Ortesis para el pulgar en aducción de niños con parálisis cerebral infantil.

AUTORES

1. Laura Berges Borque. Grado Universitario en Terapia Ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Álvaro Marzal Rubio. Grado en Terapia Ocupacional. Cruz Roja Illes Balears.
3. María Blázquez Rubio. Grado en Fisioterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Belén Gil Pardos. Diplomatura Universitaria en Terapia Ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Ana Isabel Andrés Martínez. Diplomatura Universitaria en Fisioterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Elisa Martínez Santamaría. Grado universitario en Terapia Ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

La inclusión del pulgar es una de las deformidades de las extremidades superiores más frecuentes en la PCI.

El pulgar tiene un papel fundamental en la función de la mano, especialmente para agarrar y pellizcar, siendo responsable del 40% de la función de la mano, por lo que esta condición dificulta la manipulación y exploración del entorno y restringe las oportunidades sensoriales en la palma de la mano y dedos.

Las férulas funcionales para la separación y oposición del pulgar pueden resultar útiles para los niños con parálisis cerebral infantil en lo que se refiere a la posición del dedo, así como para mejorar su función manual.

Sería conveniente ampliar la investigación con una muestra mayor y obtener datos más categóricos en cuanto a la influencia que la mejoría en la función manual tiene sobre el desempeño y participación ocupacional. Así mismo no hay evidencia suficiente que apoye que la mejoría obtenida es duradera en el tiempo. Los modelos de férulas funcionales, así como los diferentes materiales para su confección tampoco han sido hasta el momento objeto de estudio.

 

PALABRAS CLAVE

Parálisis cerebral, férula, pulgar, mano, niños.

 

ABSTRACT

Thumb in palm is one of the most common upper extremity deformities in cerebral palsy. The thumb has a critical role in the function of hands, especially for grasping and pinching, it’s responsible for 40% of the hand function, so this condition makes the manipulation and exploration of the environment difficult, and it restricts sensory palm and fingers opportunities.

Functional thumb splints for the abduction and opposition can be useful for children with cerebral palsy in terms of the finger position, as well as to improve their manual function.

It would be convenient to expand the investigation with a larger sample of cases and obtain more categorical information to see the influence of manual function improvement with performance and occupational participation. In addition, there is not enough evidence to support that the improvement obtained would last long term. The types of functional splints, as well as the different materials for their elaboration, have never been extensively investigated.

 

KEY WORDS

Cerebral palsy, splints, thumb, hand, child.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Las discapacidades del neurodesarrollo incluyen una variedad de condiciones crónicas que se dan desde el nacimiento o los primeros meses de vida. La disfunción del sistema nervioso central y el tono muscular anormal acompaña a muchas de ellas, resultando frecuente que cursen con aducción e inclusión de pulgar.

El pulgar tiene un papel fundamental en la función de la mano, especialmente para agarrar y pellizcar, siendo responsable del 40% de la función de la mano, por lo que esta condición dificulta la manipulación y exploración del entorno y restringe las oportunidades sensoriales en la palma de la mano y dedos^1-3.

 

PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL:

Una de las lesiones que se producen con mayor frecuencia durante el desarrollo del sistema nervioso y que cursa con aducción de pulgar es la parálisis cerebral infantil (PCI), sobre todo en niños con hemiplejía (que suponen entre el 20-40% de los niños con PCI). Se trata de la causa más habitual de discapacidad motora en la edad pediátrica^4,5.

La inclusión del pulgar es una de las deformidades de las extremidades superiores más frecuentes en la PCI. Aproximadamente el 40,6-53,4% de los pacientes con PCI espástica tienen una deformidad de pulgar en inclusión en al menos una de las manos².

