AUTORES
- Sofia Maestro Cebamanos. Centro de Salud San José Sur (Zaragoza). Diplomada en Enfermería (Universidad de Ciencias de la Salud Zaragoza). Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
- Ana Ledesma Redrado. Centro de Salud Sagasta (Zaragoza). Diplomada en Enfermería (Universidad de Ciencias de la Salud Zaragoza) Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
- Rocío Herranz Lacruz. Centro de Salud de Barbastro (Huesca). Graduada en Enfermería. (Universidad de Ciencias de la Salud de Huesca.) Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
- María Egea Auria.Centro de Salud Parque Goya (Zaragoza). Graduada en Enfermería (Universidad de Ciencias de la Salud Zaragoza). Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
RESUMEN
La existencia de una escara en el talón en un paciente complejo es un hecho que conlleva indecisión a la hora de tratar. El tratamiento conservador ha de ser la primera opción antes de precipitarse en una mala praxis. Durante 4 meses se realizó una momificación del talón en una paciente con una escara de dimensiones considerables no visualizando mejoría con señales que indican una intervención menos conservadora. Enfermería está preparada para la realización de un desbridamiento cortante previo consentimiento informado y conociendo si es posible o no la realización de este con las comorbilidades que tiene la paciente.
PALABRAS CLAVE
Desbridamiento, escara, talón.
ABSTRACT
The existence of an eschar on the heel in a complex patient is a fact that leads to indecision when treating. Conservative treatment must be the first option before rushing into malpractice. For 4 months, a mummification of the heel was performed in a patient with a considerable size eschar, showing no improvement with signs that indicated a less conservative intervention. Nursing is prepared to perform a sharp debridement with prior informed consent and knowing if it is possible or not to perform it with the comorbidities that the patient has.
KEY WORDS
Debridement, eschar, heel.
INTRODUCCIÓN
En la zona del talón a menudo se pueden producir escaras de tejido desvitalizado donde la causa radica fundamentalmente en la existencia de isquemia o presión en la zona.
Esta escara contiene células muertas que hacen destruir el tejido. En este tipo de lesión enfermería se ha de preguntar cuanto de profunda puede ser la herida detrás de esta escara pudiendo afectar a lesiones superficiales hasta llegar a una afectación del hueso .
Es de vital importancia realizar una buena valoración de la paciente antes de llevarla a cabo cualquier intervención es decir valorar el contexto clínico , comorbilidades asociadas , estado mental y autonomía además de todo esto lo primero a realizar es una buena palpación de pulsos en esta zona ya que la ausencia de estos hace recorrer otro camino distinto en cuanto al tratamiento y forma de proceder.
Ante una escara seca bien adherida al lecho sin que exista fluctuaciones el cuerpo está realizando una función de protección y este “efecto costra” evita que el hueso calcáneo se exponga y proliferen las bacterias. En este caso el tratamiento a llevar a cabo es la momificación del talón , es decir evitar todo tipo de humedad y aportar productos astringentes.
Ante una escara fluctuante no adherida que presenta exudado y mal olor nos planteamos otra actuación ya que debajo de la misma existe elevados niveles de bacterias , esta situación define el término de “ carga necrótica” y tales circunstancias hacen necesario un desbridamiento de la misma escara.
Existen varios tipos de desbridamiento como son el quirúrgico, cortante ,enzimático, autolítico osmótico, larval o mecánico. Antes de iniciar el desbridamiento se ha de tener en cuenta como hemos narrado anteriormente la presencia de pulsos y además una buena gestión del dolor a la hora de su realización. El caso que se expone a continuación trata de una paciente de 90 años con un Barthel de 35 puntos (dependencia severa) que se remite al servicio de atención primaria para el tratamiento de una escara necrótica en talón .
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Anamnesis:
Mujer de 89 años que acude al servicio de atención primaria de urgencias por escara necrótica en talón izquierdo que no evoluciona a mejoría desde hace 4 meses.
Datos clínicos: Deterioro cognitivo, HTA.
Medicación actual : Rivastigmina 9,5 mg (parches transdérmicos, Alphagan 2 mg/ml colirio, Acovil 5 mg, Lorazepam 1mg,Ganfort 300 mcg/ml y Trusopt colirio en solución.
