Type to search

Neuroma de Morton: artículo monográfico.

8 noviembre 2021

AUTORES

  1. Mónica Ferrer Gracia. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Azahara María García Colino. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  3. Elena Padilla Quero. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  4. Luis Varga Rodríguez. Diplomado en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  5. María de las Mercedes Díez Angulo. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  6. María Pilar Palomares Peña. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

El neuroma de Morton, también llamado neuroma interdigital o neuroma plantar, es uno de los problemas dolorosos más frecuentes en la zona anterior del pie, afectando en la mayoría de los casos a mujeres de mediana edad. Se define como una neuropatía por compresión del nervio digital plantar, normalmente entre el tercer y cuarto metatarsianos. Existe una degeneración del nervio acompañada de una fibrosis (engrosamiento) alrededor del mismo, como respuesta a una irritación, traumatismo o presión excesiva. El dolor que provoca es de tipo mecánico, que puede ir unido a una especie de descarga eléctrica. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico, siendo las técnicas de imagen de gran utilidad en casos dudosos. El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico, con gran número de opciones y resultados muy diferentes. Constituye una patología de controversia respecto a su etiología y tratamiento en la práctica clínica. Es importante realizar un diagnóstico y un tratamiento precisos, con la finalidad de mejorar la funcionalidad de los pacientes que la padecen.

 

PALABRAS CLAVE

Neuroma de Morton, compresión nerviosa, dolor del pie, etiología, diagnóstico, tratamiento.

 

ABSTRACT

Morton’s neuroma, also called interdigital neuroma or plantar neuroma, is one of the most frequent painful problems in the anterior area of the foot, affecting middle-aged women in most cases. It is defined as a compression neuropathy of the plantar digital nerve, usually between the third and fourth metatarsals. There is a degeneration of the nerve accompanied by fibrosis (thickening) around it, in response to excessive irritation, trauma or pressure. The pain it causes is mechanical, which can be linked to a kind of electric shock. Its diagnosis is fundamentally clinical, being the imaging techniques very useful in doubtful cases. Treatment can be conservative or surgical, with a large number of options and very different outcomes. It constitutes a pathology of controversy regarding its etiology and treatment in clinical practice. It is important to make an accurate diagnosis and treatment, in order to improve the functionality of patients who suffer from it.

 

KEY WORDS

Morton’s neuroma, nerve compression, foot pain, etiology, diagnosis, treatment.

 

DESARROLLO DEL TEMA

El neuroma de Morton recibe este nombre porque fue descrito de forma más detallada por el cirujano Thomas G. Morton en 1876. También se le conoce como neuroma interdigital o neuroma plantar.

Se ha definido como una neuropatía de los nervios digitales comunes plantares a su paso por debajo del ligamento metatarsiano transverso, ocasionada por atrapamiento y compresión en el espacio intermetatarsal1.

Consiste en un engrosamiento del nervio digital plantar, provocado por una reacción fibroblástica perineural, epineural e intraneural, con esclerosis de las paredes arteriolares que nutren el tejido nervioso, en el que se produce la degeneración de las fibras nerviosas2. A pesar de que el grosor nervioso se incrementa, las fibras nerviosas axonales se adelgazan produciendo una desmielinización local, dándose un proceso degenerativo y no proliferativo, por lo que no se considera un verdadero neuroma1,3.

 

EPIDEMIOLOGÍA:

Afecta a adultos entre 25 y 50-70 años, principalmente. Su prevalencia se estima en un 35%, siendo la afectación en las mujeres 6 -18 veces mayor que en los hombres4, probablemente debido al uso de calzado con puntera estrecha y con tacón muy alto.

El tercer espacio intermetatarsiano es el más afectado (75% de los casos), seguido del segundo (17% de los casos), siendo el primero y el cuarto los menos frecuentes4.

El tercer espacio es el más común porque es el más estrecho, dándose más fácilmente el atrapamiento del nervio1,5, y además tiene la interconexión entre la rama del nervio plantar lateral y el nervio plantar medial en 27% de los individuos, incrementándose el diámetro del nervio1,6.

Es raro encontrar varios neuromas en el mismo paciente7, así como de forma bilateral (21% de los casos). El neuroma de Morton sintomático es común en corredores o bailarines, que colocan sus arcos metatarsianos en hiperextensión excesiva8.