 

CLASIFICACIÓN DE LAS DEFORMIDADES DEL PULGAR EN ADUCCIÓN E INCLUSIÓN:

La clasificación de House para pulgar en inclusión es una clasificación quirúrgica para estas deformidades. Esta clasificación es útil para categorizar los patrones anormales de inclusión de pulgar, distinguiendo cuatro tipos de grados (tipos I a IV)^2,6:

Tipo I: aducción metacarpiana (MC).

Tipo II: aducción MC y flexión de la articulación metacarpofalángica (MCP).

Tipo III: aducción MC e hiperextensión de la articulación MCP.

Tipo IV: aducción MC y flexión de la articulación interfalángica (IP) y también de la MCP.

El tipo I de la clasificación de House es la forma más funcional de las 4 ya que solo está involucrado en la deformidad del músculo aductor del pulgar².

 

FÉRULAS:

Las férulas son dispositivos externos extraíbles diseñados para sostener una articulación o un músculo débil o ineficaz⁷.

Dentro de las férulas estáticas, se pueden diferenciar:

1. Férulas no funcionales: diseñadas con el propósito principal de mejorar los resultados en el dominio de la función y la estructura del cuerpo del niño. Pueden utilizarse para alargar los músculos o inhibir el tono muscular y generalmente interfieren con la función voluntaria, en este caso, de la mano⁷.
2. Férulas funcionales, que se usan cuando se realiza una actividad y están diseñadas con el propósito principal de apoyar una o más articulaciones, cambiando la posición de la mano, para maximizar la función del miembro superior durante la realización de una tarea y mejorar los resultados en el dominio de actividad y participación de la CIF, como la escritura a mano o el uso de cubiertos para comer a través de la posición optima, en este caso del pulgar^7,8.

 

FÉRULAS FUNCIONALES:

Según la clasificación internacional de funcionamiento y discapacidad (CIF), las férulas funcionales son consideradas como un factor ambiental (soporte físico) que influye en la interacción general de los dominios que pueden tener un impacto en la función y estructura del cuerpo de un niño, así como en la actividad y participación^7,8.

Los fundamentos teóricos de la ferulización se enfocan en abordar las dificultades con el objetivo de mejorar la función. La teoría de “efecto ortésico” considera que la férula tiene un efecto neutral sobre el aprendizaje motor pero sí mejora la función⁸.

Los terapeutas ocupacionales estimulan el uso de la mano afectada desafiando al niño a realizar actividades bimanuales. A veces se utiliza una férula oponente del pulgar para reposicionarlo y mejorar así la función de la mano⁵.

 

FÉRULA FUNCIONAL DEL PULGAR:

Es una férula dirigida a su uso durante las actividades funcionales que requieran agarrar y soltar, aunque también se puede usar durante el día para evitar que el músculo oponente permanezca en una posición acortada. Además, la abducción que se da al pulgar favorece la disminución de la espasticidad en el miembro superior⁹.

Existen estudios en los que se muestra que una férula oponente para el pulgar mejoraba la función en niños con PCI espástica unilateral, cuando se utilizaba la férula. Así mismo ponen de manifiesto que mejoran biomecánicamente el agarre, especialmente en niños con marcada aducción de pulgar. Ten Berge SR ycol⁵, relacionaron el uso de la férula con la mejoría no solo en la función manual, si no en el desempeño de actividades, consiguiendo un mejor desempeño al final del periodo de evaluación. En algunos de los niños, el efecto beneficioso persiste incluso semanas después de haberse quitado la férula, lo que podría implicar que el efecto de la férula permaneciera en el desempeño de las AVD una vez retirada la ferulización. Además, las férulas fueron muy bien toleradas por todos los niños⁵.

Estos dispositivos, en el caso de los niños con parálisis cerebral y daño cerebral, a menudo se utilizan en combinación con otras intervenciones⁸.

 

TIPOS DE FÉRULAS PARA EL PULGAR Y MATERIALES:

Las férulas funcionales para el pulgar pueden confeccionarse en diferentes materiales, entre los que se distinguen termoplásticos de baja temperatura, neoprenos o licras⁸.

