Orzuelo, ¿siempre una patología banal? caso clínico

AUTORES

1. María Vázquez Sánchez. Residente de Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Cristina Genzor Ríos. Residente de Enfermería Pediátrica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Mónica López Campos. FEA de Pediatría, Centro de Salud Amparo Poch, Zaragoza.
4. Ana Valer Martínez. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario, Zaragoza.
5. Carlos Fernández Lozano. Enfermero, Hospital General de la Defensa, Zaragoza.
6. María Pilar Viñas Viamonte. Auxiliar Adminitrativo, Hospital Royo Villanova.

RESUMEN

La patología palpebral inflamatoria infantil cursa habitualmente de forma leve y es posible manejarla desde Atención Primaria. Un orzuelo es una inflamación palpebral localizada y dolorosa que se suele resolver con tratamiento sintomático y antibiótico en un tiempo inferior a una semana. Clínicamente, guarda ciertas similitudes con el chalazión y la blefaritis, por lo que es preciso un correcto diagnóstico diferencial.

Las celulitis preseptales pueden aparecer de forma primaria o ser secundarias a infecciones contiguas de diferentes orígenes. Cursan con eritema y edema palpebrales, acompañado en ocasiones de dolor a la palpación. Es fundamental diferenciarla de una celulitis orbitaria, puesto que la segunda puede provocar complicaciones intracraneales graves. Para ello, hemos de descartar síntomas como limitación o dolor con la movilidad ocular, proptosis o diplopía. El tratamiento es en ambas entidades la antibioterapia de amplio espectro y el ingreso es imprescindible en la celulitis orbitaria para su administración por vía intravenosa.

Desde Atención Primaria es importante conocer el control de la patología oftalmológica más banal pero también el manejo de evoluciones más tórpidas que puedan requerir petición de pruebas complementarias, instauración de un tratamiento específico precoz, derivación a un especialista o incluso ingreso hospitalario.

PALABRAS CLAVE

Orzuelo, celulitis orbitaria, párpados, pediatría, niño.

INTRODUCCIÓN

La patología palpebral de los niños engloba procesos inflamatorios relativamente habituales en Atención Primaria. Normalmente se trata de cuadros leves que se resuelven de forma espontánea o con tratamiento sintomático. En ocasiones se puede administrar antibiótico tópico, pero no suelen producir complicaciones ni cronificación. A pesar de ello, es necesario conocer esas posibles complicaciones y las pautas de actuación correspondientes, ya que representan urgencias oftalmológicas de gran relevancia.

El caso clínico que se expone a continuación tiene como objetivo remarcar que toda patología banal puede desarrollar complicaciones y que el seguimiento del paciente es primordial para detectarlas de forma precoz.

CASO CLÍNICO

Niña de 7 años sin antecedentes de interés que consulta en su pediatra de Atención Primaria por una mínima tumefacción dolorosa, indurada y no fluctuante en el borde del párpado superior derecho, de 48 horas de evolución. Se realiza una exploración física completa, haciendo mayor hincapié en la inspección visual de la lesión, la palpación de la misma y la exploración oftalmológica general. Tras la exploración física, no se documentan alteraciones ajenas a los párpados y no existen alteraciones visuales. Por este motivo impresiona de orzuelo externo agudo y se pauta Oxitetraciclina con Hidrocortisona por vía tópica durante una semana.

A las 48 horas, la paciente presenta empeoramiento clínico, apreciándose eritema y edema de párpado superior derecho, con drenaje espontáneo de exudado purulento amarillento. Asocia dolor a la palpación del edema palpebral, pero no dolor ocular en reposo. A la exploración, la oculomotricidad está conservada y no resulta dolorosa. No se objetiva diplopía ni alteraciones visuales. El resto de exploración oftalmológica y neurológica también son normales. (Figura 1,2) Ante sospecha de celulitis preseptal secundaria a orzuelo, se añade al tratamiento anterior una pauta de Amoxicilina-Clavulánico vía oral durante una semana. En control ambulatorio 48 horas después, refiere mejoría clínica, por lo que se continúa el tratamiento prescrito. La evolución posterior es adecuada hasta la resolución completa del cuadro.

