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Paciente con linfedema facial post mandibulectomía. A propósito de un caso.

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7 julio 2021

AUTORES

  1. José Antonio Ortín Clavería. Grado de Fisioterapia, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. María Onieva Martín. Grado de Trabajo Social, C.S. Sagasta, Zaragoza.
  3. Estela Meléndez Sánchez. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario, Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Ainhoa Bartumeus Bartolomé. Licenciada en Psicología, C.S. San José Norte, Zaragoza.
  5. Francisco Javier Monserrat Cantera. Grado de Fisioterapia, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Lorena Cartiel Marina. Grado en Fisioterapia, C.S. Sagasta, Zaragoza.

 

RESUMEN

El linfedema se define como “un acúmulo de líquido en el espacio intersticial como  consecuencia de que el sistema linfático no es capaz de drenar toda la linfa que recibe”;  lo que conlleva un aumento del volumen de una región corporal, acompañado de una  disminución de la capacidad funcional y modificaciones estéticas

 

Mujer de 71 años, que acude al servicio de rehabilitación Presenta un linfedema a nivel facial y cervical izquierdos como consecuencia de una  mandibulectomía parcial en el año 2013 y un vaciamiento de los ganglios cervicales  izquierdos en el año 2015

 

Como objetivos se plantearon a corto plazo:  1. Disminuir el volumen del edema en cara y cuello. 2. Prevenir el desarrollo de fibrosis del tejido. 3. Reducir el dolor en labio inferior y lengua, a  largo plazo: 4. Favorecer la correcta realización de un autotratamiento anti-linfedema.

 

El tratamiento realizado fue drenaje linfático manual en cara y cuello, intra-bucal para mejilla y lengua, técnica de desensibilización en lengua, trabajo de la cicatriz, técnicas miofasciales y técnicas de autotratamiento.  Se redujo el dolor en la escala EVA pasando de 7 a 4 y en cuanto a los cm se redujo 1 cm.

 

PALABRAS CLAVE

Linfedema, mandíbula, drenaje, cara, cicatriz, kinesiotape.

 

ABSTRACT

Lymphedema is defined as “an accumulation of fluid in the interstitial space as a consequence of the lymphatic system not being able to drain all the lymph it receives”; which leads to an increase in the volume of a body region, accompanied by a decrease in functional capacity and aesthetic modifications

 

71-year-old woman, who attends the rehabilitation service She presents lymphedema at the left facial and cervical level as a consequence of a partial mandibulectomy in 2013 and an emptying of the left cervical nodes in 2015

 

The short-term objectives were: 1. Reduce the volume of edema in the face and neck. 2. Prevent the development of tissue fibrosis. 3. Reduce pain in the lower lip and tongue, in the long term: 4. Encourage the proper performance of an anti-lymphedema self-treatment.

 

The treatment performed was manual lymphatic drainage on the face and neck, intrabuccal for cheek and tongue, tongue desensitization technique, scar work, myofascial techniques and self-treatment techniques. Pain was reduced on the VAS scale from 7 to 4 and in terms of cm it was reduced by 1 cm

 

KEY WORDS

Lymphedema, jaw, drainage, face, scar, kinesiotape.

 

INTRODUCCIÓN 

El linfedema se define como “un acúmulo de líquido en el espacio intersticial como  consecuencia de que el sistema linfático no es capaz de drenar toda la linfa que recibe”7;  lo que conlleva un aumento del volumen de una región corporal, acompañado de una  disminución de la capacidad funcional y modificaciones estéticas. 2,7

 

Se puede clasificar el linfedema en primario y en secundario.1,7 El linfedema primario  es de origen congénito, y representa un 10% de los linfedemas. El linfedema secundario,  que representa el 90%, se debe a la presencia de una lesión en el sistema linfático que  produce una alteración de la correcta circulación de la linfa. Las principales causas de  linfedema secundario en los países desarrollados son los secundarios a neoplasias.7

 

