Paciente con celulitis cutánea por empeoramiento de insuficiencia venosa crónica.

8 septiembre 2021

AUTORES

Elvira Ibáñez Blázquez. Enfermera en CS Rebolería (Zaragoza).
Miguel Morillas Herrero. Enfermero en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Sandra Penella Barba. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Paula Pérez Zueco. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Jorge Sanjuán Puy. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Elsa Toribio Torres. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

Paciente de 89 años, diabética, que acude a servicio de Urgencias por presentar desde hace unos días empeoramiento de insuficiencia venosa crónica de extremidades inferiores y linfedemas de base, con celulitis cutánea en antepiernas. La paciente es ingresada en planta donde comienza tratamiento antibiótico con buena evolución. Paciente con adecuada valoración funcional y mental, presenta carencias en cuánto al sistema de apoyo familiar y social.

PALABRAS CLAVE

Celulitis cutánea, insuficiencia venosa, valoración funcional, valoración social.

ABSTRACT

Diabetic patient of 89 years of age who comes to the emergency service for having a worsening of chronic venous insufficiency of the lower extremities and lymphedemas of base, with cutaneous cellulitis in both legs. The patient is admitted to the hospital where she begins antibiotic treatment with good evolution. Patients with adequate functional and mental assessment, have deficiencies in the family and social support system.

KEY WORDS

Skin cellulitis, venous insufficiency, functional assessment, social assessment.

INTRODUCCIÓN

Las infecciones de la piel y el tejido subcutáneo son un conjunto de cuadros clínicos de distinta expresión y gravedad. Son producidas por una infección aguda bacteriana localizada en partes blandas que como resultado de la entrada de bacterias a través de una barrera cutánea alterada^1,2.

La celulitis es una infección difusa, que compromete dermis y tejido subcutáneo. Produce eritema de bordes difusos, dolor, calor, edema¹.

La asociación entre factores y la presencia de celulitis con: celulitis previa, heridas en la piel, presencia de úlcera crónica, insuficiencia venosa, linfedema, edema crónico de piernas, eccema, micosis o fisuras interdigitales y obesidad.

Su importancia radica en la posibilidad de producir complicaciones, hospitalización y mortalidad, aunque la gran mayoría de los pacientes son tratados de forma ambulatoria en atención primaria (75%)¹.

Es una entidad de presentación relativamente frecuente y su diagnóstico precoz es clave para el tratamiento oportuno del paciente, principalmente antibiótico. Siempre se debe buscar la probable puerta de entrada, descartando compromiso sistémico y compromiso profundo (1,2).

Aproximadamente el 16%-30% de los pacientes con un primer episodio de celulitis, tendrán una recurrencia¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 89 años de edad que acude a servicio de Urgencias por empeoramiento de insuficiencia venosa crónica y presencia de celulitis cutánea en piernas.

-Antecedentes personales: HTA, DM tipo 2, Insuficiencia venosa crónica con linfedema secundario, T. Ansioso-Depresivo, Osteoporosis, Acuñamiento anterior de D9.

AQ: colecistectomía, tumoración inguinal hace muchos años, eventraciones.

-Medicación actual: Furosemida 40mg 30 comprimidos 1 comprimido en desayuno, 1 comprimido en cena, Paracetamol 1g. Alergias no conocidas.

-Historia Actual: Paciente de 89 años que acude a servicio de Urgencias por presentar desde hace unos días empeoramiento de insuficiencia venosa crónica de extremidades inferiores y linfedemas de base, con celulitis cutánea en antepiernas y presencia de flictenas, más florido en extremidad derecha. Afebril durante todo el proceso. Niega cualquier clínica concomitante. No disnea.

– Valoración geriátrica:

Social: Separada, 1 hija con la que no mantiene relación desde hace muchos años. 1 hijo con discapacidad mental ya fallecido. Vive sola en domicilio, SAD municipal 2 días a la semana. Relación con una hermana mayor y su sobrina. Vecina con la que mantiene relación casi familiar.