DISCUSIÓN

Los párpados son anejos periorbitarios que tienen como función la protección de todo el globo ocular frente a agentes externos y el mantenimiento correcto de la película lagrimal.¹ En la edad infantil, existen patologías palpebrales diversas que diferenciamos en distintos grupos:

• Alteraciones de la posición palpebral: ectropión, entropión, ptosis o retracción palpebral.
• Trastornos de las pestañas: triquiasis y distriquiasis.
• Quistes: de Zeiss o de Moll.
• Trastornos inflamatorios: orzuelo, chalazión, blefaritis y celulitis.¹

A continuación, nos centraremos en la patología inflamatoria, muy común en las consultas de Atención Primaria Pediátrica. La mayoría de estas entidades comienzan con alteraciones sobre el borde libre del párpado, lugar en el que residen las glándulas sebáceas de Zeiss y las glándulas sudoríparas de Moll.¹

El orzuelo externo consiste en una inflamación palpebral localizada a nivel de las glándulas de Zeiss y Moll. Cursa de forma aguda con edema del párpado y dolor en el borde palpebral. También puede acompañarse de lagrimeo, fotofobia y sensación de cuerpo extraño.² En el caso del orzuelo interno, encontramos una inflamación de las glándulas de Meibomio y, en ocasiones, solamente es palpable y es necesaria la eversión del párpado para su correcta visualización. En la mayoría de los casos, el origen de estas inflamaciones es una infección en las glándulas sebáceas, frecuentemente debida al S. Aureus.²

En muchos pacientes el orzuelo no genera molestias importantes y no requiere tratamiento específico, ya que drenan espontáneamente en un periodo inferior a una semana. En otros casos, puede precisar aplicación de calor local, masaje y tratamiento tópico con Oxitetraciclina más Hidrocortisona, Ácido Fusídico o Eritromicina durante un periodo aproximado de una semana. En algunos pacientes llega a cronificarse con aminoramiento de la clínica y, sólo en casos muy seleccionados, es conveniente realizar un drenaje quirúrgico. En niños con orzuelos de repetición es conveniente remitir al oftalmólogo para descartar defectos de refracción.^2,3

Uno de los principales diagnósticos diferenciales del orzuelo es el chalazión. Se trata de una inflamación crónica de las glándulas de Meibomio o Zeiss que se presenta como un nódulo indurado y no desplazable. A diferencia del orzuelo, es una lesión normalmente indolora y que se palpa mejor que se ve. Su patrón de crecimiento es lento y el principal tratamiento aplicado es el calor local. Cuando no responde correctamente tras un mes de tratamiento sintomático, se suele iniciar una pauta de corticoides intralesionales o incluso se requiere intervención quirúrgica.¹

Otra de las entidades que se deben descartar ante un cuadro de inflamación palpebral es la blefaritis. Consiste en la inflamación, esta vez difusa, del borde palpebral y destacan síntomas como eritema, quemazón y prurito palpebral. Se puede acompañar de sequedad ocular y costras de color amarillento en la base de las pestañas. Se recomienda el lavado cuidadoso de la zona, la aplicación de lágrimas artificiales y el calor local. Los antibióticos y corticoides pueden resultar útiles en determinadas situaciones que no evolucionan adecuadamente.¹

La mayor parte de la patología palpebral inflamatoria se presenta con síntomas leves y el manejo desde Atención Primaria es suficiente para controlar el episodio. Los tratamientos oftalmológicos tópicos se utilizan a diario en las consultas de pediatría para este tipo de lesiones. Las complicaciones son infrecuentes, pero es necesario conocerlas porque pueden constituir una urgencia oftalmológica potencialmente grave.²

