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Obesidad. Caso clínico. Seguimiento en atención primaria.

5 noviembre 2021

AUTORES

  1. Silvia Millán Valero. Graduada en Enfermería Universidad de Zaragoza. Diplomada en Nutrición Humana y Dietética por la Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte Huesca. Máster Urgencias y Emergencias Universidad San Jorge. Centro de Salud Alagón.
  2. Nuria Espeleta Cabrejas. Graduada en Enfermería Universidad de Valladolid. Diplomada en Nutrición Humana y Dietética por la Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte Huesca. Máster Urgencias y Emergencias Universidad San Jorge. Centro de Salud Gallur.

 

RESUMEN

Mujer de 50 años de edad, con obesidad, que acude a Centro de salud para modificar la conducta alimenticia y perder peso.

 

PALABRAS CLAVE

Obesidad, educación para la salud, plan de cuidados, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

A 50-year-old woman with obesity who attends the Health Center to modify her eating behavior and lose weight.

 

KEY WORDS

Obesity, health education, care plan, NANDA, NOC, NIC.

 

INTRODUCCIÓN

La obesidad está actualmente considerada como una enfermedad crónica, y muchos la consideran la epidemia del siglo XXI. Se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud1.

El índice de masa corporal (IMC) es un indicador simple de la relación entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos. Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m2)2.

La definición de la OMS es la siguiente: Un IMC igual o superior a 30 determina obesidad2.

Un IMC elevado es un importante factor de riesgo de enfermedades no transmisibles, como:

Las enfermedades cardiovasculares (principalmente cardiopatía y accidente cerebrovascular); la diabetes; los trastornos del aparato locomotor (en especial la osteoartritis, una enfermedad degenerativa de las articulaciones muy discapacitante), apnea del sueño, entre otras3.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 50 años de edad que acude a Centro de salud. Después de realizar la historia clínica y dietética, presenta los siguientes datos: peso actual 84, peso habitual 70 kg, talla 162 cm. Ella ha intentado luchar con su problema de peso desde la niñez y considera que sus requerimientos energéticos son bajos en relación con otras mujeres de su misma edad y talla. Trabaja como ama de casa (utiliza aparatos mecánicos domésticos) y pasea, alrededor de 1 hora diaria. Su tensión arterial es de 143 mm (sistólica) y 95 mm (diastólica) de Hg. El método de encuesta dietética (7 días) traduce que consume habitualmente 3.100 kcal/día. Antes de iniciar otro programa de pérdida de peso, la paciente ha sido visitada por un médico, observándose en el análisis de laboratorio los siguientes parámetros bioquímicos: triglicéridos 260 mg/dl, colesterol total 220 mg/dl, HDL 35 mg/dl, glucosa 105 mg/dl.

Calculando su IMC: 84/(1,62) 2 = 32 de lo que se concluye que padece obesidad.

Sus necesidades energéticas para una mujer de su peso, talla y actividad serían de 2721 Kcal.

Si su ingesta habitual es de 3100 y sus requerimientos de 2721 cada día está consumiendo 379 kcal

extras.

En la historia dietética la paciente reconoce que sus técnicas culinarias y alimentos que ingiere normalmente no son los más adecuados. Además, no se cree capaz de llevar una dieta, ya que la sigue un par de semanas y luego la abandona. Hablando con ella llegamos a la conclusión de que lo mejor sería darle una serie de pautas alimentarias y técnicas culinarias adecuadas para poco a poco vaya cambiando su alimentación de manera permanente y no solo temporal.

Alergia: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Antecedentes: HTA, Obesidad, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia.

Medicación actual: Dafiro 5/160mg 1/24h, higrotona 50mg 1/24h, simvastatina 10 mg 1/24h.

Exploración física: TA 143/95, Frecuencia Cardiaca 87 p.m, temperatura timpánica 36,3ºC, saturación de oxígeno 96 basal. Paciente consciente y orientado. Eupnéico en reposo. AC tonos puros, rítmicos y sin soplos. AP normoventilación. Abdomen blando y depresible. EEII sin edemas ni signos de TVP.

Pruebas diagnósticas:

  • Analítica bioquímica: bioquímicos: triglicéridos 260 mg/dl, colesterol total 220 mg/dl, HDL 35 mg/dl, glucosa 105 mg/dl.

