AUTORES
- Silvia Pérez Orós. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Sonia Sánchez-Izquierdo Castellanos. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Blanca Corthay Aznárez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Patricia Viscor Ollero. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Maria Belén Martín Blanco. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Alba Metola Metola. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
El dolor es la experiencia subjetiva que siente una persona, una señal del sistema nervioso a través de la cual el cuerpo avisa de que algo no va bien. Puede ser dolor agudo o crónico, puede manifestarse como pinchazo, ardor, molestia… Ante el dolor hay diferentes vías de tratamiento, en este artículo se analiza el abordaje del dolor tanto a través de fármacos tales como opioides y también mediante técnicas no farmacológicas como la acupuntura, fisioterapia, meditación.
PALABRAS CLAVE
Dolor, tratamiento farmacológico, analgésicos, alcaloides opiáceos, acupuntura.
ABSTRACT
Pain is the subjective experience that a person feels, a signal from the nervous system through which the body warns that something is wrong. It can be acute or chronic pain, it can manifest as a jab, burning, discomfort … Facing pain there are different treatment options, this article analyzes the approach to pain both through drugs such as opioids and through non-pharmacological techniques such as acupuncture, physical therapy, meditation.
KEY WORDS
Pain, drug therapy, analgesics, opiate alkaloids, acupuncture.
INTRODUCCIÓN
La reacción fisiológica al dolor es una respuesta subjetiva. El mismo dolor puede ser descrito como agudo e intolerable para una persona mientras que otra ni lo menciona en una exploración física.
El dolor es una experiencia psicológica y emocional caracterizada por sensaciones desagradables, normalmente asociadas con traumatismo o enfermedad. Puede observarse como un mecanismo de defensa que ayuda a la persona a evitar situaciones potencialmente dañinas y le anima a pedir ayuda médica. En la actualidad disponemos de medios suficientes para suprimir o, al menos, aliviar sustancialmente la mayoría de las formas de dolor.
Se mide mediante escalas numéricas e instrumentos que ayudan en la valoración del dolor; el tratamiento a suministrar dependerá de la naturaleza y el carácter del dolor.
Puede ser un dolor agudo, intenso que aparece en un periodo definido de tiempo; o dolor crónico, que persiste más tiempo y puede interferir en las actividades diarias y se asocia a sensaciones de impotencia o desesperación.
Actualmente, el medio terapéutico más utilizado para combatir el dolor es el farmacológico. Para que esta utilización sea correcta es necesario que esté bien informada, que se encuentre actualizada y disponible en términos sencillos y prácticos para el paciente. 1,2
Sin embargo, existen formas alternativas no farmacológicas para el tratamiento del dolor que se eligen ya que los fármacos, aunque son bastante eficaces para aliviar el dolor, en la mayoría de los pacientes producen efectos secundarios significativos. Hay muchas técnicas para tratar el dolor; acupuntura, tratamientos de biorretroalimentación, masajes, aplicación de frío o calor, tratamientos de relajación, musicoterapia, visualización, hipnosis, estimulación eléctrica nerviosa y transcutánea.
El proceso de trasmisión del dolor empieza cuando se estimulan los nociceptores, los cuales son terminaciones nerviosas libres localizadas por todo el cuerpo, estos llevan la señal a la médula espinal. Una vez aquí se piensa que un neurotransmisor denominado sustancia P es el responsable de transmitir el mensaje de dolor. Esta sustancia P controla si las señales dolorosas continúan o no hacia el cerebro. La actividad de esta sustancia puede estar afectada por otros neurotransmisores liberados por las neuronas del SNC, a este grupo se le llama opioides endógenos, incluyendo endorfinas, dinorfinas y encefalinas. Si el impulso del dolor alcanza el cerebro se puede responder a la sensación con muchas acciones posibles que van desde la señalización a los músculos esqueléticos para que se alejen del objeto punzante hasta una depresión mental causada por pensamientos de muerte o discapacidad ante un dolor crónico.
El hecho de que la señal de dolor se inicie en las nociceptores localizados en los tejidos periféricos y se procese en el SNC permite utilizar diferentes objetivos para la intervención farmacológica de la trasmisión del dolor. En general las dos clases principales de medicamentos contra el dolor actúan en localizaciones diferentes: los fármacos antiinflamatorios esteroideos actúan a nivel periférico, mientras que los opioides lo hacen en el SNC. 1,2
Los analgésicos son medicamentos que se usan para aliviar el dolor. Las dos categorías básicas de analgésicos son los opioides y los no opioides. Un analgésico opioide es una sustancia natural o sintética similar a la morfina, responsable de la reducción del dolor agudo. Los opioides son sustancias narcóticas que producen adormecimiento o síntomas similares a la obnubilación.
