son aquellos que presentan varias patologías crónicas o una lo suficientemente grave, con alta probabilidad de crisis, sintomatología con difícil control, polimedicación con riesgo de iatrogenia, fragilidad clínica, funcional y cognitiva, con múltiples visitas al servicio de urgencias y hospitalizaciones, síndromes geriátricos asociados o dependencia, entre otros. En definitiva, pacientes que se beneficiarían de una atención multidisciplinar y de una estrategia de atención integral ^3,4.

El proceso de atención al PCC tiene su eje en atención primaria (AP) encargados del seguimiento longitudinal del paciente. Además, son los encargados de introducir a los pacientes en el programa, aunque también pueden ser propuestos desde unidades hospitalarias. La fragilidad de los PCC y la necesidad de garantizar la continuidad de la atención y cuidados de forma integral, ha hecho que se produzcan cambios en la organización hospitalaria tradicional. Por ello, AP cuenta con el apoyo de unidades asistenciales hospitalarias llamadas Unidades de atención a enfermos crónicos complejos (UCC), integradas en servicios de Medicina Interna y Geriatría, que facilitan el acceso de estos pacientes a este nivel hospitalario, evitando su paso, en muchas ocasiones, por el servicio de urgencias⁵.

Cuando un paciente incluido en el programa sufre una descompensación, en primer lugar, es valorado por el equipo de atención primaria, realizando las intervenciones que estén en su mano para revertir esta situación. Además, AP puede realizar una interconsulta telefónica con las UCC y decidir de forma conjunta cuál es la modalidad asistencial más viable para el paciente. Si así se decide, el paciente se traslada a las consultas de la UCC, siendo valorado por el equipo médico/enfermera que las componen. Allí pueden realizarse pruebas como analíticas sanguíneas, radiografías, recibir tratamientos intravenosos, entre otros, y cuando el paciente requiera atención en régimen hospitalario se producirá su ingreso en la unidad ⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 87 años que acude a su Centro de Salud por presentar edemas generalizados, disnea de mínimos esfuerzos de cinco días de evolución y disminución de asiduidad miccional. Vista por su MAP que reajusta tratamiento diurético oral, sin mejoría y finalmente la remite a unidad del paciente crónico complejo (PCC) de referencia en el Servicio de Geriatría del Hospital Militar. La paciente se traslada hasta allí donde es atendida por el equipo asistencial de la unidad.

• Antecedentes: HTA, Dislipemia, DMNID, IRC grado III SCA (2016), Insuficiencia cardiaca congestiva, Asma alérgica.
• IQ: histerectomía (1999).
• Alergias: No conocidas.
• Medicación habitual: Omeprazol 20mg 1-0-0, Adiro 100 mg 0-1-0, Furosemida 40mg 1-1-0, Hidroferol 1 amp c/15 días, Ferrosanol 1-0-0, Enalapril 20 1-0-0, Bisoprolol 1,25 mg 1-0-0, Amlodipino 5mg 0-0-1, Metformina 850mg 1-1/2-0, Simvastatina 40 mg 0-0-1, Trazodona 100 mg 0-0-0-1, Paracetamol 1 gr 1-0-0.
• Exploración física. 142/64, 92 l.p.m, Sat 02 85% basal, 93% con gafas nasales a 3 l.p.m. y Tª 36,6ºC. Presenta disnea de reposo con crepitantes en ambas bases pulmonares y edemas fóveos hasta muslo. Consciente y orientada en las tres esferas. Peristaltismo conservado, abdomen con masas móviles, depresible y algo doloroso, presentando defensa en hipogastrio, posible compatibilidad con estreñimiento y RAO. Refiere no deposición en los últimos 3 días y hoy al levantarse ha hecho “solo unas gotas de pis”.

Pruebas complementarias. Tratamiento y cuidados recibidos en la unidad del PCC.

Se canaliza VVP nº20 en antebrazo izquierdo, extrayendo AS urg. Se realiza Rx tórax y ECG.

• Analítica sanguínea. ProBNP 30000, creat 1.6, FG 45, hglobina 10.
• ECG. RSA, extrasístoles aisladas. Complejos compatibles con IC descompensada.
• Rx tórax. Signos de IC descompensada. No hay focos consolidativos.