La complicaciones más frecuentes derivadas de la patología palpebral son las celulitis, tanto preseptales como postseptales. En el caso expuesto, se observa una celulitis preseptal secundaria a un orzuelo externo agudo. Esta patología puede debutar también de forma primaria, sin antecedentes previos de alteraciones palpebrales. Se produce por la infección de los tejidos localizados en la región anterior al septum orbitario y se caracteriza por eritema y edema palpebral, con presencia o no de dolor a la palpación.²

Respecto a la etiología de la celulitis preseptal o periorbitaria, está provocada a menudo por procesos infecciosos de contigüidad como las dacrioadenitis o las sinusitis. Concretamente, en edad infantil, la sinusitis etmoidal se relaciona con un mayor porcentaje de casos.⁴ Otra de sus causas habituales son las lesiones cutáneas adyacentes (traumatismos, picaduras, dermatitis…) que actúan como puerta de entrada para gérmenes. Asimismo, podemos encontrar como origen una infección respiratoria de vías altas, una conjuntivitis previa o incluso causas dentales.⁵

Entre los agentes causales más comunes, se detectan bacterias como el S.Pyogenes y el S.Aureus cuando la puerta de entrada es cutánea y el S.Pneumoniae y el H.Influenzae si existe bacteriemia. También guardan relación con la celulitis otras bacterias como la Moraxella Catarrhalis o los anaerobios. No obstante, el hallazgo de H.Influenzae como germen causante ha disminuido progresivamente gracias a las altas tasas de vacunación frente al mismo en nuestro medio. Para conocer el agente causal, la rentabilidad de los hemocultivos parece ser inferior a la del exudado ocular.^6,7

El diagnóstico de la celulitis preseptal es clínico y la realización de pruebas complementarias suele ser excepcional. Una buena anamnesis acompañada de una exploración física, oftalmológica y neurológica adecuadas son clave para el correcto manejo de la enfermedad.¹

El tratamiento de elección de la celulitis preseptal aguda en niños es la Amoxicilina-Clavulánico a dosis de 40-80mg/kg/día vía oral durante 10 días. La pauta antibiótica puede ser ambulatoria siempre que la edad del niño sea superior a un año, se trate de una celulitis leve-moderada y la situación social lo permita. Si el paciente tiene afectación del estado general, rechazo de las tomas y/o inmunodepresión, se prefiere ingreso hospitalario. Es importante realizar un control clínico del paciente tras 48 horas del inicio del tratamiento y, ante empeoramiento o falta de respuesta, también se prioriza el ingreso para administración del antibiótico vía intravenosa con Amoxicilina-Clavulánico a 100mg/kg/día.^4,8,9

Por otro lado, es imprescindible diferenciar entre una celulitis preseptal y postseptal, en función de la extensión de la infección. En la celulitis postseptal u orbitaria, la infección se extiende por detrás del septum orbitario, comprometiendo estructuras adyacentes como la grasa y los músculos adyacentes. El origen principal de las celulitis orbitarias son las sinusitis, debido a su proximidad anatómica.⁴

Clínicamente, puede resultar complejo diferenciar ambas patologías, pero conllevan una evolución y un pronóstico muy diferentes. La celulitis postseptal predispone a un mayor riesgo de complicaciones intracraneales como abscesos cerebrales, trombosis del seno cavernoso, empiemas o meningitis, por lo que su diagnóstico precoz es clave. ⁴ Esto se debe al bajo espesor óseo que separa en la infancia los tejidos orbitarios de las estructuras cerebrales. Al mismo tiempo, existe mayor exposición a nervios y a vasos sanguíneos.⁷

A diferencia de la celulitis preseptal, la celulitis orbitaria se suele manifestar con llamativa limitación a la movilidad ocular (debido a la afectación de los músculos oculares) y dolor ocular, especialmente durante dicha movilidad. Los signos inflamatorios locales también están presentes, aunque por sí solos no nos ayudan a distinguirlas. La proptosis, la disminución de la agudeza visual y la diplopía también son típicos cuando existe una afectación extensa de la infección. En ambos cuadros suele existir fiebre, aunque encontramos una mayor prevalencia en la celulitis postseptal.⁴