Según su nivel de evolución, siguiendo a la Sociedad Internacional de Linfología, se  diferencian diferentes estadios de la patología. El Estadio 0 es aquel que físicamente no  se puede ver y solo se puede observar mediante pruebas radiológicas. En el estadio 1 se  aprecia visualmente un aumento de líquido en el espacio intersticial, siendo el signo de  fóvea positivo. En el estadio 2 (inicial) no se puede modificar el edema con estrategias  posturales y el signo de fóvea sigue siendo positivo. El estadio 2 tardío se considera un  linfedema irreversible y se caracteriza por un endurecimiento paulatino debido a la  fibrosis y desaparición del signo de fóvea. El estadio 3 es el grado máximo de  linfedema, con una fibrosis generalizada.1

 

Otra clasificación es la de Cheville et al. 2003, donde se categorizan los linfedemas de  la región de la cara y el cuello desde una perspectiva más funcional.1,3 El grado 1 se  define como “linfedema facial o de cuello localizado sin déficit funcional asociado”; el  grado 2 “linfedema facial o de cuello localizado con déficit funcional asociado”; el  grado 3 “linfedema facial o de cuello generalizado con déficit funcional asociado  (déficit movilidad cervical y apertura de la boca)”; y el grado 4 “edema generalizado  asociado a úlceras y/o edema cerebral, en pacientes intubados y con limitación en  alimentación oral”.3

 

Estudios epidemiológicos indican que más de un 50% de los pacientes tratados de un  cáncer otorrinolaringológico desarrollan algún grado de linfedema.4 Dentro de la  etiología se diferencian cuatro causas principales: 1) extirpación quirúrgica de los  nódulos linfáticos; 2) alteración de la contractibilidad de los vasos linfáticos como consecuencia de la radioterapia o la cirugía; 3) obstrucción mecánica de los vasos  linfáticos por parte de la masa tumoral; y 4) infecciones, como la celulitis.4

 

El enfoque actual sobre la fisiopatología del linfedema habla que debido a la  insuficiencia del drenaje linfático fisiológico se produce un estancamiento de  macromoléculas proteicas que atraen H2O y forman el edema. Además, el propio  cambio en la concentración proteica estimula la actividad de los fibroblastos  provocando la aparición de fibrosis.7,8

 

En cuanto al abordaje del linfedema desde la fisioterapia, existen diversos métodos de  abordaje: 1) técnicas compresivas, con vendajes o prendas adaptables, en las que se  busca restaurar la presión hidrostática; 2) técnicas de drenaje linfático manual, en las  que se busca estimular mecánicamente a los componentes del sistema linfático y  facilitar el drenaje de la linfa acumulada; 3) ejercicio físico, en el que la contracción  muscular facilitará el bombeo; 4) terapia descongestiva compleja (TDC), una  combinación de las anteriores, siendo la técnica de tratamiento más empleada5 y  considerándose el “gold-standard”.6 No obstante, el linfedema en la región de la cara  tiene sus propias peculiaridades,8y a los elementos que forman la TDC para  extremidades es necesario añadirles: 1) el cuidado e higiene de la piel y la cavidad oral;  y 2) ejercicios específicos para la musculatura del cuello, cara, labios y lengua.8 Además  es necesario educar sobre la importancia del autotratamiento para la gestión futura del  linfedema, 2,5,7,8 y enseñar posiciones de descanso en las que se favorezca la reabsorción  mediante el efecto de la gravedad.7

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

VALORACIÓN DEL PACIENTE:

Mujer de 71 años, que acude al servicio de rehabilitación del Hospital derivada por médico rehabilitador

 

Presenta un linfedema a nivel facial y cervical izquierdos como consecuencia de una  mandibulectomía parcial en el año 2013 y un vaciamiento de los ganglios cervicales  izquierdos en el año 2015; las dos intervenciones quirúrgicas se debieron a la presencia  de carcinoma escamoso.

 

Después de ser intervenida quirúrgicamente tras la metástasis en ganglios cervicales,  está bajo tratamiento de radioterapia durante 6 meses.

 

Visualmente se observa cierta deformación facial, con inflamación de la mejilla, labio  inferior y parte inferior de la barbilla izquierdas. La textura a la palpación del lado  izquierdo es diferente al contralateral, siendo el izquierdo más duro.