Se administra 20 mg de Furosemida iv en bolo y se inicia PC de 160 mg de Furosemida en 24h.

Se realiza sondaje vesical con sonda de silicona nº14 para control exhaustivo de diuresis y por sospecha de RAO. Tras sondaje, se objetiva RAO de 500cc, se recoge sedimento dando positivo en leucos y proteínas, se envía urocultivo a laboratorio y se inicia tratamiento ceftriaxona 2gr/24h.

Dada situación de la paciente de claudicación de tratamiento de primer nivel, complicaciones subyacentes y necesidad de tratamiento depletivo, se habla con la supervisora de unidad y se reserva una cama para su ingreso en el servicio.

Se realiza PCR rápida COVID-19, negativa.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente. Disnea de mínimos esfuerzos. Precisa oxigenoterapia a su llegada.
2. Comer y beber. Ingestas adecuadas. Dieta blanda. Disfagia negativa a líquidos. Refiere ingesta hídrica < 1 litro.
3. Eliminación. Incontinencia urinaria ocasional, continencia fecal. Uso de braga pañal. Por ello se decide a colocar sondaje vesical para poder realizar control de diuresis y por sospecha de RAO. Hábito intestinal, estreñido.
4. Movilización. Capaz de levantarse de la cama sin ayuda, realiza sola transferencias cama-sillón. Precisa andador para exteriores.
5. Reposo- sueño. Precisa tratamiento oral para descanso nocturno, aunque refiere que este no llega a ser reparador y se despierta varias veces.
6. Vestirse. Independiente para vestirse y desvestirse. En ocasiones necesita ayuda para calzarse.
7. Termorregulación. Adaptación a los cambios de temperatura ambientales.
8. Higiene-piel. Piel íntegra. Precisa ayuda para ducharse.
9. Seguridad: se encuentra consciente y orientada. Riesgo de caídas.
10. Comunicación. Consciente y orientada, responde bien a preguntas. Demanda información sobre su estado de salud.
11. Creencias, valores. No valorable.
12. Trabajar, realizarse. No valorable.
13. Ocio. No valorable.
14. Aprender. No valorable.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

1.NANDA (00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga m/p taquipnea e hipoventilación.

NOC (0403) Estado respiratorio: ventilación.

NIC (03390) Ayuda a la ventilación.

• Monitorización respiratoria.
• Colocar al paciente en una posición que alivie su dificultad respiratoria.
• Administración de medicación.

NIC (03320) Oxigenoterapia^6,7,8.

2.NANDA (00023) Retención urinaria r/c obstrucción m/p ausencia de diuresis.

NOC (0503) Eliminación urinaria.

NIC (0580) Sondaje vesical.

Actividades:

-Explicar el fundamento y procedimiento del sondaje vesical.

NIC (0620) Cuidados en la retención urinaria.

Actividades. Explicar al paciente y a la familia los cuidados^6,7,8.

3.NANDA (00011) Estreñimiento r/c dolor m/p ausencia de heces.

NOC (0501) Eliminación intestinal.

NIC (0440) Entrenamiento intestinal.

Actividades:

-Enseñar patrones de educación intestinal.

-Instruir al paciente acerca de alimentos ricos en fibra.

-Asegurar la ingesta de líquidos.

NIC (0450) Manejo de estreñimiento.

Actividades:

-Administrar laxantes o enemas, si procede.

-Comprobar movimientos intestinales, frecuencia, forma/volumen y color de deposiciones.

-Identificar factores predisponentes como medicamentos, reposo o la dieta.

-Vigilar signos y síntomas de estreñimiento.

-Instruir al paciente/familia^6,7,8.

4.NANDA (00095) Deterioro del patrón del sueño r/c factores ambientales m/p sensación de no haber descansado bien y desvelo prolongado.  

NOC (0004) Sueño.

NIC (1850) Mejorar el sueño.

Actividades:

-Manejo ambiental.

-Fomentar el sueño con terapias o medicación^6,7,8.

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