Neuromonitorización del nervio recurrente en cirugía tiroidea.

AUTORES

1. Andrea Coma Marco. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Marta Valero Sánchez. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Sheyla Lampérez Ibáñez. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Pilar Pardos Val. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) continúa siendo una potencial complicación de la cirugía de tiroides y paratiroides. Su correcta identificación intraoperatoria es crucial para evitar su lesión, que acarrea para el paciente consecuencias importantes. Aspectos como las variaciones anatómicas del nervio, aquellos relacionados con el proceso quirúrgico, como el sangrado y la hemostasia, o factores que tienen que ver con el diagnóstico del paciente y el procedimiento a realizar, son circunstancias a estudiar y a tener en cuenta para la identificación del NLR.

El objetivo del presente estudio es reunir y conocer las técnicas más conocidas de neuromonitorización del NLR, así como sus ventajas, además de recabar información sobre los factores que propician la lesión del mismo y sus consecuencias.

Se lleva a cabo una búsqueda en diversas bases de datos, escogiendo artículos en español y en inglés, para la consecución del objetivo nombrado.

PALABRAS CLAVE

Nervio recurrente, revisión sistemática, monitorización.

ABSTRACT

Recurrent laryngeal nerve injury (RLN) is still a possible complication of thyroid and parathyroid surgery. Its correct intraoperative identification is crucial to avoid injury, which entails important consequences for the patient. Aspects such as the anatomical variations of the nerve, those related to the surgical process, such as bleeding and hemostasis, or factors that have to do with the patient’s diagnosis and the procedure to be performed, are circumstances to study and take into account for identification of the RLN.

The objective of this study is to gather and learn about the best-known techniques for neuromonitoring the RLN, as well as their advantages, in addition to gather information on the factors that lead to injury and the consequences.

A search is carried out in various databases, choosing articles in Spanish and English, to achieve the stated objective.

KEY WORDS

Recurrent nerve, systematic review, monitoring.

INTRODUCCIÓN

La lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) es una potencial complicación de la cirugía de tiroides y paratiroides. A pesar de las ya conocidas técnicas de esta intervención, centradas en la identificación del nervio, que comenzaron a estudiarse hace varias décadas por diversos autores como Lahey¹, a finales de los años 30, o Riddel², en 1956, existen circunstancias relacionadas tanto con el propio diagnóstico como con la anatomía, que dificultan su localización o favorecen su accidental lesión. ³

Por tanto, la identificación del NLR durante la cirugía de tiroides y paratiroides se considera de vital importancia para evitar su lesión, siendo de gran ayuda su neuromonitorización. Mediante un registro electromiográfico de la actividad del músculo tiroaritenoideo tras la estimulación del nervio, facilita la identificación del mismo e indica su estado funcional una vez finalizada la cirugía. ⁴

En primer lugar, el NLR se origina de un tronco común, a partir del nervio vago, haciéndolo a distintos niveles en cada lado. El derecho nace en el lugar en el que el nervio vago cruza la primera parte de la arteria subclavia, rodeándola y dirigiéndose hacia arriba paralelamente a la tráquea. El izquierdo lo hace dentro del tórax bajo el cayado aórtico, ascendiendo junto con esófago y tráquea hacia la cara posterior de la laringe. ⁵

Por otro lado, en su parte inferior, discurre por la cara interna del lóbulo tiroideo, descendiendo hacia el mediastino y regresando nuevamente hacia la laringe. El superior, que va paralelo a la faringe, es, a diferencia del anterior, el que con más frecuencia sufre variaciones anatómicas. ⁶

El NLR es el encargado de la inervación de los músculos laríngeos. Por tanto, su paresia o parálisis principalmente provocará disfonía por falta de movilidad total o parcial de una o las dos cuerdas vocales. ^{5, 7-9} A pesar de que su incidencia es baja, la parálisis del nervio tiene una repercusión muy desfavorable para el paciente.⁴