Alergias: Sin alergias conocidas hasta la fecha.
Historia Actual:
En seguimiento por el servicio de atención primaria debido a la úlcera en estado de escara necrótica en talón izquierdo con curas con Betadine y gasas más protección con talonera. Actualmente desprende mal olor y no parece que haya disminuido de tamaño en 4 meses.
Exposición del caso:
Escara necrótica de 5cm de ancho y 4 de largo en talón izquierdo desprende mal olor y la cual no esta adherida al lecho (imagen nº1). La paciente no refiere dolor a la palpación dispone de colchón anti escaras y taloneras puestas durante el día ya que a la noche la cuidadora refiere que debido a la desorientación sufrida se las quita. En cuanto a la valoración nutricional obtiene una puntuación de 23 puntos en el cuestionario MNA es decir existe un riesgo de malnutrición , este cuestionario se acompaña con un resultado en la última analítica sanguínea con parámetros dentro de la normalidad. El estilo de vida de la paciente de cama-sillón con incontinencia urinaria total con todo ello el Norton es un riesgo alto de padecer úlceras por presión.
DESARROLLO
Primeras visitas:
En primer lugar, se procedió a valorar la escara para poder realizar un desbridamiento cortante. La paciente no tiene ningún problema de tipo circulatorio ni toma anticoagulantes.
Se procedió a realizar por parte de enfermería un desbridamiento desde el centro a la periferia con pinza y bisturí nº11 en un campo estéril y con todas las medidas de asepsia .Previamente se administró un analgésico a la paciente como medida de control del dolor durante la intervención. El aspecto de la úlcera quedó tal y como queda reflejado en la imagen nº2.
Después se aplicó un producto desbridante antimicrobiano hecho de micro perlas cargadas con yodo , se respetó los principios de la cura en ambiente húmedo tapando la úlcera con un apósito de espuma de poliuretano suave y adaptable al talón .
Como parte final de la cura se aplicó crema barrera alrededor de la úlcera como protección para el exudado. Las taloneras fueron puestas y después se realizó un vendaje de protección.
Esta intervención se realizó de la misma manera 3 días a la semana.
Visitas se seguimiento:
El aspecto del lecho de la úlcera mejoró considerablemente y con ello el olor . El exudado del mismo paso con los días de mayor a menor cantidad (imagen nº3). Como medida para controlar la presión en el talón causante de la úlcera se realizó una descarga en el talón además de la talonera , la cual contribuía a descargar presión en la zona.(imagen nº4).
Resultado final y evolución:
Después de una evolución de 3 meses con curas tal y como hemos explicado anteriormente poco a poco el lecho de la úlcera se encuentra actualmente en fase de granulación ( imagen nº5). Sin dejar de lado el estado nutricional de la paciente ni las medidas para que no sufra presión.
CONCLUSIÓN
La decisión de retirar mediante desbridamiento la escara necrótica supone una valoración por parte de enfermería muy detallada, ya que una mala decisión en la misma puede conllevar una infección en la zona con progresión al resto de la extremidad. La no adherencia de la placa, el mal olor indica que la mejor opción es la retirada de la escara siempre cuando las comorbilidades que acompañan a la paciente lo permitan. Por último, se ha de pedir un consentimiento informado a la paciente antes de la realización de esta técnica ya que conlleva riesgos además de continuar tratando la causa que provocó la lesión.
Bibliografía
- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y 11 Heridas Crónicas. Documentos Técnicos GNEAUPP. Logroño:2003.
- Lázaro Ochaita P and Longo Imedio Tratamiento de las úlceras cutáneas crónicas. Piel 2001; 16, 213-219.
- Bergstrom, N., Bennett, M.A., Carlson, C.E. and et al. Treatment of pressure ulcers. Clinical practice guideline, n 15, edn. Rockville, MD. US.: Department of Health and Human Services. Public Health Service. Agency for Health Care Policy and Research, 1994.
Imagen nº 1:
Imagen nº 2:
Imagen nº 3:
Imagen nº 4:
Imagen nº 5:
