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Paciente amputado de miembro inferior. Abordaje y tratamiento de fisioterapia pre-prótesis. Artículo monográfico.

27 septiembre 2021

AUTORES

  1. Araceli Jubero Puntos. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)
  2. Alberto Maldonado Lario. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  3. Ana Carmen Valer Pelarda. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Elsa Mallor López. Fisioterapeuta Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
  5. Clara Souto Ayerbe. Fisioterapeuta Hospital San Jorge (Huesca). Diplomada en Enfermería.
  6. Nausica Vera Blasco. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

La amputación es uno de los métodos quirúrgicos más antiguos que se conocen en el mundo. Una amputación de miembro inferior provoca deficiencia y disminución de la capacidad funcional de la persona, lo que conlleva un importante impacto y alteración a nivel físico, psicológico y de su vida cotidiana.

La rehabilitación es un proceso continuado, que debe empezar antes del proceso de amputación y debe mantenerse hasta alcanzar el nivel funcional esperado.

La rehabilitación de este tipo de pacientes es una actividad multidisciplinar, donde el fisioterapeuta interviene de forma activa durante todo el tratamiento.

Es de vital importancia, la fase pre-protésica, haciendo especial hincapié en el tratamiento del muñón y su vendaje. Y teniendo en cuenta que no todo paciente amputado puede conseguir como objetivo la colocación de una prótesis, hay que trabajar para conseguir su máxima funcionalidad e independencia, con o sin ella.

 

PALABRAS CLAVE

Amputación, fisioterapia, miembro inferior, vendaje.

 

ABSTRACT

Amputation is one of the oldest surgical methods known in the world. A lower limb amputation causes deficiency and a decrease in the functional capacity of the person, with a significant impact on a physical and psychological level and an alteration in their daily life.

Rehabilitation is an ongoing process, which must begin before the amputation process and must be maintained until the expected functional level is reached.

The rehabilitation of this type of patients is a multidisciplinary activity, where the physiotherapist actively intervenes throughout the treatment process.

The pre-prosthetic phase is of vital importance, with special emphasis on the treatment of the stump and its bandage.

 

KEY WORDS

Amputation, physical therapy, lower extremity, bandage.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La amputación es un procedimiento quirúrgico que comprende la extirpación de un miembro o extremidad (brazo o pierna) o parte de un miembro, generalmente, como consecuencia de una lesión, infección, enfermedad o intervención quirúrgica. Se denomina “exarticulación o desarticulación” cuando es realizada en una articulación. 1,2

Muñón es la porción de un miembro amputado. Es la parte más distal de la extremidad por donde ha tenido lugar la amputación, y será la que esté en contacto con la prótesis en el caso de que la hubiera. 2

La amputación provoca deficiencia y disminución de la capacidad funcional de la persona, con un importante impacto psicológico y una alteración de su rol de vida.

 

La rehabilitación del paciente amputado de miembro inferior es una actividad realizada por un equipo multidisciplinar compuesto por varios profesionales, entre los que se encuentran: cirujano, médico rehabilitador, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermería, ortopeda y asistente social. Es un proceso en el cual se incluye el manejo físico, psicológico, ocupacional y no solo la simple restitución del miembro amputado, ya que el resultado de una amputación es la pérdida de función, cambio de esquema corporal y una actitud mental distinta para los pacientes.

El tratamiento global se debe considerar como un procedimiento dinámico continuo, que comienza en el momento de la lesión y continúa hasta que el paciente ha alcanzado su máxima independencia funcional (ya sea con protetización o sin ella). 2,3

 

Clasificación Internacional Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías:

  • Deficiencia: pérdida o anormalidad de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica.
  • Discapacidad: toda restricción o ausencia (como consecuencia de una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad en la forma y dentro del margen que se considera normal para el ser humano.
  • Minusvalía: situación desventajosa para un individuo determinado, consecuencia de una deficiencia o discapacidad, que limita o impide el desempeño de un rol que es normal en su caso. 4

 

El paciente amputado en sí mismo, presenta una deficiencia. Se considera que la protetización correcta evitará la discapacidad y la minusvalía, aunque también conlleva importantes consecuencias, como una disminución de la capacidad residual y problemas médicos agregados (diabetes, patología cardiovascular…), que a menudo, ya han supuesto una falta de acondicionamiento físico y funcional antes de la amputación, terminando con una disminución de la capacidad para desarrollar actividades de la vida diaria.

Con todas estas situaciones debemos prevenir la enfermedad, promocionar la salud y el bienestar, al igual que el acondicionamiento físico y tomar buenas decisiones en la elección de actividades a desarrollar con estos pacientes.

