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Paciente con vómitos en urgencias. Caso práctico.

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7 agosto 2021

AUTORES

  1. Silvia Pozuelo Sánchez. Enfermera en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza, España).
  2. Jesús Hidalgo Soria. Enfermero en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza, España).
  3. Javier Ruiz Garrido. Enfermero en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza, España).
  4. Laura Pallarés Villar. Enfermera en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza, España).
  5. Juan Castiella Val. Enfermero en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

El 60% de la masa corporal de un adulto es agua. Ésta actúa como medio de transporte y distribución de las moléculas y nutrientes, y es imprescindible para la termorregulación de nuestro sistema corporal. Cuando se produce una insuficiencia de agua en el organismo, se habla de deshidratación. Por lo que se puede definir este término simplemente como “falta de agua”. Bien por un aporte inadecuado o bien por una pérdida excesiva de la misma.

 

En este trabajo se presenta un caso clínico de un paciente de 80 años que acude a puerta de urgencias por vómitos desde hace 4 días y con inapetencia hacia la comida. Se realiza un plan de cuidados enfermeros utilizando la metodología NANDA, NIC y NOC.

 

PALABRAS CLAVE

Deshidratación, vómitos, anciano, enfermería.

 

ABSTRACT

The 60% of the body mass of an adult is water. This acts as a means of transport and distribution of molecules and nutrients, and is essential for the thermoregulation of our body system. When there is insufficient water in the body, we speak of dehydration. So this term can be defined simply as “lack of water.” Either due to an inadequate contribution or due to an excessive loss of it.

In this work we present a clinical case of an 80-year-old patient who came to the emergency room due to vomiting for 4 days and with a lack of appetite for food. A nursing care plan is made using the NANDA, NIC and NOC methodology.

 

KEY WORDS

Dehydration, vomiting, elderly, nursing.

 

INTRODUCCIÓN

El 60% de la masa corporal de un adulto es agua. Es la solución en la que se producen la mayoría de las reacciones químicas de nuestro organismo. Actúa como medio de transporte y distribución de las moléculas y nutrientes necesarias para la supervivencia, y es imprescindible para la termorregulación de nuestro sistema corporal.1

Cuando se produce una insuficiencia de agua en el organismo, se habla de deshidratación. Por lo que se puede definir este término simplemente como “falta de agua”. Bien por un aporte inadecuado o por una pérdida excesiva de la misma.1,2

Según en la situación en la que aparezca la deshidratación se puede clasificar en aguda o crónica:

  • Deshidratación aguda: Suele aparecer una pérdida de agua y sodio, causada por diarrea y vómitos.3
  • Deshidratación crónica: Suele aparecer por una en el aporte de líquidos inadecuado de forma prolongada en el tiempo, dando lugar a una disminución del líquido intracelular. Es la deshidratación más común en personas mayores.3

Según la relación entre pérdida de agua y solutos, podemos hablar de 3 tipos de deshidratación:

  • Deshidratación hipertónica: Se produce una mayor pérdida de agua que de electrolitos. Dando lugar a un aumento de la osmolaridad a nivel extracelular. Se conoce también como deshidratación intracelular. 3
  • Deshidratación isotónica: La pérdida de agua y electrolitos es similar.3
  • Deshidratación hipotónica. Se produce cuando la pérdida de electrolitos es mayor que la de agua.3

Según la gravedad de la deshidratación, se puede clasificar en:

  • Ligera: Pérdidas inferiores al 2% del peso corporal. Aparecen síntomas menores como sed.4
  • Moderada: Las pérdidas son inferiores al 30 % del peso corporal. Aparece sequedad de la piel, hipotensión ortostática, oliguria, náuseas, obnubilación, apatía. 4
  • Severa: Se producen pérdidas superiores al 30% del peso corporal. Se produce hipotensión, taquicardia, alteración del estado hemodinámico del paciente y compromiso vital.4

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Breve descripción del caso:

Paciente de 80 años que acude a puerta de urgencias por vómitos desde hace 4 días con inapetencia hacia la comida. Es derivado por el médico de la residencia donde vive actualmente. Acude en un soporte vital básico. El paciente presenta malestar general y astenia. No presenta dolor localizado, disnea ni fiebre. Antecedentes de interés: Datos Clínicos: diabetes mellitus tipo 2, HTA, hiperuricemia e insuficiencia renal crónica. Medicación Actual: bisoprolol/hidroclorotiazida 10 mg/25 mg 1 cada 24 horas; ristfor 50/1000 mg 1 cada 12 horas; metoclopramida 10mg sí náuseas y seguril 40 mg 1 cada 24 horas.

