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Paciente con insuficiencia cardiaca congestiva. Caso clínico.

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8 enero 2022

AUTORES

  1. Beatriz Cisneros Millán. Enfermera del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
  2. Julia Bescos Uribe. Enfermera del Hospital San Jorge de Huesca.
  3. Isabel Calvo Alcaine. Enfermera del Hospital San Jorge de Huesca.
  4. Susana Palomar Marco. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Jose Antonio Martínez Avezuela. Enfermero del Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Carlota Bueno Arrizabalaga. Enfermera del Sistema Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Se realiza un plan de cuidados de una mujer con insuficiencia cardiaca congestiva que acude a Urgencias por una descompensación de la enfermedad. Después de una valoración inicial se decide ingresarla en planta. Durante su estancia se realiza una valoración más exhaustiva y se ponen en marcha distintas actividades para mejorar su estado de salud.

 

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia cardiaca, NANDA, NIC, NOC, atención de enfermería.

 

ABSTRACT 

A care plan is made for a woman with congestive heart failure who comes to the emergency room due to a decompensation of the disease. After an initial assessment, it is decided to hospitalise her. During her stay, a more exhaustive assessment is carried out and different activities are put in place to improve her health.

 

KEY WORDS

Heart failure, NANDA, NIC, NOC, nursing care.

 

INTRODUCCIÓN 1

La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es un proceso patológico caracterizado por la incapacidad del corazón para mantener un gasto cardíaco adecuado para el metabolismo tisular. Es el motivo más frecuente de hospitalización y reingreso del paciente cardiaco y representa la tercera causa de muerte cardiovascular en el anciano, suponiendo una gran parte del coste sanitario.

El 70% de los casos de ICC en el anciano se deben a hipertensión arterial y enfermedad isquémica coronaria, mientras que el incumplimiento terapéutico (fármacos o dieta) es responsable de hasta dos tercios de las reagudizaciones de ICC. Cualquier patología aguda, o incluso el empeoramiento de enfermedades crónicas, puede desencadenar o agravar un cuadro de insuficiencia cardiaca.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO 

La paciente, mujer, de 81 años, acude a Urgencias con su hija porque por la noche no podía respirar y le dolía el abdomen.

Constantes vitales: TA 105 mmHg/54 mmHg; FC 66 ppm; FR 20 rpm; Tª 36.3ºC; peso 71 kg; talla 165 cm; IMC 26.07.

Alergias conocidas: al contraste yodado e intolerancia a la Claritromicina.

Antecedentes clínicos y/o quirúrgicos: Hipercolesterolemia, hipertensión, insuficiencia renal, anemia, litiasis renal, dispepsia, dislipemia, arritmia completa por fibrilación auricular, bronquiectasias con hemoptisis, cifosis dorsal, migrañas, osteoporosis, bocio multinodular, insuficiencia venosa profunda y cardiopatía isquémica con dos infartos agudos de miocardio con bypass aortocoronario. Colecistectomía y fístula broncobiliar secundaria a quiste hidatídico.

Tratamiento médico prescrito:

  • Acenocumarol 4 mg en merienda según pauta de hematología.
  • Ácido acetilsalicílico 100 mg en comida.
  • Atorvastatina 40 mg en cena.
  • Furosemida 20 mg intravenosa en comida y cena.
  • Pantoprazol 40 mg en desayuno.
  • Paracetamol IV cada 8h.
  • Bisoprolol 2.5mg en desayuno y cena.
  • Bromazepam 1.5 si precisa por insomnio.
  • Clopidogrel 75 mg en comida.
  • Eplerenona 25 mg en desayuno.
  • Nitroglicerina 5 mg/24h en parches transdérmicos de 9h a 21h.
  • Enalapril 2.5 mg medio comprimido en desayuno y cena.

Exploración física:

La paciente se encuentra consciente y orientada. Tiene el abdomen blando, depresible y doloroso a palpación profunda en epigastrio e hipocondrio derecho. A la auscultación se escuchan ruidos respiratorios crepitantes. Presenta edemas en ambas piernas y se palpan pulsos periféricos.

La paciente es viuda y vive sola en su domicilio habitual. Dice que era autónoma para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) antes de este episodio. Tiene hipoacusia y lleva un audífono funcionante. Refiere cefaleas frecuentes y dolor lumbar, que conlleva pasar largos periodos sentada o tumbada según presente síntomas como fatiga o palpitaciones. Durante la entrevista se muestra colaboradora contestando a todas las preguntas de valoración.

Pruebas complementarias: Radiografía de tórax, analítica de sangre, electrocardiograma y ecocardiograma.

