Osteogénesis imperfecta: concepto, clasificación y tratamiento.

AUTORES

1. Isabel Badía Lázaro. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Hospital Sagrado Corazón de Jesús (Huesca, España).
2. Eva Monge Pelegrín. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
3. Elena Pilar Oros Ribes. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Sanidad privada.
4. María Ángeles Val Lorente. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid (Campus de Soria). Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
5. Silvia Gran Embid. Graduada en Enfermería y Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud de Borja (Borja, Zaragoza, España).
6. Ana Isabel Carbonell García. Graduada en Terapia Ocupacional por la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).

RESUMEN

La osteogénesis imperfecta es una enfermedad hereditaria que afecta al tejido conjuntivo produciendo disminución de la masa ósea, fracturas frecuentes e hipoacusia entre otras. La diversidad de síntomas y mutaciones asociadas han hecho que a lo largo de la historia la clasificación haya sido modificada en diferentes ocasiones. Así mismo la variación en los distintos fenotipos hace que el tratamiento de elección sea distinto en función de la clínica presentada.

PALABRAS CLAVE

Osteogénesis imperfecta, colágeno tipo I.

ABSTRACT

Osteogenesis imperfecta is a hereditary disease that affects connective tissue, causing decreased bone mass, frequent fractures and hearing loss, among others. The diversity of symptoms and associated mutations have meant that throughout history the classification has been modified on different occasions. Likewise, the variation in the different phenotypes makes the treatment of choice different depending on the symptoms presented.

KEY WORDS

Osteogenesis imperfecta, Collagen Type I.

INTRODUCCIÓN

La osteogénesis imperfecta (OI o enfermedad de los huesos de cristal) es una enfermedad hereditaria y generalizada del tejido conectivo que afecta principalmente al esqueleto al reducir la masa ósea y provocar fracturas. Es a menudo una condición autosómica dominante, aunque también se han identificado formas recesivas y ligadas al cromosoma X en formas más raras de la enfermedad.¹

La mayoría de las personas con osteogénesis imperfecta tienen una mutación en uno de los dos genes que codifican el colágeno tipo I cadenas alfa, COL1A1 y COL1A2. El colágeno tipo I es el principal componente de la matriz ósea orgánica y, por lo tanto, juega un papel clave en la integridad del tejido óseo. Además, se han identificado al menos 18 mutaciones en genes que no son COL1A1 y COL1A2 que se han asociado con diferentes fenotipos de OI. Todos estos genes se expresan en osteoblastos, y la mayoría de ellos están directamente involucrados en el metabolismo del colágeno tipo I.²

La OI es el trastorno de fragilidad ósea más común con una incidencia de aproximadamente 1 en 15.000 y una prevalencia estimada en los Estados Unidos de entre 25.000 y 50.000 personas afectadas.¹ En todo el mundo ocurre con una frecuencia aproximadamente de 1 de cada 30.000 nacimientos.³ Aunque otros autores estiman una prevalencia de 1 de cada 10.000.⁴ La enfermedad afecta tanto hombres como mujeres.

Clásicamente la patología se dividía en dos formas, osteogénesis imperfecta congénita (también conocida como enfermedad de Vrolik) y osteogénesis imperfecta tardía (también conocida como Enfermedad de Ekman-Lobstein). En la década de 1970, el Dr. D. Sillence y su equipo de investigadores categorizaron la enfermedad en tipos. Su clasificación original (Tipo I- leve, Tipo II-letal, Tipo III-deformación progresiva y Tipo IV-letal) combinan síntomas con componentes genéticos. Este sistema de clasificación ha sido generalmente aceptado en todo el mundo. En 2000, F.H. Glorieux presentó una clasificación de osteogénesis imperfecta, en la que, además de los tipos conocidos añadió cuatro tipos más de OI (V, VI, VII, VIII). En 2016 el Comité INCDS (International committee of nomenclature of constitutional disorders of the skeleton) redujo la clasificación a 5 formas, conservando 4 tipos, que originalmente fueron descritos por Silence y agregando un quinto tipo. La clasificación moderna es la siguiente:³

• Tipo I. No deformante con esclerótica azul. Alteración en los genes: COL1A1, COL1A2, SP7, BMP1, P3H1, PLS3.
• Tipo II. Perinatal grave. Alteración en los genes: COL1A1, COL1A2, CRTAP, P3H1, CREB3L1, PPIB, BMP1.
• Tipo III. Deformación progresiva, moderadamente grave. Alteración en los genes: COL1A1, COL1A2, BMP1, CRTAP, FKBP10, P3H1, PLOD2, PPIB, SERPINF1, SERPINH1, TMEM38B, WNT1, CREB3L1, FAM46A.
• Tipo IV. Osteogénesis imperfecta variable con esclerótica azul. Alteración en los genes: COL1A1, COL1A2, WNT1, CRTAP, PPIB, SP7, PLS3, TMEM38B, FKBP10, SPARC.
• Tipo V. OI moderada con osificación de la membrana interósea del antebrazo. Alteración en el gen: IFITM5.

OBJETIVO

El objetivo principal del presente estudio es profundizar en la descripción de la osteogénesis imperfecta y más específicamente en las líneas de tratamiento de la misma.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: Pubmed, Scielo y Google Scholar, introduciendo los siguientes términos: “osteogenesis imperfecta” y “treatment”.

Se establecieron como criterios de inclusión la disponibilidad del texto completo y gratuito; y que estuvieran escritos en inglés o castellano. Se seleccionaron finalmente 9 artículos.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

El enfoque terapéutico se basa en la expresión fenotípica de la enfermedad la cual es muy variable. A continuación, se expone la sintomatología más frecuente que determina los distintos tipos de tratamientos. Las formas más graves se manifiestan con fracturas múltiples en el feto y recién nacido, y muerte precoz por hemorragias intracerebrales o infecciones respiratorias. Las formas moderadas y leves presentan en distinto grado:

• Fragilidad ósea, osteoporosis. Mientras la posibilidad de sufrir fracturas a lo largo de la vida es la característica clínica más importante, las familias con OI tipo 1 indican que tal vez el 10% de las personas afectadas no han tenido una fractura ósea durante la infancia. Sin embargo, diferentes pruebas revelan una densidad ósea significativamente reducida en al menos un área del esqueleto en aquellos individuos que por genética tienen OI. Así mismo la osteoporosis se desarrolla en la mayoría de los pacientes con OI. ⁵
• Fracturas frecuentes que disminuyen con la adolescencia, aunque no cesan en los adultos. Las fracturas se consolidan en tiempo normal, pero con deformidades.
• Deformidades secundarias. Las deformidades esqueléticas como escoliosis y la impresión basilar se consideran deformaciones secundarias en lugar de malformaciones primarias. Aunque la ausencia de la deformidad de los huesos largos se ha propuesto como criterio de diagnóstico, la presencia de deformidad secundaria parece estar influida, al menos en parte, por la calidad de la atención sanitaria. ⁶ Se presenta cifoescoliosis en el 60-80% de los casos e impresión Basilar en el 70% de las OI tipo IV.
• Talla baja secundaria a las deformidades y a la detección del crecimiento por microtraumatismos en la fisis.
• Escleróticas azules.
• Dentinogénesis imperfecta. La dentinogénesis imperfecta produce un color amarillento distintivo y una aparente transparencia de los dientes, que a menudo se desgastan prematuramente o se rompen. Algunos dientes pueden tener un tono particularmente grisáceo. En radiografías de dientes afectados se muestran raíces cortas y unión de la constricción corono-radicular.
• Sordera de conducción o neurosensorial por compresión del nervio auditivo. Afecta a los pacientes en la edad adulta y es más frecuente en la OI tipo I. La pérdida de audición es una característica secundaria común de la osteogénesis imperfecta, que afecta a todos los tipos de OI según la clasificación de Silence. Generalmente es progresivo, a menudo con una combinación de alteración en los conductos y alteraciones neurosensoriales. La afectación es principalmente bilateral y comienza entre la segunda a cuarta décadas de la vida, aunque se ha visto que alrededor del 5% de los niños con OI tienen una pérdida auditiva de 20 dB.⁶

