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Paciente con disnea a esfuerzos mínimos por derrame pleural.

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14 octubre 2021

AUTORES

  1. Elvira Ibáñez Blázquez. CS Rebolería (Zaragoza).
  2. Miguel Morillas Herrero. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  3. Sandra Penella Barba. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Paula Pérez Zueco, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  5. Jorge Sanjuán Puy. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  6. Elsa Toribio Torres. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

Mujer de 81 años que acude a Servicio de Urgencias derivada por su médico de familia por disnea y dolor torácico de 2 semanas de evolución. La paciente presenta tos, constantes estables y se encuentra afebril. Al presentarse la paciente eupneica en reposo se llevan a cabo pruebas complementarias que confirman el diagnóstico de derrame pleural bilateral, de predominio izquierdo. La paciente es ingresada en planta de Neumología para valoración y estudio.

 

PALABRAS CLAVE

Disnea, derrame pleural, hipoventilación, radiografía de tórax.

 

ABSTRACT

A 81-year-old woman is referred to the Emergency Room by her family doctor for dyspnea and chest pain of 2 weeks of evolution. The patient has a cough, stable constants and has no fever. The patient is eupneic at rest, because of that complementary tests are carried out. The tests confirm the diagnosis of bilateral pleural effusion, of left predominance. The patient is admitted to the pulmonology facility for evaluation and study.

 

KEY WORDS

Dyspnea, pleural effusion, hypoventilation, thorax X-ray.

 

INTRODUCCIÓN

El derrame pleural (DP) se define como la acumulación anormal de líquido en la cavidad pleural debido a una producción excesiva de éste o una incapacidad para su depuración1.

Las principales causas de DP, basándose las proporciones en un estudio realizado sobre 3000 pacientes con cáncer (27%), insuficiencia cardiaca (21%), neumonía (19%), tuberculosis (9%), cirugía abdominal (4%), enfermedades del pericardio (4%) y cirrosis (3%). La tuberculosis fue la etiología más común en pacientes < 34 años (52%), mientras que la insuficiencia cardiaca lo fue en octogenarios (45%)2.

Así mismo y a pesar de los múltiples avances diagnósticos o terapéuticos de la medicina de los últimos años, el derrame pleural (DP) continúa siendo una de las enfermedades que con frecuencia tiene que abordar el especialista de aparato respiratorio o el cirujano torácico por sus posibles complicaciones3.

Por ello es importante un buen diagnóstico precoz y tratamiento. En primer lugar debe realizarse una anamnesis y exploración física completa, que incluya los antecedentes patológicos y laborales, así como los fármacos que reciba el paciente. De entre las técnicas de imagen la radiografía posteroanterior de tórax identifica con éxito la existencia de DP y suele ser la prueba diagnóstica de elección3.

Por otro lado el tratamiento se basa en el empleo adecuado y precoz de antibióticos, técnicas de imagen, toracocentesis, drenaje pleural, fibrinolíticos, toracoscopia y toracotomía4.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 81 años que acude a Servicio de Urgencias por disnea en paciente previamente sano.

-Antecedentes: HTA, Tiroidectomizada hace 20 años, DLP. Ca endometrio.

-Medicación actual: Enantyum 25 mg 1 cada 1 dia; Crestor 20 mg 1 cada 1 dia; Rocaltrol 0.25mcg 1.0 cada 24h; Ebastina 10 mg 1.0 cada 24h,; Syron 40 mg 1.0 cada 24h; Calcio Carbonato/Colecalciferol 2500 mg(1000 mg)/880 UI 1.0 cada 12h; Enalapril/Hidroclorotiazida 20mg/12.5mg 1.0 cada 24h; Paracetamol 1000 mg 1.0 cada 8h; Nolotil 575 mg 1 cada 1 dia; Bolsas Colost Sist Doble Plac Acoplam ADH Easiflex Confort Set Maxi TR 50mm 30+7U 6 cada 1 mes; Monolitum Flas 30 mg 1 cada 1 dia; Zyloric 300 mg 1.0 cada 24h; Eutirox 125 mg 1 cada 1 dia; Apósitos B Ostom Res Sint Acoplam ADH Easiflex Confort SRP 50 mm Rec 10-48 mm 5U 3 cada 1 mes.

-Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

-Historia actual: Paciente que acude derivada por su médico de familia por disnea de mínimos esfuerzos desde hace 2 semanas y dolor torácico en pectoral izquierdo. Refiere tos seca desde hace una semana. Afebril en todo momento. No clínica miccional. No náuseas ni vómitos. No alteración del ritmo deposicional. No clínica a otro nivel.

-Exploración física: Tensión Arterial: 123/83, Temperatura: 36,00º, Saturación de Oxígeno: 97%.

Paciente consciente y orientada. Bien hidratada y con buena perfusión. Eupneica en reposo.

Auscultación cardíaca: Tonos rítmicos con frecuencia normal, no se auscultan soplos ni extratonos.

Auscultación pulmonar: Hipoventilación generalizada, crepitantes bibasales.