La variación anatómica del nervio anteriormente nombrada, no es el único factor relacionado con su lesión, y distinguimos principalmente dichas variaciones anatómicas como parte de los factores intrínsecos del NLR (incluyendo aquí también la presencia de ramas extralaríngeas). ^{9, 10, 11} Además de los factores intrínsecos mencionados, distinguimos aquellos factores relacionados con el diagnóstico inicial y el procedimiento realizado. Aquí podemos distinguir entre aquellos pacientes con diagnóstico de nódulo único, o con diagnósticos más complejos, como es el caso del bocio multinodular (BMN) o el carcinoma tiroideo. ¹¹

Además, también es importante tener en cuenta aspectos intraoperatorios como la hemostasia, el sangrado intraoperatorio y la hemorragia postoperatoria, ya que todas ellas se relacionan con una mayor probabilidad de lesión del NLR. ⁴

Centrándonos en las técnicas utilizadas para la monitorización del NLR, existen diversos procedimientos de neuromonitorización intraoperatoria del mismo. Entre ellas, las más conocidas actualmente son Medtronic Nim-Neuro 3.0® y Nerveana ®, ambas usadas en Estados Unidos, Inomed® y Avalanche XT®, siendo estas últimas más empleadas en Alemania. ^{3, 11}

Se trata en todos los casos de electrodos que pueden o no ir incorporados a la superficie del tubo endotraqueal (TET) empleado en la intubación, con la diferencia de que aquellos que ya lo llevan incorporado, aseguran una fijación constante al mismo, mientras que en caso contrario, existe la posibilidad de desplazamiento de su posición original. ¹¹

Además de estas modalidades, existen algunos que llevan electrodos de aguja, que pueden ir insertados en los músculos tiroaritenoideos por punción a través de la membrana cricotiroidea o electrodos de superficie retrocricoidea. ¹¹

El uso y la implantación de la neuromonitorización, a pesar de haberse incrementado en los últimos años, todavía no puede considerarse un hecho, o al menos, no de forma rutinaria, a pesar de que supone un aumento en la seguridad del paciente. Algunos de los aspectos que busca son, además de la localización del NLR y su identificación visual, evaluar su estado funcional y localizar más fácilmente una posible lesión.

La formación a todo aquel personal involucrado en su utilización durante la cirugía tiroidea o paratiroidea, es crucial para su correcto uso, así como para beneficiarse de sus ventajas.

OBJETIVOS

• Estudiar las circunstancias que aumentan la probabilidad de lesión del nervio recurrente en las cirugías mencionadas.
• Conocer las técnicas de monitorización del nervio recurrente más utilizadas en el ámbito intraoperatorio.
• Analizar cuáles son los efectos o complicaciones que derivan de la lesión de dicho nervio.

METODOLOGÍA

Para llevar a cabo esta revisión sistemática se ha realizado una búsqueda en algunas bases de datos como PubMed, Cochrane, Cuiden y Scielo.

Se han revisado y seleccionado artículos de los últimos 12 años, ya que para esta revisión resultaba de interés analizar tanto estudios recientes, para conocer las técnicas más actuales de neuromonitorización, como algunos no tan actuales, y así saber durante la realización del mismo si distaban muchos estas técnicas con el paso del tiempo. Finalmente se han seleccionado 11 artículos, tanto en inglés como en español, para lograr los objetivos propuestos anteriormente.

RESULTADOS

En la tabla 1 del apartado de anexos, se muestra un resumen de los principales resultados de 5 artículos que, en base a los objetivos establecidos, resultan de mayor interés para el presente estudio.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Algunos de los artículos más destacados que defienden la importancia del uso de la neuromonitorización intraoperatoria frente a la identificación convencional del nervio, son los llevados a cabo por Motos-Micó JJ et al ³, Pardal-Refoyo JL et al⁴, Feng-Yu C et al¹⁰ y Dueñas JP¹¹. Sin embargo, como se muestra en el apartado de resultados, el realizado por Pardal-Refoyo JL⁴, es el único de los nombrados que establece que para demostrar una diferencia significativa entre su uso respecto a las técnicas convencionales, es necesario llevar a cabo estudios con muestras más amplias.

A pesar de ello, la mayoría establecen que la mera identificación del NLR no garantiza su correcta funcionalidad tras la cirugía, por lo que la neuromonitorización juega aquí un papel muy importante.