Los opiáceos son sustancias naturales que se extraen de la planta adormidera; el zumo seco y fermentado se denomina opio y contiene una mezcla de alcaloides opiáceos.
Algunos medicamentos opiáceos son la hidrocodona que es el medicamento opiáceo que se usa con más frecuencia para tratar el dolor, la morfina que se usa con más frecuencia para el dolor de cáncer. Y algunos otros como codeína, hidromorfona, oxicodona, oximorfona, buprenorfina, pentazocina, fentanilo, meperidina, propoxifeno, metadona y tramadol.
Los opioides pueden ser combinados con otros medicamentos, como acetaminofén o aspirina o también se pueden combinar con otras técnicas no farmacológicas.
Un opioide es cualquier agente que se une a receptores opioides situados principalmente en el sistema nervioso central y en el tracto gastrointestinal. Hay cuatro grandes clases de sustancias opiáceas:
- Péptidos opioides endógenos, producidos en el cuerpo.
- Alcaloides del opio, tales como morfina (el opiáceo prototípico) y codeína.
- Opiáceos semi-sintéticos, tales como heroína y oxicodona.
- Opiáceos completamente sintéticos, tales como petidina y metadona, que tienen una estructura no relacionada con los alcaloides del opio.3-6
Los opioides naturales y sintéticos, así como los péptidos opioides endógenos, se unen específicamente y con gran afinidad a los receptores opioides, lo que quiere decir que estas sustancias se acoplan perfectamente con los receptores opioides. Los receptores opioides se localizan frecuentemente en la porción final del axón presináptico de la célula nerviosa y modulan la liberación de los neurotransmisores al inhibir la entrada en funcionamiento del potencial de acción, con lo que disminuye la cantidad de sustancia transmisora liberada. El efecto de este receptor opioide es muy marcado en las células nerviosas que transmiten el dolor, donde la liberación de la sustancia transmisora del dolor se inhibe, lo que explica el efecto analgésico sobre los transmisores receptores opioides. Los diferentes opioides se unen con más o menos fuerza a los diferentes tipos de receptores de opioides: mu (m), delta (d) y kappa (k).
Los opiáceos se recetan frecuentemente por sus propiedades efectivas analgésicas para aliviar el dolor, se suelen utilizar para muchos tipos de dolor, pero se centran en el dolor agudo como: el causado por una lesión o el dolor postoperatorio. También pueden ser utilizados para dolores crónicos como el producido por el cáncer, quimioterapia o radiación, dolor causado por lesiones que sanan lentamente o que no podrían sanar jamás, el dolor artrítico, dolor en nervio, músculo o hueso y el dolor que no se mejora después de que se ha tratado con otros medicamentos.
Cuando se recetan opiáceos hay que valorar los efectos secundarios que producen ya que estos pueden limitar la cantidad de medicamento que se puede tomar.
Los efectos secundarios comunes incluyen estreñimiento, mareos, aturdimiento o somnolencia (por lo que se recomienda no conducir o realizar ciertos trabajos cuando se está bajo un tratamiento con opiáceos), también se tiene la boca seca más seca, puede haber dificultad para respirar, para pensar, moverse más lento de lo normal, torpeza.
Otros efectos secundarios menos comunes son más dolor, cambios hormonales, apnea del sueño, problemas sexuales…3-6
Al usar estos analgésicos nos enfrentaremos a ciertos riesgos:
Podría producirse una sobredosis, si se tomara en exceso. Los signos ante los que nos encontraríamos serían fatiga, somnolencia, mareos, debilidad, dificultad para respirar, respiración superficial, piel fría y húmeda, dolor muscular severo, confusión. Los pacientes también podrían ver y oír cosas que no son reales.
Son unos fármacos que pueden producir dependencia física, esto significa que su cuerpo necesita el medicamento a fin de funcionar correctamente. Esto dará lugar a los síntomas de abstinencia, como temblores, diarrea y le goteará la nariz, si se suspende el uso del medicamento.
El organismo podría llegar a acostumbrarse al medicamento, a lo que denominamos tolerancia al fármaco, lo cual haría que futuros tratamientos para el dolor, podrían no ser tan efectivos, haciendo que el dolor aparezca antes, y que haya que tomar más cantidad de fármaco para notar sus efectos.
Como todos los fármacos, los opiáceos son beneficiosos en su justa medida; la adicción se produce cuando se siguen tomando opioides a pesar de que hacen daño y no alivian el dolor. Todo abuso es negativo. 1,7
HIPÓTESIS Y OBJETIVO.