 

Exploración y pruebas complementarias:

A la llegada el paciente se encuentra consciente y orientado en espacio y tiempo, hemodinámicamente estable. Presenta tensión arterial: 81/42 mmHg, 118 latidos por minuto, 94% de saturación de oxígeno basal y temperatura de 36,2 ºC. Presenta signos de deshidratación: piel seca con falta de elasticidad, ojos hundidos, apatía y taquicardia. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. Refiere cansancio generalizado.

Se realiza canalización de dos vías venosas de gran calibre y se extrae muestra sanguínea para análisis. Se realiza electrocardiograma y radiología de tórax.

 

Evolución:

La analítica de control se encuentra entre parámetros normales. pH: 7.43; pCO2: 47; HCO3: 33.2; glucosa: 176; cl: 94; Na: 138; K: 2.9; Hb: 11; Hto: 33.6 e INR: 1.12. El resto de los parámetros normales también. La analítica de orina se encuentra sin alteraciones. El electrocardiograma no presenta cambios respecto a previos y en la radiografía no se visualizan focos consolidativos ni derrame pleural.

A la llegada se administran 500 ml de suero fisiológico en 30 minutos y metoclopramida intravenosa. El paciente aumenta la tensión arterial, 95/51 y 109 latidos por minuto. Tras los resultados de las pruebas complementarias el paciente es trasladado a la sala de observación para control de los vómitos y deshidratación. Tras la administración intravenosa de sueroterapia durante las primeras 8 horas, y el control de los vómitos con metoclopramida, se inicia tolerancia oral líquida. El paciente refleja mejoría clínica, no refiere náuseas, ni presenta vómitos tras las primeras 6 horas en el servicio de urgencias, por lo que transcurridas 24 horas en la sala de observación se realiza analítica de sangre con resultados similares a los anteriores, y una vez comprobada la tolerancia oral del paciente, éste el dado de alta del servicio de urgencias.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:

Las principales necesidades valoradas en el paciente fueron:

-Respiración/ circulación: Patrón respiratorio normal. Presenta hipotensión y taquicardia a la llegada. El paciente vive en una residencia de ancianos en la que controlan la pauta y tratamiento de medicación.

-Alimentación/ hidratación: El paciente presenta vómitos desde hace 4 días. Refiere haber perdido el apetito. Presenta prótesis dentales, no problemas para la deglución. A la llegada se objetivan signos de deshidratación como sequedad de piel y mucosas, no elasticidad de pliegue cutáneo, ojos hundidos y taquicardia.

-Eliminación: Paciente autónomo con una insuficiencia renal crónica. No incontinencia urinaria y fecal.

-Movilización: Necesita ayuda parcial para realizar algunas de las ABVD como el aseo. Presenta debilidad generalizada con lentitud de movimientos.

-Reposo/ sueño: Sin alteración.

-Vestirse/ desvestirse: Necesita ayuda parcial.

-Termorregulación: Sin alteración.

-Higiene/piel: Buen aspecto general. El paciente precisa ayuda parcial para llevar a cabo esta necesidad. No se observan alteraciones de la piel no relacionadas con la deshidratación.

-Seguridad: Paciente consciente y orientado en tiempo y espacio. Sin alteración.

-Comunicación: Se encuentra apático pero colaborador. Expresa su estado de salud.

 

NANDA, NIC Y NOC:

Los principales diagnósticos enfermeros han sido:

  1. Desequilibrio nutricional por defecto:5

Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas relacionado con la incapacidad para digerir los nutrientes y manifestado por la verbalización del problema y la palidez de la conjuntivas y mucosa oral.

  • NOC:
  • Estado nutricional: ingestión alimentaria y líquida durante 24 horas.6

-Indicadores:

  • Ingestión oral de líquidos.
  • Ingestión oral alimentaria .
  • NIC:
  • Manejo de líquidos y electrolitos. 7

-Actividades:

  • Observar los niveles de electrolitos en suero.
  • Administrar líquidos bajo prescripción médica.
  • Favorecer la ingesta oral.

 

2. Déficit del volumen de líquidos:5

Disminución del líquido intravascular relacionado con la pérdida del volumen de líquidos y manifestado por debilidad, disminución de la turgencia de la piel, sequedad de mucosas, taquicardia e hipotensión.