 

Se le realiza una valoración perimétrica tomando como punto de referencia el trago de  la oreja. Concretamente se efectúan dos mediciones a 4cm y a 8 cm por debajo de éste,  siendo las mediciones obtenidas de 35 y 36 centímetros respectivamente.

 

Refiere dolor en la parte inferior del labio y en la lengua, catalogándolo en un 7 sobre  10 en la escala EVA.

 

En este momento no tiene dificultades para el habla, la mímica o la deglución. Socialmente activa, no tiene ninguna limitación para el desempeño de las ABVD.

 

PLAN DE TRATAMIENTO: 

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:

• A corto plazo:

1. Disminuir el volumen del edema en cara y cuello.

2. Prevenir el desarrollo de fibrosis del tejido.

3. Reducir el dolor en labio inferior y lengua.

• A largo plazo:

4. Favorecer la correcta realización de un autotratamiento anti-linfedema.

 

ESTRATEGIAS PARA ALCANZAR LOS OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:

a) Drenaje linfático manual en cara y cuello. → Relacionado con objetivo: 1 y 2.  b)Drenaje intra-bucal para mejilla y lengua. → Relacionado con objetivo: 1, 2 y 3. c) Técnica de desensibilización en lengua. → Relacionado con objetivo: 3. d). Trabajo de la cicatriz. → Relacionado con objetivo: 2 y 3. e) Técnicas miofasciales. → Relacionado con objetivo: 1 y 2. f). Técnicas de autotratamiento. → Relacionado con objetivo: 1, 2, 3 y 4.

 

DESCRIPCIÓN DE TÉCNICAS UTILIZADAS EN EL TRATAMIENTO:

a. Drenaje linfático manual en cara y cuello.  

Paciente en sedestación para favorecer el efecto de la gravedad. El fisioterapeuta se  sitúa detrás con la cabeza de la paciente apoyada en el abdomen. Desde esa posición  sigue el siguiente protocolo:

1) Llamadas a términus desde el cuello.

2) Estimulación (llamadas) nódulos axilares.

3) Llamadas en vías derivativas anteriores y posteriores desde lado sano a afecto. 4) Llamadas de craneal a caudal y de dentro a fuera por zonas.

a. Cuello, en 3 líneas: delante del ECOM, detrás del ECOM y desde la base  del cráneo a términus a lo largo de la musculatura paravertebral  (insistiendo en zona de la cicatriz).

b. Submentoniano: desde barbilla a apófisis mastoides.

c. Labio inferior (insistir) y labio superior.

d. Mejillas.

e. Cejas.

f. Frente.

g. Parte posterior del cuello.

5) Reabsorciones de caudal a craneal por zonas (igual que las llamadas) pero  empleando más tiempo en las zonas más afectadas.

6) Llamadas como en el paso 4.

7) Llamadas como en el paso 3.

8) Estimulación como en el paso 2.

9) Llamadas como en el paso 1.

*En zonas más reducidas, en vez de toda la palma de la mano, sólo empleamos dedo  índice, medio y anular.

 

b. Drenaje intra-bucal para mejilla y lengua. 

Paciente en decúbito supino para que el efecto de la gravedad también ayude a drenar  hacia nódulos parotídeos; y que sea una posición lo más relajada posible, ya que es una  zona especialmente dolorida y dolorosa. Fisioterapeuta de pie al lado del paciente.

1) Llamadas hacia nódulos parotídeos con el pulgar por dentro de la boca y el índice  por fuera por mejilla, labio superior y labio inferior especialmente.

2) Reabsorciones con la misma toma por las mismas zonas.

3) Llamadas a nódulos parotídeos.

4) Llamadas a términus.

 

c. Técnica de desensibilización en lengua.  

El fisioterapeuta se sitúa al lado del paciente, que está en decúbito supino.