Los opiáceos son el método más efectivo de paliación del dolor de los pacientes.
Los objetivos buscados son:
- Investigar sobre el efecto analgésico de los opiáceos en los pacientes con dolor.
- Reconocer que el efecto causado por los opiáceos es mucho mayor que el que se obtiene con otros métodos terapéuticos como la acupuntura o electroestimulación entre otros.
METODOLOGÍA
Se parte de una revisión bibliográfica acerca del tema, buscando en distintas fuentes de información, a partir de la cual se hace un estudio sistemático.
Este trabajo tiene su fecha de inicio a principios de diciembre del 2020 y su fecha de finalización a finales de febrero del 2021.
Los artículos consultados para la elaboración del artículo se han obtenido en las siguientes bases de datos: Alcorze, Cuiden, Dialnet, Scielo y Pubmed.
Criterios de inclusión: se seleccionan sólo los que permiten acceder al texto completo de forma gratuita, están escritos en español o inglés, se centran en el ser humano y han sido publicados en los últimos 15 años, con el fin de que la información esté actualizada.
Criterios de exclusión: no se ha realizado ninguna restricción en función del idioma, obteniendo varios resultados de la búsqueda en inglés en diferentes artículos, manuales y guías.
Los operadores booleanos utilizados para llevar a cabo la búsqueda han sido AND y OR.
Los DeCS (descriptores en Ciencias de la salud) y MeSH (Medical Subject Heading) utilizados en la búsqueda son: “Dolor, Tratamiento Farmacológico, Analgésicos, Alcaloides opiáceos, Acupuntura” y “Pain, Drug therapy, Analgesics, Opiate Alkaloids, Acupuncture”.
Según dichos criterios se han obtenido 2 guías y manuales de actuación y 8 artículos que se han revisado para la realización del trabajo.
RESULTADOS
A lo largo del tiempo se han utilizado en el entorno sanitario variados métodos terapéuticos para el alivio del dolor, que es posiblemente la causa más común y decisiva por lo que una persona acude al médico.
Entre estos métodos podemos diferenciar aquellos que poseen una base farmacéutica, entre los que encontramos los analgésicos, y otros son estrategias no farmacológicas.
Antes de recibir un tratamiento para una enfermedad, es importante que al paciente se le realice un diagnóstico correcto de su estado de salud. La medicina convencional ofrece una serie de terapias excelentes para un gran número de enfermedades y debería recurrirse primero a esta antes de optar por otros métodos no farmacológicos. Entre los que destacamos:
La acupuntura, esta estrategia no siempre es eficaz, pero algunos tipos de dolor pueden responder favorablemente a esta terapia. 1,2,8
Se trata de una técnica curativa usada en la medicina china tradicional en la que se usan las agujas muy delgadas para estimular puntos específicos en el cuerpo. Estos puntos quedan en sendas de energía llamadas «meridianos». Los tratamientos de acupuntura se diseñaron para mejorar el flujo y equilibrio de energía a lo largo de estos meridianos. La intervención de la acupuntura en un primer estadio permite evitar periodos prolongados de dolor recurrente.
Las aplicaciones más corrientes de la acupuntura para el tratamiento del dolor son: el producido por lumbalgia, tendinitis, artritis o problemas neurológicos, torceduras y desgarros leves de músculos y tendones.
La medicina moderna también ha estudiado la acupuntura para dar una explicación más científica a sus efectos. Aunque todavía se desconoce cómo funciona exactamente, se sabe que actúa sobre el sistema nervioso, estimulando la actividad de sustancias analgésicas (como las endorfinas y las células del sistema inmune) en determinados puntos de acupuntura del organismo.
Sin embargo, a lo largo de los años muchos estudios han evidenciado la falta de base científica del tratamiento del dolor por medio de la acupuntura, recientemente una científica apuntaba que “Los efectos beneficiosos del tratamiento del dolor no parecen proceder de la acupuntura tradicional, sino probablemente de las expectativas optimistas de los pacientes positivos y el cuidado extra que el tratamiento implica”.
Otros métodos para aliviar el dolor se basan en la ingesta de determinados alimentos en dependencia de los nutrientes que contienen, entre los nutrientes que se han destacado por ayudar a reducir el dolor se encuentran los famosos omega 3, ácidos grasos poliinsaturados que tienen gran efecto sobre los dolores asociados a procesos inflamatorios.