Abdomen: Blando y depresible, No doloroso a la palpación, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal. No se auscultan soplos abdominales: Bolsa de colostomía. Apostó en cicatriz de cirugía previa.

EEII: edemas pretibiales.

-Resumen de pruebas complementarias:

Analítica sanguínea:

proBNP 519.8

BQ: glucosa 118, Urea 85, Cr 1.16, Na 138.

GFR CKD EPI 44.26.

Hemograma: leucocitos 9900 con fórmula normal. Hb 11.7, Plaquetas 329000, Coagulación: INR 1.25, TO 14.7, AP 72, FD>7, Dímero D 2534.

RX TÓRAX: Silueta cardíaca mal valorada por derrame pleural. Elongación aórtica. No se identifican alteraciones parenquimatosas. Derrame pleural bilateral, de predominio izquierdo que condiciona atelectasia pasiva del LII; discretamente amyor que en Rx previa de 20/05/2021.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1.Respirar normalmente:

Paciente eupneica en reposo, con disnea a esfuerzos mínimos que presenta hipoventilación en auscultación pulmonar: paciente con derrame pleural izquierdo.

2. Alimentación e hidratación:

Paciente normohidratada y con buena perfusión.

3. Eliminación:

Paciente con colostomía con ritmo de deposición normal. Peristaltismo normal. No incontinencia de orina, presencia de edemas pretibiales en EEII.

4. Moverse y mantener una buena postura:

Deambula independiente.

5. Dormir y descansar: 

No alteración del sueño.

6. Vestirse y desvestirse:

La paciente es independiente en este aspecto.

7. Termorregulación: 

Adecuada, afebril.

8. Higiene y estado de la piel: 

Presencia de ostomía y bolsa de colostomía. Apósito en cicatriz de cirugía previa.

9. Evitar los peligros, seguridad:

Buena adherencia terapéutica a la mediación.Buena red de apoyo familiar.

10. Comunicación:

Paciente consciente, orientada y comunicativa.

11. Actuar según creencias y valores:

No valorable

12. Autorrealización: 

Independiente en AVD.

13. Actividades recreativas y ocio: 

No realiza ejercicio físico.

14. Aprendizaje: 

No valorable.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NIC, NOC

NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz.

NOC: [0403] Estado respiratorio: ventilación.

Indicadores:

  • [40301] Frecuencia respiratoria.
  • [40302] Ritmo respiratorio.
  • [40303] Profundidad de la respiración.
  • [40309] Utilización de los músculos accesorios.
  • [40310] Ruidos respiratorios patológicos.

NIC: [3390] Ayuda a la ventilación.

Actividades:

  • Mantener una vía aérea permeable.
  • Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
  • Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de ruidos adventicios.

NIC: [6680] Monitorización de los signos vitales.

Actividades:

  • Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apnéustico, atáxico y suspiros excesivos).
  • Monitorizar la pulsioximetría.
  • Monitorizar la frecuencia y ritmos respiratorios (profundidad y simetría).
  • Monitorizar la presión arterial, pulso y respiraciones antes, durante y después de la actividad, según corresponda.

NIC: [3140] Manejo de las vías aéreas.

Actividades:

  • Colocar al paciente en posición tal que se alivie la disnea.
  • Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
  • Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.

 

CONCLUSIONES 

De acuerdo con los antecedentes anteriormente descritos de paciente que presenta disnea progresiva de varias semanas de evolución de moderados esfuerzos; y tras la realización de Rx tórax, AS y exploración con hipoventilación; se impresiona diagnóstico de derrame pleural izquierdo. La paciente ingresará en planta del Servicio de Neumología para estudio.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Sosa-Juárez A, García-Sancho C, Sánchez-Hernández JD, et al. Epidemiología del derrame pleural en el INER, 2011-2012. Neumol Cir Torax. 2013; 72(2):136-141. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/neumo/nt-2013/nt132d.pdf
  2. Porcel JM, Esquerda A, Vives M, Bielsa S. Etiology of Pleural Effusions: Analysis of More Than 3,000 Consecutive Thoracenteses. Archivos de Bronconeumología (English Edition). 2014; 50(5):161-165. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0300289613003414?casa_token=oze6_7804VIAAAAA:7y4e-taTNG4OiBXHX6omAlnVPZIg4lbd99Jzo7DI-EPVpdPNYJTjco7GvPdRxKW-Cg-RQyES
  3. Villena Garrido V, Cases Viedma E, Fernández Villar A, et al. Recommendations of Diagnosis and Treatment of Pleural Effusion. Update. Archivos de Bronconeumología (English Edition). 2014; 50(6): 235-249. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0300289614000672?casa_token=1XufVaPlDfIAAAAA:PdLufPyjuCvfz1B-lJnbJ5gVRKp6Yo81SmmLed_nZUFySxUP3_YVKQ6CgRl4MECCfmvWlvfA
  4. Asensio De La Cruz O, Blanco González J, Moreno Galdó A, Pérez Frías J, Salcedo Posadas A, Sanz Borrell L. Tratamiento de los derrames pleurales paraneumónicos. Anales de Pediatría. 2001; 54(3): 272-282. Disponible en : https://medes.com/publication/5918