  • NOC:
  • Hidratación. 6

-Indicadores:

  • Niveles de presión arterial normal.
  • Ausencia de ojos hundidos.
  • Mucosas húmedas.
  • Hidratación cutánea.
  • Equilibrio hídrico. 6

-Indicadores:

  • Ausencia de hipotensión ortostática.
  • Niveles séricos de electrolitos dentro de los límites normales.
  • NIC:
  • Manejo de la hipovolemia.7

-Actividades:

  • Mantenimiento de acceso venoso permeable.
  • Vigilar signos vitales.
  • Administración de soluciones hipotónicas o isotónicas según prescripción médica.
  • Vigilar la zona de punción intravenosa.
  • Vigilar signos de deshidratación.
  • Manejo de líquidos.7

-Actividades:

  • Registro exhaustivo de la ingesta y eliminación de líquidos.
  • Favorecer la ingesta oral.

 

3. Riesgo de infección: 5

Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos relacionado con el estado nutricional del paciente y los procedimientos invasivos realizados por el personal sanitario.

  • NOC:
  • Integridad tisular. 6

-Indicadores:

  • Elasticidad de la piel.
  • Ausencia de lesión.
  • NIC:
  • Cuidado del catéter venoso.7

-Actividades:

  • Mantener la permeabilidad del catéter.
  • Utilizar antiséptico para su colocación y curación.
  • Evitar la manipulación innecesaria del catéter.
  • Protección contra las infecciones. 7

-Actividades:

  • Vigilar la aparición del signos de infección local o sistémica.
  • Obtener muestra para realizar hemocultivos si precisa.
  • Vigilar el grado de vulnerabilidad del paciente.

 

4. Náuseas: 5

Sensación desagradable y subjetiva de vomitar, con o sin la aparición del vómito relacionado con irritación gástrica y manifestado por sensación nauseosa y aversión a los alimentos.

  • NOC:
  • Nivel de comodidad. 6

-Indicadores:

  • Control del síntoma.
  • Bienestar físico expresado por el paciente.
  • Gravedad del síntoma. 6

-Indicadores:

  • Intensidad del síntoma.
  • Frecuencia del síntoma.
  • NIC:
  • Manejo de las náuseas.7

-Actividades:

  • Administrar antieméticos según pauta médica.
  • Reducir o eliminar posibles factores desencadenantes.
  • Manejo del vómito.7

-Actividades:

  • Realizar una valoración del vómito, aspecto, consistencia, color, frecuencia, etc.
  • Medir la cantidad de vómito para realizar un adecuado balance hídrico.
  • Esperar 30 minutos después del vómito para continuar con la ingesta oral.

 

CONCLUSIÓN

La deshidratación está asociada a un aumento de la morbimortalidad a nivel hospitalario y domiciliario. Representa un riesgo real para la salud pública.

La clínica variable de la deshidratación puede llevar a una gran dificultad para su evaluación, por ello, su correcto tratamiento supone un reto para la medicina actual. Si a esto, le añadimos la falta de consenso sobre su definición y diagnóstico, se puede concluir con la necesidad de investigación en este tema y ensayos clínicos que aporten datos reales para consensuar la actuación de los profesionales.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Lacey J, Corbett J, Forni L, Hooper L, Hughes F, Minto G, Moss C, Price S, Whyte G, Woodcock T, Mythen M, Montgomery H. A multidisciplinary consensus on dehydration: definitions, diagnostic methods and clinical implications. Ann Med. 2019;51(3-4):232-251. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7877883/
  2. Feehally J, Khosravi M. Effects of acute and chronic hypohydration on kidney health and function. Nutr Rev. 2015;73:110–119.
  3. Botigué T, Miranda J, Escobar-Bravo MÁ, Lavedán A, Roca J, Masot O. Análisis de la deshidratación de adultos mayores en una residencia geriátrica de España: prevalencia y factores asociados. Nutr Hosp. 2021 Feb 17. Disponible en: https://www.nutricionhospitalaria.org/articles/03260/show
  4. Hooper L, Bunn DK, Abdelhamid A, et al. . Water-loss (intracellular) dehydration assessed using urinary tests: how well do they work? Diagnostic accuracy in older people. Am J Clin Nutr. 2016;104:121–131.
  5. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
  6. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
  7. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.