1. Férulas de Material Termoplástico:

Pueden ser palmares y dorsales. El diseño dorsal produce menos volumen en la palma, pero es posible que la férula no aplique la presión adecuada para contener la espasticidad de los músculos tenares. El diseño palmar incluye una parte metacarpiana, un canal para el pulgar y una parte hipotenar.

La presión para posicionar el dedo tendrá que dirigirse por debajo de la articulación metacarpiana del pulgar para evitar la tensión y la posible dislocación de esta articulación. Siempre dirigiéndose en abducción y oposición para favorecer la pinza con el resto de dedos¹.

La ferulización con termoplástico puede mejorar la posición, pero en bebés o niños pequeños estos tipos de férulas resultan más aparatosas, menos confortables, cubren mucha superficie de la mano y pueden llegar a dificultar la utilización de esa mano al limitar la función y la sensación. Además, se fija la articulación MC del pulgar en una posición más estática^1,9.

El desafío es que le permita al niño moverse, pero en una posición más funcional cambiando los patrones de movimiento anormales por patrones normales y poder experimentar así la retroalimentación sensorial del movimiento correcto. Una intervención temprana puede ayudar a minimizar el desarrollo de una imagen corporal distorsionada⁹.

 

2. Férulas de Blandas:

En 1986 ya se desarrolló en el Gillette Children`s Hospital una férula de abducción de pulgar en neopreno (es una espuma de goma suave, elástica y cubierta de nylon usada tradicionalmente para los trajes de buceo). Esta férula la combinaban además con una cincha de supinación de antebrazo para aumentar el efecto inhibidor del tono muscular en la extremidad superior⁹.

Demostró mejoría en niños pequeños hemipléjicos en las actividades bilaterales, y en niños en edad escolar y mayores aumentó la motivación para usar ese brazo⁹.

Las propiedades aislantes del neopreno pueden causar sudoración, pero proporcionan un calor neutro que puede tener un efecto inhibitorio sobre la hipertonía y además son suaves, elásticas, ligeras, duraderas, no tóxicas y lavables a máquina^1,9.

Una gran ventaja es que permiten un mayor movimiento de los músculos intrínsecos de la mano y cubre menor superficie palmar que una férula tradicional de termoplástico, favorece la abducción y oposición del pulgar, restringe la aducción, pero no imposibilita el movimiento en la articulación MC, por lo que es una alternativa a los termoplásticos cuando el objetivo es una movilidad dinámica¹.

Los diseños pueden ser de varios tipos:

1. Muñequera con un lazo para el pulgar.
2. Muñequera con cincha en el primer espacio.
3. Muñequera con rodete de silicona, neopreno o goma eva en el primer espacio.
4. Cincha de orficast o de neopreno.
5. Formas predeterminadas.

La forma de sujeción habitual de las piezas suele ser mediante velcros.

 

3.Férulas Comerciales:

Comercialmente hay disponibles férulas de pulgar ya conformadas para niños, de diferentes tejidos como nylon y neopreno (una de las más utilizadas es la Férula de Mckie). Están disponibles en diferentes tamaños. Puede resultar más difícil que ajusten perfectamente a la mano del niño y no están confeccionadas a las características particulares de cada niño^1,5.

 

OTRAS FÉRULAS:

En los niños con PC espástica la inclusión de pulgar se asocia comúnmente con otras deformidades de las extremidades superiores, sobre todo espasticidad de los flexores de muñeca y dedos².

La férula funcional para el pulgar se puede combinar con una férula de reposo para la mano con el fin de prevenir contracturas y deformidades proporcionando un mayor estiramiento de la musculatura tenar.

Estas férulas de reposo pueden ser usadas de forma continuada durante las noches. Durante el día dependerá de cada caso particular. En tonos musculares muy aumentados y riesgo de contracturas, se recomienda también por el día, pero de forma intermitente y en los momentos de reposo, quitándole siempre en momentos de actividad y para facilitar experiencias sensoriales¹.