En cuanto a los agentes causales no se hallan diferencias entre ambas y el diagnóstico es igualmente clínico.⁴ A pesar de esto, puede ser beneficiosa la realización de un TAC craneal que nos proporcione imágenes del contenido orbitario, los senos paranasales y la posible existencia de complicaciones intracraneales.⁴

El tratamiento de la celulitis postseptal se basa también en la antibioterapia de amplio espectro, pero se prefiere la vía intravenosa para reducir el riesgo de complicaciones, por lo que es necesario el ingreso hospitalario. No existe unanimidad en la pauta antibiótica a emplear; lo más importante es que se cubran gérmenes Gram+ y Gram-, así como anaerobios. Una posibilidad es Cefotaxima a 150-200mg/kg/día acompañada de Clindamicina a 40mg/kg/día, aunque se podrían emplear otras muchas combinaciones^,. En muchas ocasiones es apropiado añadir corticoide a la pauta antibiótica para disminuir el componente inflamatorio. A su vez, se recomienda la valoración por parte de Oftalmología y Otorrinolaringología durante el ingreso.^4,9

Las celulitis periorbitarias y orbitarias han sido estudiadas a lo largo del tiempo bajo diferentes clasificaciones. Actualmente nos basamos en la de Chandler, que clasifica las complicaciones orbitarias de la sinusitis en cinco categorías en función de su gravedad: I – celulitis preseptal, II – celulitis orbitaria, III – absceso subperióstico, IV – absceso orbitario y V – trombosis del seno cavernoso. La categoría V representa la de mayor gravedad y peor pronóstico.^6,7 Desde la categoría III hasta la V es esencial el estudio de imagen con TAC craneal para la correcta visualización de abscesos subperiósticos y/u orbitarios. Es imprescindible analizar el tamaño y la localización de los posibles abscesos si queremos plantear el abordaje quirúrgico de los mismos.⁴

Si hacemos referencia a nuestro caso, nos consulta en Atención Primaria una niña por un cuadro banal producido por un orzuelo. En la mayoría de los casos solamente se precisa un tratamiento sintomático y quizás antibiótico tópico. En cambio, la clínica empeora a pesar del tratamiento tópico con Oxitetraciclina más Hidrocortisona y calor seco, objetivándose una celulitis preseptal secundaria. Por consiguiente, se realizan una exploración física, oftalmológica y neurológica completas y no se detectan síntomas que orienten hacia una celulitis postseptal, como podrían ser el dolor con la movilidad ocular, la proptosis o la diplopía. Ante la complicación de celulitis periorbitaria, se instaura tratamiento antibiótico con Amoxicilina-Clavulánico vía oral con control a las 48 horas, siendo la evolución favorable. Por tanto, se continua con el tratamiento ambulatorio sin precisar realización de TAC craneal ni otras pruebas complementarias. El tratamiento precoz de este tipo de infecciones puede llegar a prevenir su extensión y mayores complicaciones.

CONCLUSIONES

En edad pediátrica, la patología oftalmológica se observa con mucha frecuencia en las consultas de Atención Primaria. A priori, la patología palpebral resulta banal ya que se resuelve correctamente y asocia complicaciones de forma infrecuente. Sin embargo, es fundamental un seguimiento óptimo del paciente para vigilar signos de alarma, valorar alternativas terapéuticas o poder derivar al paciente al especialista cuando sea oportuno.

Las celulitis periorbitarias y orbitarias responden a diferentes etiologías y su diagnóstico es clínico principalmente. La celulitis postseptal implica una mayor gravedad por su mayor extensión, por lo que puede asociar síntomas como proptosis, limitación y dolor a la movilidad ocular o diplopía. El tratamiento de ambas entidades es la antibioterapia de amplio espectro, aunque en la postseptal se requiere ingreso para la administración vía intravenosa. El TAC craneal se reserva para celulitis orbitarias con la intención de descartar otras complicaciones potencialmente graves.

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