Diagnóstico: Obesidad.

Tratamiento: Seguimiento desde A.P para cambio de conducta.

 

VALORACIÓN ENFERMERA

  • CONDUCTA QUE CAMBIAR:

Queremos modificar sus hábitos de alimentación. En la modificación de estos hábitos, las actitudes juegan un papel primordial pues de ellas depende el éxito en los cambios conductuales.

En la conducta alimenticia de las personas influyen diferentes factores como son la cultura, las características del medio y los recursos con los que se cuenta: de ahí, que la conducta alimenticia difiera de un pueblo a otro y de una persona a otra.

Además de estos factores, la conducta alimenticia de las personas se ve determinada por aspectos emocionales, el estado de ánimo, las preferencias por determinados tipos de alimentos y las costumbres en cada núcleo familiar.

Queremos conseguir modificar la conducta alimentaria mediante la adquisición de conocimiento y el desarrollo de nuevos hábitos en la manera de comer. Para ellos se le van a dar una serie de pautas de alimentación generales para que poco a poco las vaya integrando en su estilo de vida.

Aunque desafortunadamente el tener conocimiento de que no está llevando una dieta equilibrada no es suficiente para cambiar los hábitos alimenticios. Para cambiarlos es fundamental adquirir conciencia de la importancia que tiene la comida, pues esta no solo sirve para llenar el estómago, es fundamental para el desarrollo del individuo, por lo que es necesario corregir, reforzar o cambiar los hábitos para conseguir que la alimentación sea saludable.

Para obtener cambios en la conducta alimentaria es necesario implantar técnicas conductuales que lleven a la disminución de los excesos de comer. Para ello utilizaremos la técnica autoobservación- registro.

  • Mediante la autoobservación de los hábitos de comer, para evaluar los patrones de alimentación y que la persona adquiera conciencia de su forma de comer y así tener la posibilidad de cambiar los hábitos.
  • Mediante el registro queremos recoger información y ver si se van cambiando estos hábitos.

 

Pautas de alimentación generales:

Realizar de 5 a 6 comidas diarias: desayuno, almuerzo, comida, merienda, cena y si fuera necesario recena (un vaso de leche, un yogur…). Ya que de esta manera llegamos con menos hambre a la siguiente.

  • No picotear entre comidas.
  • Disminución de consumo de grasas: utiliza técnicas culinarias como mucho aceite. Luego le explicamos las técnicas más adecuadas para ello.
  • Consumir diariamente productos lácteos: Principalmente leche y yogures desnatados. Los lácteos son una excelente fuente de proteínas de calidad, de vitaminas del grupo B, también son ricos en Ca y P y en una relación adecuada son fermentados y por ello más digeribles y el efecto probiótico de yogur mejora el sistema inmune.
  • Consumir pescado como fuente de proteína animal, es más digerible que la de la carne, además es importante fuente de omega 3 que son antiagregantes y son la fuente principal de yodo, y son fuente importante de zn que nos permite compensar los defectos de zonas alejadas del mar. Por su perfil lipídico se le atribuyen propiedades protectoras frente a la ECV.
  • Consumir moderadamente carnes rojas y huevos.
  • Consumo moderado de huevos 2, 3 por semana y carnes rojas y siempre como están en los platos tradicionales, es decir formando partes de platos, es decir como complemento.
  • Utilización de condimentos como ajo en polvo, perejil, albahaca… intentando sustituir la sal (ya que también padece hipertensión) y reducir las conservas que también son una fuente importante de sal.
  • Consumir alimentos vegetales en abundancia.
  • Hortalizas y frutas, son fuentes fundamentales de agua y micronutrientes además de fibra soluble y compuestos fitoquímicos antioxidantes y vitaminas. Comer frutas de temporada nos permite que haya menor pérdida de estos compuestos.
  • Consumo de HC en absorción lenta en lugar de azucares: Limitar los dulces para disminuir el consumo de azucares simples y con fuentes importante de ácidos grasos suturados y trans y son negativos para la salud.
  • Consumo de legumbres: son una fuente muy importante de fibra con lo que implica que son buenos para los procesos de control de la saciedad.
  • Sustituir el pan y cereales por integrales: No sólo por la fibra, sino porque además en la cáscara encontramos la vitamina B, que es la vitamina del sistema nervioso, la que nos sirve para defendernos del estrés, descansar y dormir bien. Además, la energía del grano integral se absorberá lentamente, evitaremos picos de glucemia en sangre.
  • Cambiar el azúcar por edulcorantes artificiales tipo sacarina.
  • Beber 2 litros al día, agua mineral o infusiones. Evitar bebidas enlatadas, azucaradas, con burbujas, cafeína, alcohol…
  • Aparte de la alimentación también es muy importante el ejercicio, por ello se le pide que camine más, que suba las escaleras en lugar de coger el ascensor y de largos paseos con su marido y su perro los fines de semana (que los días que tiene libre).