1) Presiones sublinguales en pinza (pulgar bajo barbilla e índice bajo lengua), e  intermitentes (barriendo con el pulgar desde zona de la barbilla hacia mandíbula). 2) Presiones sublinguales a la vez que hace fuerza con la lengua contra los dientes  superiores o el paladar durante 5 seg. El fisioterapeuta coloca su dedo índice bajo  la lengua y presiona ligeramente más con el pulgar por fuera, desde la base de la  lengua hacia craneal. Se repite 3 veces, ganando cada vez un poco más de  profundidad con el dedo índice bajo su lengua y presionando con el pulgar  cranealmente como si quisiera juntarse en pinza con el dedo índice. 3) Tracciones de lengua, cogiéndola con pulgar e índice por medio de una gasa. Se  mantiene la tracción 5 seg. (con cuidado ya que aún lleva llagas de la radioterapia).

 

d. Trabajo de la cicatriz.  

Paciente en decúbito supino y el fisioterapeuta sentado tras el cabecero de la camilla.  Con el gancho muy suave, en sentido transversal y longitudinal, por encima de la  cicatriz, con una sabanilla doblada protegiendo la zona. A medida que vamos  desensibilizándola vamos desdoblando la sabanilla para que haya menos capas de  protección en la zona.

 

e. Técnicas miofasciales.6 

-Paciente en DS y el fisioterapeuta sentado a la cabeza de la camilla. 

1) Inducción miofascial de los músculos de la lengua. El paciente gira la cabeza a un  lado y el fisioterapeuta con una presa entre pulgar e índice atrapa el cuerpo de la lengua  con una gasa, aplicando una tracción suave y sostenida, esperando el tiempo suficiente  para que se produzca una liberación profunda (45 seg. aprox.).

2) Inducción suboccipital. Las manos del fisioterapeuta con flexión de 90º de  metacarpofalángicas contactan con los cóndilos occipitales del paciente, metiéndose  entre los cóndilos y la apófisis espinosa del axis. Se mantiene la presión hacia arriba con  dedos índice, medio y anular durante unos minutos hasta que se libere la fascia.  Finalmente, sin relajar la presión, el fisioterapeuta abre las manos y lleva la cabeza  lentamente hacia atrás para relajar la duramadre hasta el sacro en su recorrido por el  canal medular.

-Paciente en DS y el fisioterapeuta de pie al lado de la camilla. 

3) Inducción transversa (técnica de la mecedora). Presa entre pulgar e índice del hueso  hioides y se realiza el movimiento de mecedora de un lado a otro de forma suave. Se  repite varias veces de forma lenta teniendo en cuenta las barreras de restricción  miofascial.

4) Inducción de la fascia suprahioidea e infrahioidea.

1ª FASE – Liberación infrahioidea: manos cruzadas, una sobre el pecho y la otra sobre  la clavícula bajo el hioides, abrazándolo entre pulgar e índice. Las manos ejercen una  suave tracción como separándose durante 3 a 5 min. hasta obtener la liberación de la  fascia.

2ª FASE – Liberación suprahioidea: manos cruzadas, una bajo el hioides abrazándolo  entre pulgar e índice y otra en zona inframandibular (dedos índice, medio y anular). Las  manos ejercen una suave tracción como separándose durante 3 a 5 min. hasta obtener la  liberación de la fascia.

5) Deslizamiento transverso suprahioideo bilateral. Pulpejos de dedos medio, anular y  meñique justo debajo del mentón, se hace deslizamiento suave, lento y continuo de  dentro a fuera hasta el ángulo de la mandíbula. Se espera varios segundos si se  encuentra con una restricción hasta que se produzca la liberación.

 

f. Técnicas de autotratamiento. 

*En sedestación. 

1) Normalización de la ATM metiendo los nudillos de los dedos índice y corazón e  intentando morderlos.

2) Trabajar retracción del músculo platisma (cutáneo del cuello): sonreír forzadamente  y estirar el mentón hacia delante, a la vez que el paciente se da crema en la parte  anterior del cuello desde mandíbula hacia base del cuello (dirección términus).

3) Ejercicios de desensibilización de la lengua: al igual que en sesión pero  presionándose ella misma progresivamente en 3 series con el dedo pulgar bajo la  barbilla en dirección craneal y con el índice bajo la lengua en dirección caudal después  de mantener en contracción isométrica la lengua contra el paladar o dientes superiores  durante 5 seg.