Impresión diagnóstica: Insuficiencia cardíaca congestiva.

 

VALORACIÓN ENFERMERA 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON 2

 

Respirar normalmente: 

Presenta ruidos crepitantes. oxigenoterapia a 2 lpm. Ingresó previamente por infección respiratoria. Respiración principalmente bucal por disnea con mínimos esfuerzos y ortopnea. Expulsa las secreciones con dificultad. Duerme con 2 almohadas para respirar mejor. No se aprecia cianosis ni palidez de mucosas o piel.

 

Comer y beber adecuadamente: 

Toma alrededor de 1.5L de agua diarios, sigue una dieta hiposódica, de 4 comidas al día bien repartidas. IMC 26.07.

 

Eliminar por todas las vías corporales: 

Hace una deposición cada dos o tres días, micción sin dolor entre 5 y 6 veces al día. Tiene incontinencia de esfuerzo.

 

Moverse y mantener posturas adecuadas: 

Necesita ayuda para transferencias cama-sillón y cuando camine será con andador.

 

Dormir y descansar: 

No se observa alteración.

 

Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse: 

Necesita ayuda para cambios de ropa por disnea de mínimos esfuerzos.

 

Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente: 

No se observa alteración.

 

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: 

Es dependiente parcialmente para baño por disnea. Respecto al estado de la piel no se observa ninguna alteración. Escala Norton 16, riesgo mínimo (estado físico mediano, estado mental alerta, actividad camina con ayuda, movilidad disminuida, incontinencia ocasional).

 

Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: 

No se observan.

 

Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

Portadora de prótesis auditiva desde hace 7 años. Tiene buenas relaciones con su familia.

 

Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores:

No se observan.

 

Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: 

No se observan.

 

Participar en actividades recreativas: 

Le gusta ver la televisión y hablar por teléfono.

 

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles: 

Tiene buena capacidad e interés para aprender sobre su enfermedad y cómo evitar los episodios agudos de crisis.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NIC, NOC 3,4, 5

Se enuncian y desarrollan los diagnósticos que consideramos más relevantes.

 

Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031) r/c infección respiratoria previa m/p dificultad para expulsar secreciones.

Definición: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.

Resultados (NOC):

  • 1935 Control del riesgo: aspiración.
  • 0403 Estado respiratorio: ventilación.

Indicadores: 040314 Disnea de esfuerzo, 040331 Acumulación de esputos.

Intervenciones (NIC):

  • 3140 Manejo de la vía aérea.

Actividades:

  • Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
  • Enseñar a toser de manera efectiva.
  • Ayudar al paciente con la espirometría de incentivo, según corresponda.
  • Administrar aire u oxígeno humidificador, según corresponda.
  • Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.
  • Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.
  • 3320 Oxigenoterapia.

Actividades:

  • Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
  • Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
  • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
  • Asegurar la recolocación de la máscara/cánula de oxígeno cada vez que se retire el dispositivo.
  • Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxígeno mientras come.
  • Observar si se producen lesiones de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.

 

Exceso de volumen de líquidos (00026) r/c desequilibrio entre aporte y consumo de O2 m/p disnea y aumento de la frecuencia cardiaca y edemas en las piernas.

Definición: Aumento de la retención de líquidos isotónicos.

NOC:

  • 0400 Efectividad de la bomba cardíaca.
  • 0503 Eliminación urinaria.

Indicadores: 040001 Presión sanguínea sistólica, 040002 Frecuencia cardíaca, 040009 Ingurgitación de las venas del cuello, 040013 Edema periférico, 050303 Cantidad de orina.

NIC:

  • 4170 Manejo de la hipervolemia.

Actividades:

  • Observar el patrón respiratorio por si hubiera síntomas de edema pulmonar (p. ej., ansiedad, disnea, ortopnea, taquipnea, tos y producción de esputo espumoso).
  • Monitorizar la distensión venosa yugular.
  • Monitorizar el edema periférico.
  • Monitorizar las entradas y salidas.
  • Administrar las medicaciones prescritas para reducir la precarga (p. ej., furosemida, espironolactona, morfina y nitroglicerina).
  • Elevar el cabecero de la cama para mejorar la ventilación, según corresponda.
  • Realizar cambios posturales del paciente que presenta edemas en zonas declives, según corresponda.
  • Restringir la ingesta dietética de sodio, según esté indicado.
  • 6680 Monitorización de los signos vitales.

Actividades:

  • Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
  • Monitorizar la presión arterial, pulso y respiraciones antes, durante y después de la actividad, según corresponda.
  • Monitorizar la presencia y calidad de los pulsos.
  • Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíaca.
  • Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).
  • Monitorizar los ruidos pulmonares.
  • Monitorizar la pulsioximetría.
  • Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apnéustico, atáxico y suspiros excesivos).
  • Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
  • 0580 Sondaje vesical.