 

Técnicas culinarias:

Con estas técnicas queremos conseguir reducir la grasa utilizada en las comidas.

Cocinado con menos grasa:

Sustituir ingredientes con grasa por otros que puedan ejercer la misma función pero que no la

lleven. Ejemplo:

  • Leche desnatada, quesos bajos en grasa, yogur desnatado.
  • Hacer un revuelto retirando parte de las yemas.

Recortar la grasa visible antes de la cocción.

Desgrasar caldos, guisados…

Emplear utensilios de cocina antiadherentes.

Utilizar pulverizadores para reducir la cantidad de grasa empleada.

Elaborar salsas ¨hipocalóricas¨.

  • Usar leche desnatada, caldos desgrasados e ingredientes bajos en grasa.
  • Reducir la cantidad de aceite.
  • Usar harinas para espesar salsas, o ligar fondos o vinos flambeados.

 

El uso de pulverizadores para aliños: los que vayan a presión porque distribuyen de un modo

homogéneo el aceite en el producto.

Técnicas culinarias que aportan poca grasa:

Cocciones en medio acuoso: hervidos, escalfados, cocción al vapor, cocción a presión.

Papillote.

Microondas: tortilla de patata.

Asados, plancha, parrilla.

Cocción sin sal: realzar el sabor del alimento:

Una de las particularidades que debemos ser capaces de lograr en la cocina sin sal es la de potenciar el sabor natural de los alimentos para lo cual son muy recomendables técnicas culinarias como el papillote, la plancha, el confitado, los guisados o la cocción al vapor, incluso la fritura (si solo hay HTA, pero si va asociado a una dislipemia, sobrepeso no sería recomendable).

Añadir otros potenciadores del sabor que sean capaces de sustituir a la sal:

  • Ácidos (vinagre, o zumo de limón).
  • aliáceos: ajo y cebolla.
  • Especias.
  • Hierbas aromáticas.
  • Aceites y vinagres especiales (aromatizados).
  • Elaborar salsas caseras: porque las industriales, aunque no lleven sal, pueden llevar.
  • Edulcorantes con sodio.
  • Sales con cloruro potásico, sin sodio.

¿Como reducir las calorías?

Ayudar a realizar dietas variadas y atractivas.

4-6 tomas al día: aumentar la saciedad.

Las comidas calientes sacian más.

Usar platos de postre para la presentación de productos más calóricos.

Usar guarniciones vegetales bajas en calorías.

Tener a mano para picar si se tiene hambre o ansiedad, productos saludables. Pero intentar no tener a mano galletas etc.

Incluir caldos y ensaladas que aumentan la sensación de saciedad.

Utilizar texturas duras que requieren mayor tiempo de masticación y mayor trabajo gástrico.

 

SEGUIMIENTO

Al paciente se le realiza un seguimiento de 20 días.

Día 1: Día de inicio. Se habla con el paciente y se le dan las recomendaciones generales y alimentarias. También se habla con ella sobre la reducción de la sal, pero prefiere primero cambiar la alimentación y posteriormente intentar reducir la sal porque no se ve capaz de realizarlo todo a la vez.

Día 2: Es una persona que no merendaba yha merendado un café con leche con una pieza de fruta. Dice haber llegado a la cena con menos hambre, y que está muy contenta con las pautas porque se ve capaz de mantenerlas. Y que va a seguir manteniendo las 5 tomas diarias. Pero que no es capaz de beber 2 litros de agua al día. Le explico que pruebe a cenar una sopa y sustituya alguna fruta por zumos naturales.

Día 3: No hay cambios, no toma la sopa por la noche porque su marido le había preparado la cena y dice que la fruta no le gusta en zumo que prefiere comérsela. Pero va a intentar cambiar los yogures por leche y tomarse una infusión después de cena.