El examen, evaluación, diagnóstico y pronóstico nos ayudarán a establecer las intervenciones más apropiadas con cada paciente de forma individualizada, y será aquí donde el fisioterapeuta deberá actuar de forma conjunta con el equipo multidisciplinar. 5

 

ETIOLOGÍA:

  • Enfermedad vascular: diabetes y pie diabético, arteriosclerosis y pie isquémico. Mayor causa de amputación a nivel de EEII.
  • Traumática: mayor incidencia en EESS.
  • Oncológica.
  • Enfermedades neuropáticas.
  • Malformaciones congénitas.
  • Infecciones.
  • Lesiones térmicas (por calor o frío). 6,7

 

TIPOS:

  • Dedos.
  • Radio.
  • Transmetatarsiana.
  • Lisfranc o Tarsometatarsiana.
  • Chopart o Mediotarsiana.
  • Desarticulación Ricard.
  • Desarticulación tobillo o Syme o Transmaleolar.
  • Pirogoff.
  • Malgaigne.
  • Infracondílea o transtibial o infratuberositaria.
  • Desarticulación rodilla.
  • Gritti-Stokes.
  • Supracondílea o transfemoral.
  • Desarticulación de la cadera.
  • Hemipelvectomía. 2,6, 8

 

TRATAMIENTO:

En general, dividiremos las fases de la Rehabilitación:

  • Fase Preoperatoria.
  • Fase preprotésica.
  • Fase Protésica (si la hubiera).
  • Prótesis provisional
  • Prótesis definitiva 5

 

FASE PREOPERATORIA:

Se incluye un manejo integral del paciente:

  • Prevenir o tratar posibles contracturas.
  • Movilizaciones de tronco: volteos en decúbito, paso de decúbito a sedestación, ejercicios en sedestación.
  • Ejercicios de potenciación muscular de extremidades, incidiendo en miembros superiores con carga en extensión y en miembros inferiores con trabajo de resistencia.
  • Ejercicios respiratorios, para mejorar la dinámica respiratoria, estimulando la respiración abdomino-diafragmática, evitando la respiración paradójica y así minimizar las posibles complicaciones tras la anestesia. 6,9

 

FASE PRE-PROTÉSICA:

En este periodo la finalidad será conseguir autonomía para el paciente sin su prótesis, consiguiendo buena movilidad y que éste pueda realizar sus autocuidados básicos. 6

Lo importante será el cuidado de heridas quirúrgicas, control del dolor y del edema, el posicionamiento y la prevención de contracturas y ejercicios. El balance articular y la fuerza muscular deben ser mantenidos, el muñón debe ser moldeado y se debe realizar una movilización temprana.Si no existen complicaciones que contraindiquen el tratamiento, todo amputado debería empezar la movilización a las 48 horas tras la cirugía.

Indicaciones en esta etapa:

  • Control del dolor: El dolor puede tener un efecto nefasto en el individuo amputado; puede afectar negativamente al programa de rehabilitación y uso de prótesis, calidad de vida, reincorporación al trabajo y actividades varias. El dolor de miembro fantasma es una complicación muy frecuente que aparece en casi todos los pacientes amputados (55-90%), y consiste en la sensación dolorosa de dicho miembro. El dolor depende de factores tanto periféricos como centrales. Se trata con fármacos o con diferentes técnicas como, relajación, biofeedback, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y terapia espejo 2,5,10
  • Mantener y/o recuperar balance muscular y recorrido articular de tronco y extremidades. Trabajo de tronco, sobre todo a nivel de rotaciones, y de miembros superiores, a nivel de fortalecimiento y tonificación. Es importante para cuando lleguemos a la bipedestación y marcha.
  • Re-entrenar las transferencias.
  • Mantener la piel hidratada, elástica y flexible; con lociones neutras, sin perfume (con urea al 10%-20%).
  • Higiene del muñón: se recomienda lavar el muñón con agua y jabón dos veces al día; también es importante vigilar un sudor excesivo evitando así infecciones, úlceras y mal olor. Si se usan medias, deberían cambiarse cada día. Sería preferible no usar cremas para la piel, ya que la suavizan y podrían aparecer úlceras.
  • Cicatrización óptima, con ayuda de masaje y movilización de la misma, para evitar posibles adherencias.
  • Evitar contracturas del muñón y posturas viciosas:
  • Amputaciones infracondileas (evitar flexo de rodilla).
  • Amputaciones supracondíleas (evitar flexión, abducción y rotación externa de cadera).
  • Amputaciones Lisfranc y Chopart (evitar pie equino).