Por otro lado, respecto a aquellos factores que aumentan la probabilidad de lesión, tanto los estudios ya nombrados, realizados por Feng-Yu C et al, en 2010¹⁰ y Dueñas JP et al, en 2011¹¹, como el realizado en 2008 por Sancho JJ et al⁹, dan gran importancia a las variaciones anatómicas como causa de lesión del nervio.

Finalmente, Motos-Micó JJ et al³ y Dueñas JP et al¹¹ se centran en aquellas técnicas de neuromonitorización que se basan en electrodos que o bien van incorporados al TET, o pueden adherirse al mismo, siendo los primeros de elección por dar una mayor seguridad. También nombran, aunque de forma más superficial, aquellos que van insertados a través de punción en los músculos tiroaritenoideos.

La mayoría de estudios analizados respaldan la idea de que, una ventaja indudable de esta técnica, es poder recopilar suficientes datos acerca de la funcionalidad del NLR tanto durante la cirugía como una vez finalizada. De esta forma se podría obtener un registro permanente, y no sólo servir como apoyo en la identificación de estructuras durante la intervención quirúrgica.

Se pueden establecer como conclusiones principales que, en primer lugar, podrían llevarse a cabo líneas de investigación más amplias que analizarán si existen diferencias estadísticamente significativas entre la identificación convencional del NLR y la realizada mediante la neuromonitorización intraoperatoria, ya que se trata de una técnica todavía poco usada e implementada.

Por ello y como conclusión final, una mejora en la formación del personal durante la cirugía de tiroides y paratiroides sería crucial para beneficiarse de las ventajas de esta técnica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lahey FH, Hoover WB. Injuries to the recurrent laryngeal nerve in thyroid operations: Their management and avoidance. AnnSurg. 1938; 108:545-62.
2. Riddell VH. Injury to recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy; a comparison between the results of identification and non-identification in 1,022 nerves exposed to risk. Lancet. 1956; 271:638-41.
3. Motos-Micó JJ, Felices-Montes M, Abad-Aguilar T. Neuromonitorización intraoperatoria en cirugía tiroidea. Cirugía y Cirujanos. 2017; 85(4):312-319.
4. Pardal-Refoyo JL, Cuello-Azcárate JJ. Revisión sobre la neuromonitorización en cirugía tiroidea. Revista de la Sociedad Otorrinolaringológica de Castilla y León, Cantabria y La Rioja. 2012; 3(2):1-56.
5. Fariña MV, Gill SM, Franco RS, Prieto GI, Ortiz PA, Vogel J. Variante anatómica del nervio laríngeo recurrente. Discover Medicine (Discov Med). 2017; 1(2):75-76.
6. Torrico-Román P, González-Herranz R. Parálisis laríngea posoperatoria en cirugía de tiroides y paratiroides. Ediciones Universidad de Salamanca. 2011; 11(2): 195-215.
7. Méndez S, Ocete RF. Manifestaciones en imagen y causas de las parálisis del nervio laríngeo recurrente. Radiología. 2016; 58(3):225-234.
8. Yangali R, Moreno K. Parálisis vocal permanente: corrección quirúrgica con tiroplastia tipo I. Anales de la Facultad de Medicina. 2008; 69(1).
9. Sancho JJ, Pascual-Damieta M, Pereira JA, Carrera MJ, Fontané J, Sitges-Serra A. Risk factors for transient vocal cord Palsy afther thryroidectomy. The British Journal of Surgery. 2008; 95(8): 961-967.
10. Feng-Yu C, I-Cheng L, Hui-Chun C, Hsiu-Ya C, Cheng-Jing T, Pi-Jung H et al. Anatomical variations of recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery: how to identify and handle the variations with intraoperative neuromonitoring. The Kaohsiung Journal Medical Sciences. 2010; 26(11): 575-583.
11. Dueñas JP, Simón C. Monitorización intraoperatoria de los nervios laríngeos superior e inferior en cirugía de tiroides y paratiroides. Revista Colombiana de Cirugía. 2012; 27:298-305.

ANEXOS

Tabla 1: Resultados