Funcional: Independiente para AVD. Realiza la compra, cocina… Deambula independiente sin ayudas, técnicas. No incontinencia. Barthel previo 95/100.

Mental: no deterioro cognitivo. Buen estado de ánimo. Discurso coherente. ECRp 0/5. Pfeiffer 2 errores.

Nutricional: buen apetito, no disfagia, no pérdida de peso cuantificada, ritmo deposición normal.

-Exploración Física: Buen estado general. TA 129/52, 59 x’, 97% Sat Basal. Afebril. Normocoloreada, normoperfundida. AC: tonos rítmicos, no soplos audibles. AP: mvc, no ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando y depresible, no doloroso, no megalias, peristaltismo presente. EEII: edemas hasta rodillas, celulitis en ambas piernas más marcado en derecha, placas eritematosas en zonas pretibiales con úlceras exudativas vasculares en área pretibial derecha. Movilidad y fuerza conservadas en 4EE. No focalidad neurológica aguda sobreañadida.

– Resumen pruebas diagnósticas:

Analítica ingreso: Cr: 0,7 mg/dl, Na: 140 mEq/l, K:4 mEq/L, Hb: 13g/dl, Hto: 38,3%, resto de hemograma sin alteraciones. PCR: 0,1 mg/dl. Perfil hepático dentro de los parámetros normales.

Imagen: Rx tórax: Cardiomegalia principalmente a expensas de VI. Elongación y ateromatosis aórtica calcificada. No se visualizan alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda. Acuñamiento anterior de D9, ya conocido.

Otras pruebas: PCR Covid19, negativo. ECG: ritmo sinusal 70x’, Exudado de úlcera pretibial: negativo.

-Evolución y comentarios: al ingreso se inicia tratamiento antibiótico con Cefazolina con buena evolución clínica. Se ha mantenido afebril durante el ingreso, se realiza cura de úlcera pretibial, sin complicaciones. Se inicia tratamiento con Hidroferol durante el ingreso con buena tolerancia. Desde el punto de vista funcional se mantiene similar a su situación previa. No alteraciones cognitivas durante su estancia en la Unidad, se inicia tratamiento con Trazadona por insomnio. Se realiza interconsulta con trabajo social para solicitar aumento de ayuda en domicilio si fuese posible. Dada la situación de estabilidad clínica de la paciente en el momento actual se decide alta hospitalaria.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente:

Paciente eupneica.

Alimentación e hidratación:

Paciente normohidratada, buen apetito, sin pérdida de peso durante ingreso, no disfagia.

Eliminación:

Paciente con ritmo de deposición normal, no incontinencia, presencia de retención de líquidos apreciables en edemas en EEII.

Moverse y mantener una buena postura:

Deambula independiente sin ayudas técnicas.

Dormir y descansar:

Durante el ingreso se inicia tratamiento con Trazodona por insomnio.

Vestirse y desvestirse:

El paciente es independiente en ABVD.

Termorregulación:

Adecuada, sin fiebre.

Higiene y estado de la piel:

Insuficiencia venosa crónica de extremidades inferiores y linfedemas de base, con celulitis cutánea en antepiernas y presencia de flictenas.

Evitar los peligros, seguridad:

Buena adherencia terapéutica a medicación, posee bastón a pesar de no necesitarlo. Buena relación con vecina, contacto en caso de urgencia.

Comunicación:

No deterioro cognitivo.

Actuar según creencias y valores:

No valorable

Autorrealización:

Independiente en AVD, vive sola, refieren sentimientos de soledad.

Actividades recreativas y ocio:

No realiza ejercicio físico.

Aprendizaje:

Dispuesta a aprender sobre su enfermedad crónica y sus cuidados.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NIC, NOC.

NANDA [00204] Perfusión tisular periférica ineficaz.

NOC: [3121] Autocontrol: linfedema.