Las manifestaciones extraesqueléticas de la OI en los sistemas respiratorio y cardiovascular son las causas más comunes de morbilidad y mortalidad por osteogénesis imperfecta. La neumonía recurrente se presenta en niños con OI grave, así como la insuficiencia cardíaca del lado derecho (cor-pulmonale) en adultos con OI grave. Estos efectos se han considerado secundarios a cambios esqueléticos, como la escoliosis, fracturas costales o deformidad de la caja torácica.⁶

Encontrar la mutación que causa la enfermedad es útil en los pacientes que tienen un diagnóstico clínico de OI, ya que proporciona información sobre el riesgo de recurrencia en una familia y permite la identificación de los miembros de la familia afectados. Las pruebas genéticas pueden también ayudar en el manejo clínico del paciente. Por ejemplo, encontrar la mutación IFITM5 específica de OI tipo V indica que el paciente tiene un alto riesgo de desarrollar callos hiperplásicos, luxación de la cabeza radial y anomalías en la unión craneocervical. Las pruebas genéticas también pueden ser útiles cuando el diagnóstico no es obvio por el cuadro clínico. Por ejemplo, a veces puede ser difícil distinguir OI tipo I de otras causas de recurrencia fracturas en niños y adolescentes.²

La mejora de la movilidad, el autocuidado, la independencia funcional y una mejor calidad de vida en la edad adulta son los principales objetivos de los enfoques terapéuticos. Estos planes de tratamiento se basan en un enfoque multidisciplinario, que incluye el tratamiento médico de la remodelación ósea, terapia farmacológica; tratamiento ortopédico (conservador o quirúrgico) para la estabilización de fracturas y deformidades; rehabilitación para mejorar el fortalecimiento muscular y restituir la movilidad. El enfoque multidisciplinario ha dado lugar a mejores resultados funcionales para los pacientes, pero su aplicación práctica depende, no obstante, del grado de gravedad de la OI. ⁷

En la osteogénesis imperfecta de tipo I sin complicaciones, la actividad física puede ser similar a la de la población general. Las necesidades de tratamiento pueden limitarse al manejo de fracturas con el pertinente seguimiento médico para detectar posibles complicaciones. En la osteogénesis imperfecta más grave, donde se dan deformidades de huesos largos, escoliosis y movilidad reducida se requiere un programa multidisciplinario de intervención ortopédica y de rehabilitación.²

Como tratamiento farmacológico se utilizan los bisfosfonatos. El tratamiento tiene como objetivo aumentar el volumen óseo contrarrestando el estado de alto recambio celular del hueso en la osteogénesis imperfecta clásica. El hueso nuevo todavía contiene colágeno defectuoso, pero la hipótesis detrás del tratamiento es que un mayor volumen de hueso (incluso de calidad deteriorada) sería beneficioso para la fuerza ósea. Los bifosfonatos tienen una vida media de una década en los huesos y los efectos sobre la densidad ósea persisten durante años después de la interrupción del tratamiento.⁸ Otros tratamientos farmacológicos descritos son el calcio, la vitamina D, la hormona PTH y el bifosfonato junto a vitamina D.⁹

CONCLUSIÓN

La gran variedad en la presentación clínica hace que el tratamiento pueda variar desde no ser necesaria la intervención hasta el tratamiento farmacológico o el tratamiento sintomático de las fracturas óseas frecuentes con medicina ortopédica y rehabilitación.

BIBLIOGRAFÍA

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