Son muchas las afecciones que causan dolor crónico y que quienes la sufren, padecen de incapacidad física y/o mental a causa de éste, por eso, nada más natural que la dieta para mejorar la sintomatología, y reducir el efecto invalidante del dolor que puede causar la artritis, la fibromialgia, la migraña, la osteoartritis, entre otras patologías.
En lo que respecta al dolor, los expertos aseguran que el efecto de los alimentos debe considerarse a largo plazo, ya que se trataría de una terapia dietética, cuyo alivio llega después de algunos días, semanas, e incluso meses.
Una técnica también muy utilizada es el masaje. El propósito principal es mitigar la tensión muscular y aumentar la relajación, pero también puede hacerse para mejorar la función muscular y cutánea, aliviar el insomnio y reducir el dolor. El masaje causa una triple acción: contacto físico, relajación muscular, efecto analgésico y antidepresivo. Provoca cambios físicos (relajación) y químicos (descenso de cortisol y norepinefrina; aumento de endorfinas y anandamida) que no solo ayudan a prevenir la enfermedad, sino que amortiguan sus consecuencias.
Pueden utilizarse una serie de golpes o movimientos solos o en combinación, dependiendo del resultado deseado. Estos consisten en golpear, friccionar, presionar, amasar, hacer vibrar y percutir.
Históricamente las enfermeras lo utilizaban para relajar al paciente antes de dormir, o para estimular la circulación. La técnica del masaje de espalda de Michaelson consta de ocho pasos que demuestran cómo debe usarse la combinación de masaje a base de golpes.
– Golpes en toda la espalda, fricciones cerca de la columna, amasar los hombros, movimientos manuales de presión en dirección ascendente por la espalda, golpes y masajes de la parte superior de la espalda y hombros, presión por la columna vertebral, movimientos circulares en la parte inferior de la espalda, golpes ligeros en toda la espalda.
La electroestimulación también se conoce como un método usado para el tratamiento del dolor, el electroestimulador bloquea la transmisión del dolor, sin por ello, curar la causa del mismo. Lo disminuye y ayuda a combatirlo combinándolo con otras terapias.
Desde hace tiempo en Europa, en países como, Francia y Alemania, se utilizan los electroestimuladores en estructuras hospitalarias y médicas después de pruebas y tests, para la rehabilitación post-traumática o postoperatoria incluso en terapias anti-dolor para combatir dolores cervicales, lumbalgias, lumbo-ciatalgia, artritis, dolores y tensiones musculares, inflamación en pies y tobillos.
La reflexoterapia es el conjunto de procedimientos y prácticas destinados a estimular puntos reactivos o zonas reflejas, para producir una respuesta de mejoramiento de las enfermedades.
Es un sistema diagnóstico y terapéutico que aplica compresiones o masajes en zonas reflejas o puntos reactivos, localizados en las palmas de las manos y las plantas de los pies, para mejorar la salud.
Cuando sobreviene un dolor intenso en el cuerpo podemos aliviar este dolor presionando con energía la zona refleja correspondiente en los pies o las manos.
La principal contraindicación de la reflexología es que no existe ningún medio de curación que esté indicado para todos los problemas físicos del ser humano, incluso a veces cualquier método que usemos como tratamiento puede ser, en según qué casos, contraindicado o incluso prohibido.
La hipnosis es una terapia alternativa con una excelente capacidad para reducir el dolor, no sólo dolores crónicos como el dolor de espalda o las migrañas, sino que dolores producidos por acciones concretas, tales como cirugías o lesiones de tipo óseo-muscular.
Entre los principales inconvenientes de la hipnosis encontramos que este es un método ineficaz para personas que no responden a este tipo de tratamientos y que además sus efectos son de corta duración.
El biofeedback es una forma de estimulación electroterapéutica en la cual el paciente es entrenado para mejorar su dolor usando señales de su propio cuerpo.
Se trata de una técnica en la cual la persona logra reconocer y hacer conscientes funciones autónomas de su sistema, para corregirlas, y volver a automatizarlas, a fin de restablecer la autorregulación. Para ello, el paciente se somete a un circuito de feedback externo con unos electrodos que se colocan en su cuerpo para monitorizar sus respuestas corporales, lo que permite reconocer mediante señales visuales o auditivas (generalmente) su estado actual y los cambios fisiológicos que debe corregir para restablecer su estado óptimo de salud. De este modo el paciente es capaz de controlar el sentimiento de dolor y así terminar con el sufrimiento.
La meditación es una estrategia cognitiva que procede de disciplinas espirituales orientales. En sus principios se considera como una práctica religiosa, sin embargo, en el mundo occidental puede utilizarse como intervención, para mitigar la ansiedad, ampliar el conocimiento o la conciencia y mejorar la salud.