Indicadores:

[161725] Mantiene un peso óptimo.
[161742] Mantiene visitas con su profesional de asistencia sanitaria.
[161730] Equilibra la actividad y el reposo.
[161734] Utiliza las medicaciones según se hayan prescrito.

NIC: [4066] Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.

Actividades:

Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura).
Enseñar al paciente la importancia de la terapia de compresión.
Aplicar modalidades de terapia de compresión (vendajes de larga/corta extensión), según sea conveniente.
Enseñar al paciente a cuidarse los pies adecuadamente. Mantener una hidratación adecuada para disminuir la viscosidad de la sangre.

NIC: [2120] Manejo de la hiperglucemia.

Actividades:

Facilitar el seguimiento del régimen de dieta y de ejercicio.
Proporcionar ayuda en el ajuste de un régimen para evitar y tratar la hiperglucemia (aumento de insulina o antidiabético oral), si está indicado.
Revisar los registros de glucemia con el paciente y/o la familia.
Identificar las causas posibles de la hiperglucemia.

NIC: [5246] Asesoramiento nutricional.

Actividades:

Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
Determinar el conocimiento por parte del paciente de los cuatro grupos alimentarios básicos, así como la percepción de la modificación necesaria de la dieta.
Comentar los hábitos de compra de comidas y los límites de presupuesto.
Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud (p. ej., pérdida de peso, ganancia de peso, restricción del sodio, reducción del colesterol, restricción de líquidos), si es necesario, etc.

NANDA [00078] Gestión ineficaz de la salud.

NOC: [3102] Autocontrol: enfermedad crónica.

Indicadores:

[310201] Acepta diagnóstico.
[310233] Ajusta la rutina de vida para una salud óptima.
[310231] Evita conductas que potencian la progresión de la enfermedad.
[310204] Sigue las precauciones recomendadas.

NIC: [5520] Facilitar el aprendizaje.

Actividades:

Proporcionar información adecuada al nivel de desarrollo.
Adaptar la información para que cumpla con el estilo de vida/rutina del paciente.
Proporcionar materiales educativos para ilustrar la información importante y/o compleja.
Proporcionar retroalimentación frecuente acerca del progreso del aprendizaje.

NIC: [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.

Actividades:

Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección.
Describir el proceso de la enfermedad, según corresponda.
Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.

NIC: [5606] Enseñanza: individual.

Actividades:

Determinar la preparación del paciente para aprender.
Valorar el nivel educativo del paciente.
Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exprese sus inquietudes.
Determinar la motivación del paciente para asimilar información específica (creencias sobre la salud, incumplimientos pasados, malas experiencias con cuidados/aprendizaje de salud y metas conflictivas).

CONCLUSIONES

Se impresiona diagnóstico de celulitis en extremidades inferiores, por lo que se establece el tratamiento de Furosemida 40mg 1 comp en desayuno, Paracetamol 1g de uno a tres comprimidos al día según dolor, Deprax 100 mg ½ comprimido al acostarse Hidroferol 0,266 mg mensual. Del mismo modo continuará seguimiento por su MAP, curas con su EAP, así como la continuidad en la Unidad de Crónico Complejo HUMS.

BIBLIOGRAFÍA

Scarffia Palominos L, Rodríguez A (dir). Manejo en atención primaria de infecciones cutáneas frecuentes: Celulitis y Erisipela [tesis en Internet]. [Santiago de Chile]: Pontificia Universidad Católica de Chile; 2021. Disponible en: http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/557.html
E. Ortiz-Lazo, C. Arriagada-Egnen, C. Poehls, M. Concha-Rogazy. Actualización en el abordaje y manejo de celulitis. Actas Dermosifiliogr [Internet]. 2019; 110(2): 124-130. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0001731018304253?casa_token=X1Fb5EjFiU8AAAAA:z2kZd55BKSxyTHbsQE7An6dtfJk4Hf46OS-PtZsDUZ-Tb9-wtx_6isuXDwbgG0SNy1-FpcBu