Así mismo puede ser necesario que la férula funcional del pulgar, proporciona además soporte a la muñeca en los momentos en los que se realizan actividades, ya la espasticidad flexora de muñeca dificulta también la función y utilización de la extremidad superior.

 

CONCLUSIONES

Las órtesis de abducción del pulgar para los niños con hemiplejía se proponen para mejorar la función de la mano, facilitando el agarre y para prevenir una deformidad fija.

El tipo de deformidad y los objetivos de la férula serán los indicadores que marquen el tipo de material utilizado para la férula, así como el modelo más apropiado, aunque sería conveniente contar con evidencia de los modelos de férulas y tipos de materiales más efectivos en cada caso.

Se precisaría mayor investigación, con un número más amplio de muestra y que incluyese un estudio transversal para evaluar si la órtesis logra el objetivo biomecánico (mantenimiento de la abducción y oposición) y un estudio longitudinal que compruebe realmente la mejora en el uso de la mano y el funcionamiento en actividades.

Así mismo sería necesario hacer seguimiento más prolongado en el tiempo para establecer si los efectos sobre la posición del pulgar, la función de la mano y el desempeño en las actividades son duraderos más a largo plazo.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Coppard BM, Lohman H. Introduction to splinting, a critical-thinking and problema-solving approach. St Louis, Missouri: Mosby, 1996.
2. Choi JY, Rha D-W, Kim SA, Park ES. The Dynamic Thumb-in-Palm Pattern in Children with Spastic Cerebral Palsy and Its Effects on Upper Limb Function. Children. 2021; 8(1):17. https://doi.org/10.3390/children8010017
3. Park ES, Sim EG, Rha DW. Effect of upper limb deformities on gross motor and upper limb functions in children with spastic cerebral palsy. Res Dev Disabil. 2011 Nov-Dec;32(6):2389-97. doi: 10.1016/j.ridd.2011.07.021. Epub 2011 Aug 6. PMID: 21821392.
4. Arroyo Guzmán S, González García J. Terapia ocupacional en parálisis cerebral infantil. Terapia ocupacional en enfermedades neuromusculares. En: González García J. Oposiciones temario específico de terapia ocupacional. Alcalá la Real (Jaén): Formación Alcalá; 2018. 762-821.
5. Ten Berge SR, Boonstra AM, Dijkstra PU, Hadders-Algra M, Haga N, Maathuis CG. A systematic evaluation of the effect of thumb opponens splints on hand function in children with unilateral spastic cerebral palsy. Clin Rehabil. 2012 Apr;26(4):362-71. doi: 10.1177/0269215511411936. Epub 2011 Dec 1. PMID: 22140098.
6. House J H GFW, Fidler M O. A dynamic approach to the thumb-in palm deformity in cerebral palsy. The Journal of Bone & Joint Surgery. 1981;63(2):216-25.
7. Jackman M, Novak I, Lannin N. Effectiveness of hand splints in children with cerebral palsy: a systematic review with meta-analysis. Dev Med Child Neurol. 2014 Feb;56(2):138-47. doi: 10.1111/dmcn.12205. Epub 2013 Jul 15. PMID: 23848480.
8. Jackman M, Novak I, Lannin N, Froude E, Miller L, Galea C. Effectiveness of Cognitive Orientation to daily Occupational Performance over and above functional hand splints for children with cerebral palsy or brain injury: a randomized controlled trial. BMC Pediatr. 2018 Jul 31;18(1):248. doi: 10.1186/s12887-018-1213-9. PMID: 30064403; PMCID: PMC6069709.
9. Casey CA, Kratz EJ. Soft splinting with neoprene: the thumb abduction supination splint. Am J Occup Ther. 1988 Jun;42(6):395-8. doi: 10.5014/ajot.42.6.395. PMID: 3394792.