Actividades:

  • Explicar el procedimiento y el fundamento del sondaje.
  • Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado y no obstruido.
  • Monitorizar las entradas y salidas.
  • Asegurarse de que la sonda se retira en cuanto esté indicado según la afección del paciente.

 

Conocimientos deficientes (00126) r/c limitación cognoscitiva m/p preguntas constantes.

Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico.

NOC:

  • 1835 Conocimiento: manejo de la insuficiencia cardíaca.

Indicadores: 120903 Obtiene los recursos necesarios,120907 Mantiene una autoestima positiva,183021 Efectos terapéuticos de la medicación, 184405 Signos y síntomas de las complicaciones.

NIC:

  • 5616 Enseñanza: medicamentos prescritos.

Actividades:

  • Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamentos, según corresponda.
  • Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
  • Instruir al paciente acerca de la posología, vía y duración de los efectos de cada medicamento.
  • Revisar el conocimiento que el paciente tiene de cada medicación.
  • Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos él mismo.
  • Enseñar al paciente a realizar los procedimientos necesarios antes de tomar la medicación (comprobar el pulso y el nivel de glucosa), si es el caso.
  • 4050 Manejo del riesgo cardíaco.

Actividades:

  • Detectar si el paciente presenta conductas de riesgo asociadas con complicaciones cardíacas (p. ej., tabaquismo, obesidad, sedentarismo, hipertensión arterial, antecedentes de complicaciones cardíacas previas, antecedentes familiares de dichas complicaciones).
  • Instruir al paciente y la familia sobre los signos y síntomas del inicio de la cardiopatía y de su empeoramiento, según corresponda.
  • Instruir al paciente y la familia sobre la modificación de los factores de riesgo cardíacos, según corresponda.
  • Instruir al paciente y la familia para que se monitorice la presión arterial y la frecuencia cardíaca de forma rutinaria y con el ejercicio, según corresponda.
  • Instruir al paciente sobre la realización de ejercicio con regularidad y de forma progresiva, según corresponda.
  • Instruir al paciente sobre la necesidad de lograr objetivos de ejercicio en períodos incrementales de 10 minutos varias veces al día, si no se toleran actividades durante 30 minutos seguidos.
  • Instruir al paciente y la familia sobre los síntomas de compromiso cardíaco que indiquen la necesidad de reposo.
  • Animar al paciente a mantener la ingesta calórica a un nivel que permita lograr el peso deseado.
  • Instruir al paciente y la familia sobre los tratamientos destinados a reducir el riesgo cardíaco (p. ej., fármacos, monitorización de la presión arterial, restricciones de líquidos y de alcohol, rehabilitación cardíaca).
  • Aliviar la ansiedad del paciente proporcionando una información precisa y corrigiendo cualquier malentendido.
  •  Evaluar al paciente para detectar la presencia de ansiedad y depresión, según corresponda.
  • Determinar los métodos del paciente para manejar el estrés.
  • Alentar técnicas efectivas en la reducción del estrés.
  • Monitorizar los progresos del paciente a intervalos regulares.

 

CONCLUSIONES

Durante el ingreso tratamos de hacer una buena valoración por las 14 necesidades de Virginia Herderson y trabajar los aspectos más importantes, para dar unos adecuados cuidados de enfermería y una buena educación para la salud. Nos centramos en aliviar los síntomas de la enfermedad y ayudar a suplir el resto de las actividades básicas de la vida diaria. De cara al alta la paciente experimentó una clara mejoría y conocía mejor las características de su enfermedad. Se realizó el informe de continuidad de cuidados de enfermería para un seguimiento por su enfermera de centro de salud.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Vilches Moraga A, Rodriguez Pascual C. Insuficiencia cardíaca congestiva. En: IM&C, S.A. Tratado de geriatría para residentes [Internet]. Madrid: SEGG; 2006. p.313-323. Disponible en: file:///C:/Users/X540LA/AppData/Local/Temp/S35-05%2030_III.pdf
  2. Luis Rodrigo, M.T y Colaboradores. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3º Edición. Barcelona: ELSEVIER MASSON; 2005.
  3. Luis Rodrigo, M.T. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 9º Edición. Barcelona: ELSEVIER MASSON; 2013.
  4. Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Proyecto de Resultados Iowa. 6º Edición. Madrid. Elsevier; 2018.
  5. McCloskey Dochterman J, Bulecheck GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7º Edición. Madrid: Elsevier; 2018.