Es necesario evitar contracturas musculares colocando y manteniendo el muñón en extensión cuando el paciente esté sobre la cama (tanto si es el muslo como la rodilla) y realizar ejercicios para mantener el arco articular y tono muscular bueno. 9

Todo muñón quirúrgicamente bueno debe reunir tres condiciones importantes: forma cónica, cicatriz situada debidamente y móvil, y sensibilidad normal.

 

A veces, un muñón poco ideal, puede dificultar o imposibilitar una sustitución protésica adecuada, si esto ocurriera, deberíamos hacer el mejor uso de las capacidades restantes del paciente, para poder obtener el mejor nivel posible de función y autonomía.

  • Vendaje del muñón: debe colocarse desde el postoperatorio inmediato y debe mantenerse siempre que no se lleve la prótesis, excepto si hay contraindicación. Existen varios tipos de vendajes, pero los más comunes son los vendajes blandos, elásticos y con gradiente de distal a proximal, que moldean el muñón y permiten la movilización precoz del paciente. Si el vendaje se aplica de forma incorrecta puede causar retardo en la cicatrización de la herida, dolor, o irritación de la piel, lo cual afecta a su rehabilitación. En cambio, la realización de un vendaje correcto, evita el edema postoperatorio, disminuye el dolor de miembro fantasma, da la forma correcta al muñón, y ayuda a la propiocepción y a un nuevo esquema mental. Recién operado, durante el ingreso, enfermería es quien realizará el vendaje de compresión con el objetivo de disminuir el edema. En rehabilitación es el fisioterapeuta quien deberá colocar el vendaje y enseñar al paciente para que aprenda a vendarse por sí sólo, o si no pudiera, el cuidador principal.

Es necesario aplicar el vendaje cada mañana antes de levantarse y mantenerlo puesto el mayor tiempo posible durante el día. Este debe permanecer fijo y liso sobre el muñón, si se forman arrugas o se afloja el vendaje y empieza a caerse, es mejor cambiarlo. Lo realizamos con una presión moderada decreciente en sentido disto-proximal. El vendaje es de vital importancia para controlar el edema. Este se produce por el traumatismo quirúrgico, pérdida de tejido óseo y muscular creando un espacio muerto en el extremo del muñón, se produce edema con el efecto de la disfunción linfática y la gravedad. Es de suma importancia que el edema sea eliminado lo antes posible, con el vendaje, ejercicio, electroterapia o inclusión con elevación del muñón. 5,8, 11

 

Descripción de vendaje en las amputaciones más comunes:

VENDAJE DEL MUÑÓN DE AMPUTACIÓN SUPRACONDÍLEA: La posición adecuada sería en bipedestación o en decúbito lateral sobre lado sano, y durante todo el proceso, el muñón debe permanecer en extensión completa. El vendaje se comienza en la ingle, bajando la venda en vertical, sobre la cara anterior del muslo, en dirección hacia detrás hasta el pliegue glúteo. Con una mano se mantiene la venda en la ingle y en el pliegue glúteo, con la otra se realizan dos vueltas más iguales hasta que quede el muñón bien cubierto. Después, se fijan las vueltas verticales con la misma venda, de forma horizontal a nivel de la ingle, alrededor del muñón en dirección dentro-fuera y se comienza a vendar el muñón hacia abajo en espiga o en forma oblicua hasta llegar a la punta del mismo y volver hacia arriba, hasta que el muñón quede todo bien cubierto. Si se cree necesario, se puede fijar el vendaje con una vuelta a nivel de crestas iliacas.

 

VENDAJE DEL MUÑÓN DE AMPUTACIÓN INFRACONDÍLEA: en este caso la posición en la que se colocará el paciente es la sedestación, con rodilla en extensión (evitando el flexo de rodilla). Se empezará el vendaje en la parte anterior de la rodilla, bajando la venda sobre la cara anterior de muslo, pasándola sobre la punta del muñón hacia atrás y llevándolo hasta el hueco poplíteo, realizándose dos vueltas iguales. Todo ello se fijará con vueltas horizontales alrededor de la rodilla. Se seguirá vendando el muñón hacia abajo, y luego se continuará hacia arriba, todo con vueltas oblicuas, apretando moderadamente el vendaje de forma decreciente y vigilando no realizar pliegues. Si fuera necesario vendar la rodilla (esto ocurre en amputaciones cortas), se continuará en forma oblicua por detrás de la rodilla cubriendo el hueco poplíteo hasta pasar a la cara anterior del muslo en su cara externa. Se cruzará la venda delante de la rodilla y otra vez en forma oblicua por detrás de la cara posterior. Se repetirá esta operación dos veces más. 9,12