Día 4: Toma leche en lugar de yogur y una infusión tras la cena. Afirma que le está costando mucho esfuerzo no comer carne todos los días y cambiarlo por pescado o una tortilla. Y que ha sido incapaz de cambiar el pan normal por pan integral pero que va a reducir su consumo a 3 dedos en la comida y 3 en la cena.

Día 5: Empieza a subir las escaleras en lugar de coger el ascensor. Pero comenta que el sábado va a salir a comer fuera. Se le explica que, aunque coma fuera puede pedir de primero una ensalada (utilizando poco aceite en el aliño) y luego algún pescado a la plancha y de postre una fruta.

Día 6 : No sigue las pautas ya que va a comer a un restaurante chino y come arroz de primero y carne con mucha salsa de segundo además de un flan con nueces.

Día 7: Como conclusión de la primera, esta semana ha conseguido comer pescado dos días, un día tortilla y carne cuatro días, pero con mucho esfuerzo.

Día 8: Comenta haber seguido la mayor parte de las pautas de comida y bebida, pero ha comido pipas de calabaza con sal y se ha bebido 2 coca colas y muestra sentimiento de culpabilidad por habérselo comida. Se le explica que no tiene que ver ningún alimento como prohibido, que no es una dieta que lo que queremos conseguir en un cambio en la conducta alimentaria. Que puede comer pipas pero que lo intente reducir a una vez a la semana o cada 2 semanas (ya que los frutos secos contienen muchos lípidos) y que en lugar de beber coca-cola normal la beba light o zero.

Día 9: Sigue todas las pautas comiendo pescado a la plancha y cambiando el yogurt por leche y cenando una ensalada con una sopa.

Día 10: Sigue las pautas.

Día 11: Sigue las pautas.

Día 12: Sigue las pautas y hoy ha cambiado el pan normal por integral, pero comenta que le gusta mucho comer pan normal. Que lo que va a hacer en comer pan normal en comida e integral en la cena.

Día 13: Hoy también sale a comer fuera, pero va a un restaurante en el que hay menú de día y se pide de 1º una ensalada y de segunda ternera guisada. Dice que no sera capaz de comer ni carne ni pescado a la plancha cuando salga a comer fuera porque entonces le parece estar comiendo lo mismo que el resto de los días y no lo disfruta. Llegamos al acuerdo de que el día que salga fuera de casa comerá como siempre pero el resto de los días seguirá todas las pautas. Ya que no queremos que deje las pautas por prohibirle comer algún día algo diferente.

Día 14: Se le pesa para ver si las pautas están teniendo efecto o hay que restringirlas más. En 14 días desde que se inició el cambio ha conseguido reducir su peso 1,3 Kg. Esta muy contenta e ilusionada.

Día 15: Sigue las pautas incorporando los cambios del pan (normal en la comida e integral en la cena).

Día 16: Hoy se le anima a especiar el pescado en lugar de alinearlo con sal. Acepta y dice que no está mal pero que le faltaba la sal. Y que de momento lo va a seguir tomando con sal.

Día 17: Hoy a especiado la carne con ajo y perejil y un salteado de verduras todo junto. Le ha gustado mucho y con la carne sí que lo va a cambiar pero que con el pescado no.

Día 18: Sigue las pautas, y está empezando a caminar más.

Día 19: Sigue las putas.

Día 20: Sale a comer fuera y no las sigue.

 

CONCLUSIÓN

En estos 20 días se ha conseguido reducir el consumo de grasas, así como aumentar el consumo de

frutas, verduras y lácteos, reducir el consumo de carne aumentando el de pescado y conseguir que

Cambiará la sal de la carne por especias.

Es un gran cambio dada su alimentación inicial. Se ve con fuerzas de seguir llevando a cabo porque se siente con más energías y más ligera.

además, comenta que al no ser una dieta cerrada que ella puede elegir lo que come y no tener alimentos

prohibidos, sino únicamente alimentos que puede tomar ocasionalmente no tiene esa ansiedad por comerlos constantemente.