4) Autotracción lengua (igual que en el tratamiento).

5) Autotrabajo suave de la cicatriz, transversal y longitudinalmente, con su dedo índice como si fuese el gancho (con sabanilla por encima, quitando capas progresivamente  para ir desensibilizando la zona).

6) Enseñanza de cómo debe ponerse kinesiotape en forma de pulpo (al igual que en el  tratamiento) para casos de agudización de síntomas; siempre con especial vigilancia a  posibles alergias (ya presentes en el tratamiento), en cuyo caso se retiraría  inmediatamente con ayuda de agua caliente.

*En decúbito supino.

7) Respiraciones diafragmáticas 4-5 min/día para llamar la linfa desde la periferia  (extremidades y cara) a la zona central (cuello).

 

EVALUACIÓN CONTINUA Y SISTEMÁTICA DE LA RESPUESTA  DEL PACIENTE A LAS TÉCNICAS DE TRATAMIENTO:

Al comienzo y al final del tratamiento, se valorarán los perímetros a nivel del cuello, si  bien a diario se evalúan antes y después del tratamiento los signos y la sintomatología  subjetiva característica del paciente.

 

Las mediciones perimétricas se efectuarán tomando como referencia el trago de la  oreja, realizándose a 4 y 8 cm. por debajo de éste. El paciente se encuentra en posición  de sedestación, pies apoyados y con la mirada al frente.

 

Para valorar la clínica subjetiva, como el dolor, utilizaremos una escala EVA de 0 a 10, tomando como referencia tanto el día de inicio de tratamiento como la sesión  anterior.

 

CONCLUSIONES 

Comenzó con un dolor de 7 sobre 10 en la escala EVA  en la parte inferior del labio y en la lengua, tras el tratamiento se consiguió una reducción del dolor pasando a ser de 4 sobre 10, además la paciente refería menos sensación de tirantez en dicha zona.

 

En cuanto a las mediciones por debajo del trago se comenzó con: 4 cm— 35 cm perímetro 8 cm— 36 cm perímetro y se acabó con 4 cm— 34 cm perímetro 8 cm— 35 cm perímetro. Por lo que se consiguió una reducción de 1 cm en ambas medidas.

 

También aprendió el autotratamiento y se lo hacía en casa.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Arias-Cuadrado A, Álvarez-Vázquez MJ, Martín-Mourelle R, Villarino-Díaz C.  Clínica, clasificación y estadiaje del linfedema. Rehabilitación (Madr). 2010  Jul;44(S1):29–34.
  2. Asociación Española Contra el Cáncer. Linfedema: Prevención y tratamiento.  Madrid: Asociación española contra el cáncer; 2010. 30 p.
  3. Cheville AL, McGarvey CL, Petrek JA, Russo SA, Thiadens SR, Taylor ME. The  grading of lymphedema in oncology clinical trials. Semin Radiat Oncol. 2003  Jul;13(3):214-25.
  4. Deng J, Ridner SH, Dietrich MS, Wells N, Wallston KA, Sinard RJ, et al.  Prevalence of secondary lymphedema in patients with head and neck cancer. J Pain  Symptom Manage. 2012; 43:244–252.
  5. Oremus M, Dayes I, Walker K, Raina P. Systematic review: conservative  treatments for secondary lymphedema. BMC Cancer. 2012 Jan 4;12:6.
  6. Pilat A. Terapias miofasciales: inducción miofascial. Aspectos teóricos y  aplicaciones técnicas. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de España; 2003. 621p.
  7. Puigdellivol C, Alonso B. Orientación diagnóstica y terapéutica del linfedema: guía  de práctica clínica. Madrid: Editores Médicos S.A; 2014. 147 p.
  8. Smith BG, Hutcheson KA, Little LG, Skoracki RJ, Rosenthal DI, Lai SY, et al.  Lymphedema outcomes in patients with head and neck cancer. Otolaryngol Head  Neck Surg. 2015 Feb;152(2):284-91.