Como técnicas de control de estrés los profesionales sanitarios se centran en los efectos fisiológicos que pueden obtenerse con la meditación: consumo de oxígeno, disminución de la tensión arterial, mayor resistencia cutánea y mayor regularidad y amplitud de las ondas cerebrales alfa.
Puesto que existen muchos tipos de meditación las técnicas utilizadas para alcanzar el resultado deseado varían enormemente.
Un tipo de meditación es la meditación concentrada, en la que el paciente centra su atención en un objeto concreto, o repite las palabras de una manera de modo que se excluyan el resto de los objetos y estímulos que lo rodean.
En otro tipo de meditación, denominada meditación de abertura o meditación de atención, la persona intenta permanecer abierta a todos los estímulos.
Otros tipos de meditación integran elementos de ambas técnicas.
A pesar de que se piensa que la meditación es una técnica eficaz de control del estrés para muchas personas, esta técnica puede no estar indicada para ciertos clientes.
Las técnicas de relajación progresiva se han utilizado mucho para reducir los altos niveles de estrés y el dolor crónico. La utilización de las técnicas de relajación permite al cliente ejercer control sobre las respuestas corporales a la tensión y la ansiedad, el dolor o fomentar la salud.
La relajación progresiva requiere que el paciente tense y luego relaje sucesivos grupos musculares, y que centre su atención en discriminar los sentimientos que nota cuando se relaja el grupo muscular, en contraste con lo que siente cuando está tenso.
Con esta técnica se comprobó que la tensión de un grupo muscular ante su relajación lograba, en realidad, un mayor grado de relajación que el obtenido ordenando simplemente la relajación. Esta técnica puede producir un menor consumo de oxígeno, metabolismo, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, tensión muscular y tensión arterial y diastólica.
Tres requisitos de la relajación son una postura correcta, reposar la mente y un entorno silencioso. El paciente tiene que estar colocado cómodamente, con todas las partes del cuerpo apoyadas, las articulaciones ligeramente flexionadas y sin tensión o estiramiento muscular. Para reposar la mente, se pide al paciente que mire lentamente a su alrededor. El ejercicio fija la mente fuera del cuerpo, creando un segundo centro de concentración. Para relajar la cara se anima a la persona a sonreír ligeramente, dejar caer el maxilar inferior y colocar ligeramente la punta de la lengua en la parte interna de los dientes superiores.
La concentración mental dirigida consiste en el uso de imágenes positivas escogidas por uno mismo o sugeridas por el instructor, para llegar a objetivos concretos relacionados con la salud.
La concentración mental es la formación de una representación mental de un objeto que normalmente solo se percibe a través de los sonidos. Las imágenes pueden tener cualidades visuales, auditivas, olfatorias, gustativas o táctiles propioceptivas. Las imágenes a menudo evocan más de un sentido.
La concentración mental puede utilizarse para aumentar otras formas de terapias médicas y de enfermería, para mejorar la respuesta orgánica al tratamiento (por ejemplo, quimioterapia y radioterapia), y para colaborar en el control de un dolor agudo o crónico para aumentar las técnicas de relación.
La fisioterapia puede ayudar mediante unos ejercicios especiales a mejorar sus movimientos y reducir así el dolor, también podría ayudar a mejorar su fuerza y reducir el riesgo de pérdida de la función.
El uso de compresas calientes o frías, también llamado termorregulación produciría la disminución del dolor, siempre que el uso se haga con prudencia.1,2,8-10
CONCLUSIONES
Tras la búsqueda bibliográfica y aportando los datos e informaciones obtenidas sobre los opiáceos y otros métodos para la reducción del dolor, podemos concluir que los tratamientos con opiáceos son de los más efectivos. Para llegar a esta conclusión hemos realizado una revisión bibliográfica la cual apoya nuestra teoría.
También se defiende el uso de los opiáceos siempre que estos se acompañen de métodos alternativos como los citados anteriormente, ya que estos hacen que el paciente recupere fuerzas y sienta un mayor alivio psicológico e incluso espiritual en algunos casos.
Por tanto, lo mejor es la combinación del tratamiento farmacológico con alguna terapia alternativa como la acupuntura, la meditación… para lograr de ese modo un proceso más seguro para la paliación del dolor.
Cabe añadir que los opiáceos son analgésicos potentes con una farmacología compleja que afecta a su utilización clínica y algunos de sus efectos indeseados limitan su utilización. Sin embargo, si el tratamiento opioide es el apropiado para un paciente con dolor, la relación beneficio-riesgo es siempre adecuada.
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