 

VALORACIÓN ENFERMERIA SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Requisitos de autocuidado universales. El paciente mantiene buena SaO2 basal y una frecuencia respiratoria normal. No fumador.
  2. Necesidad de comer y beber adecuadamente: Mantenimiento de un aporte de agua suficiente. Ingiere dos litros de agua al día, más dos vasos de leche. aporte de alimentos excesivo. Peso 84 kg. Talla:1.62 índice de masa corporal (I.M.C.): 32.
  3. Necesidad de eliminar: Continencia urinaria y fecal. Sin dificultades en la eliminación. Presenta sudoración abundante.
  4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: pasea alrededor de 1h al día.
  5. Necesidad de dormir y descansar: Duerme entre 6 y 7 horas diarias. Se levanta descansada.
  6. Necesidad de vestirse y desvestirse: no necesita ayuda para vestirse y desvestirse.
  7. Necesidad de Mantener la Temperatura corporal: no se observan alteraciones.
  8. Necesidad de mantener la higiene: Mantiene aspecto limpio y cuidado.
  9. Necesidad de evitar peligros: El paciente es consciente de los peligros de su entorno y puede mantenerse seguro.
  10. Necesidad de comunicación con los demás: Dificultad en la comunicación con los demás. No le gusta su aspecto físico por la obesidad, se ve deforme. Y esto afecta a sus relaciones sociales.
  11. Necesidad de actuar conforme a sus creencias: Sin alusiones a este punto.
  12. Necesidad de aprendizaje: Función cognitiva adecuada para poder aprender nuevas cosas.
  13. Necesidad de actividades recreativas y de ocio: dificultad para realizar actividades con gente.
  14. Necesidad de autorrealización: se encuentra animada, va a intentar realizar las actividades para bajar de peso y cambiar sus hábitos.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NIC, NOC4,5,6

  • (00001) Desequilibrio nutricional por exceso: Ingesta excesiva de alimentos en relación a las necesidades metabólicas manifestado por (M/P) peso de 84 kg., I.M.C. 32 m y cifras de colesterol y triglicéridos por arriba de lo normal.

relacionado con (R/C): Desequilibrio entre actividad física e ingesta calórica. Patrón alimentario inadecuado.

NOC:

  • Código 1612. Control de peso.
  • Código1008. Estado nutricional: ingesta alimentaria y de líquidos.
  • Código1009. Estado nutricional: ingestión de nutrientes.
  • Código1802. Conocimiento: dieta.

NIC:

  • 1100 Manejo de la nutrición.
  • 1120 Terapia nutricional.
  • 5614 Enseñanza: dieta prescrita.
  • 1280 Ayuda para disminuir peso.
  • 4360 Modificación de la conducta.

Actividades: control de peso semanal. Conocer los gustos y aversiones alimenticios del paciente, así como su estilo de vida para individualizar la dieta. Establecer metas a corto y largo plazo para el cambio de conductas alimenticias y pérdida de peso. Valorar el progreso de las metas de modificación dietética a intervalos regulares y los esfuerzos realizados. Discutir las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta recomendada.

 

  • (00126) Conocimientos deficientes: nutrición.

La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.

Factores relacionados: información insuficiente.

NOC:

  • Código 1802 Conocimiento: dieta.
  • Código 1813 Conocimiento: régimen terapéutico.

NIC:

  • Código 3390. Enseñanza: individual.
  • Código 3320. Enseñanza: dieta prescrita.
  • Código 3350. Enseñanza: actividad/ejercicio.

Actividades: Determinar las necesidades de enseñanza del paciente. Potenciar la disponibilidad del paciente para aprender si procede. Establecer metas de aprendizaje realistas. Explicar la dieta fundamentos y propósitos. Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ ejercicio.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. SEEDO. (2013). La obesidad, ahora sí es una enfermedad de peso. Recuperado el 16 de Febrero, 2013, de http://www.seedo.es/index.php/la-obesidad-ahora-si-una-enfermedad-de-peso.
  2. Organización Mundial de la Salud. (2012). Obesidad y sobrepeso. Recuperado el 16 de Febrero, 2013, de http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/.
  3. Gutiérrez-Fisac JL, Guallar-Castillón P, León-Muñoz LM, Graciani A, Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F. Prevalence of general and central obesity in the adult population of Spain, 2008-2010: the ENRICA study. Obes Rev. 2012;13(4):388-392.
  4. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM & Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014.
  5. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014.
  6. Heather Herdman, T. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones. 2012-2014. Barcelona: Elsevier; 2013.