  • Técnicas de desensibilización del muñón mediante técnicas de masoterapia tanto percutoria manual como instrumental, fricción, presión, golpeteo… insistiendo en los bordes de la cicatriz y también en los posibles puntos de apoyo de la prótesis futura, para ir aumentando la resistencia a la carga.
  • Potenciación muscular y movilidad articular a nivel de muñón, realizando ejercicios para mejorar el tono y movilidad. A nivel femoral, nos centraremos en flexores, extensores, abductores y aductores de cadera así como en el cuadrado lumbar. Y a nivel tibial, flexores y extensores de rodilla, principalmente.
  • Trabajo de equilibrio y coordinación, y propiocepción: en las amputaciones de miembros inferiores, el centro de gravedad se mueve hacia arriba y hacia lado sano, por lo que tenemos que realizar una corrección postural frente a espejo, primero marcha en paralelas y luego con muletas, y entrenamiento del equilibrio con obstáculos. 1
  • Entrenar el uso de ayudas técnicas: sillas de ruedas, andador, muletas…

Todo esto ayudará al paciente amputado a conseguir una independencia y funcionalidad sin la futura prótesis. 1,5,6

 

PERIODO PROTÉSICO:

En esta fase el objetivo principal será conseguir una correcta adaptación del paciente a su prótesis, al igual que un buen patrón de marcha. La meta más importante es que el paciente maneje correctamente su prótesis (ponérsela y quitársela correctamente), y si no, con ayuda de su cuidador. Para ello es importante durante esta fase:

  • Seguir manteniendo un buen trofismo e hidratación adecuada del muñón para así evitar posibles heridas.
  • Realizar ejercicios con la prótesis puesta: paso de sedestación a bipedestación (y viceversa), trabajaremos bipedestación, marcha y equilibrio en paralelas (como en la fase anterior, pero con la prótesis).
  • Tras la marcha en paralelas comenzaremos el entrenamiento de la marcha con muletas, para poco a poco ir quitando ayudas técnicas.
  • También trabajaremos la marcha con obstáculos, rampas, escaleras…

Al final de este periodo ya habremos conseguido los objetivos finales de la rehabilitación, que el paciente obtenga la máxima autonomía posible. 2,6

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. González R. Fisioterapia del paciente amputado. Barcelona. Editorial Masson. 2004. Pág. 417-41.
  2. Revista Cubana de Medicina Física y Rehabilitación. 2016; 8(1):33-43 40.
  3. Collado Cañas, A. Cuidados articulares en el paciente amputado. [Internet]. [Consultado 10 Jul 2021]. Disponible en: https://www.andade.es/dr-antonio-collado-canas/item/cuidados-articulares-en-el-paciente-amputado.
  4. INSS, 1994. Clasificación Internacional Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías. Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS). Ministerio de Asuntos Sociales. Ed. Artegraf. Madrid. Isbn: 84-86852-45-5
  5. Yasin Demir, Koray Aydemir. Gülhane lower extremity amputee rehabilitation protocol: A nationwide, 123-year experience. Turk J Phys Med Rehab 2020;66(4):373-382.
  6. Fernández Villaverde, L., Martínez González, D., Fernández Fernández, G., González Basante, Mª M. Revista Ocronos. Vol.III nº5 – Septiembre 2020. Rehabilitación en amputaciones de miembro inferior. Ref: Ocronos. 2020;3(5):677.
  7. Delgado A. Cirugía ortopédica y traumatología. Barcelona: Panamericana. (2008). 348-54.
  8. Mato Rodriguez, Coral M. Plan de Cuidados en el Postoperatorio de la amputación de Miembros Inferiores. Reduca (Enfermería, Fisioterapia y Podología), 7(1): 335-379, 2015. ISSN: 1989-5305.
  9. Universidad Tecnológica de Pereira. Programa de Medicina y Cirugía. Programas de Salud III Personas con amputación. Guía de Rehabilitación. 2013.
  10. Flor, H., Birbaumer, N., & Sherman, R. A. (2000). Dolor de miembro fantasma. Pain, 8(3).
  11. Mato Rodríguez, C.M. Reduca (Enfermería, Fisioterapia y Podología) Serie Trabajos de Fin de Grado. 7 (1): 335-379, 2015 ISSN: 1989-5305.
  12. Manual para Amputados de Miembro Inferior. Andade – Asociación Nacional de Amputados de España. [Internet]. [Consultado 3 Jul 2021]. Disponible en: https://www.andade.es.