 

ETIOLOGÍA:

La etiología de esta patología no es conclusiva, existiendo incertidumbre a su alrededor. Se han descrito las siguientes teorías etiopatogénicas9:

  • Teoría mecánica, también conocida como teoría del traumatismo crónico: Se refiere a los efectos patomecánicos en la deambulación, que provocan traumatismos de repetición e irritación en las estructuras plantares intermetatarsianas, especialmente en el nervio, causando el neuroma.
  • Teoría de la bursitis intermetatarsal: Asocia las alteraciones en la bolsa intermetatarsiana con la etiología del neuroma.
  • Factor anatómico: Considera diversas alteraciones en la morfología de huesos y partes blandas del pie como la causa de producción del neuroma.
  • Teoría isquémica: Describe la disminución del aporte sanguíneo a los nervios periféricos como causa directa de los neuromas interdigitales.
  • Factores extrínsecos: Se refieren al neuroma postraumático, consecuencia de una lesión directa sobre el nervio. Destacan las iatrogenias, ya que diversos procedimientos quirúrgicos del pie se han relacionado con la aparición del neuroma, y también señala el uso de calzado antifisiológico como factor desencadenante del neuroma sintomático.
  • Teoría del entrampamiento, también conocida como síndrome canalar o síndrome por atrapamiento: Se refiere a la consideración del neuroma como una neuropatía por compresión de los nervios interdigitales.
  • Múltiples factores: Se basa en que las teorías no son excluyentes entre sí.

Entre todas estas teorías, la mejor aceptada es la del trauma repetitivo del nervio plantar en el borde del ligamento intermetatarsal, que conduciría a la fibrosis perineural.

Entre los factores de riesgo del neuroma de Morton destacan: sexo femenino, sobrepeso, interconexión entre la rama del nervio plantar lateral y el nervio plantar medial a nivel del tercer espacio, engrosamiento del ligamento intermetatarsiano, sinovitis de la articulación metatarsofalángica, bursitis intermetatarsiana, lipoma, traumatismo del antepié, patología de la articulación metatarsofalángica, dismetría de los miembros inferiores, insuficiencia del primer radio, restricción de la dorsiflexión del tobillo, sobrepronación de la marcha, deformidades de los pies (antepié varo, hallux valgus, pie plano, dedos en garra o en martillo), actividades deportivas de alto impacto (correr, saltar), acortamiento de la musculatura de sóleo y gemelos, uso de calzado con tacones que provoca hiperextensión de los dedos y desplazamiento del peso hacia anterior, así como uso de calzado con punta estrecha que comprime la zona metatarsal4,10,11.

 

CLÍNICA:

La clínica se caracteriza por dolor plantar, localizado entre las cabezas de los metatarsianos, refiriendo sensación de tener un “bulto” en el zapato4,11 o de caminar sobre piedras1,12.

Suele aparecer de forma súbita y repentina, siendo un dolor agudo y severo (5-10 minutos), similar a una descarga eléctrica, de tipo mecánico y espasmódico, desencadenándose cuando el nervio es comprimido de forma directa11. Este dolor puede irradiarse hacia los dedos contiguos, inervados por el nervio digital común afectado, y las cabezas metatarsianas vecinas1,4. En ocasiones, se irradia proximalmente por la superficie plantar o dorsal del pie. Se percibe como una sensación de calambre hacia los dedos, hipoestesias, parestesias y/o entumecimiento digital4,11.

Posteriormente (2-3 horas siguientes), puede presentarse un dolor sordo irradiado hacia el arco longitudinal interno del pie, la pierna, la rodilla y la cadera4,11. Se percibe como una sensación de quemazón e inflamación4,11.

Los síntomas se acentúan con la actividad física, las caminatas prolongadas, al permanecer de pie de forma prolongada, al atardecer, con el uso de zapatos ajustados y estrechos en el antepié o de tacón alto1,4,10. Remiten con el reposo del pie, al descalzarse o al masajear la zona afectada1,4,10. El dolor por la noche es poco frecuente10.

Esta sintomatología progresa gradualmente, al principio aparece de forma ocasional y luego se hace persistente durante días, semanas e incluso meses4,10.

Se considera que casi el 30% de los neuromas de Morton son asintomáticos.

 

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico del neuroma de Morton es fundamentalmente clínico y se realiza a partir de los hallazgos clínicos encontrados en la anamnesis, la exploración física y las maniobras clínicas13.

Las maniobras clínicas más utilizadas son:

  • Test de compresión directa: Consiste en realizar una compresión directa del espacio intermetatarsal afecto, tanto a nivel plantar como dorsal, con los dedos pulgar e índice, para ver si se reproducen los síntomas, el dolor y las parestesias.
  • Test de compresión lateral o signo de Mulder: Consiste en realizar una compresión, tanto medial como lateral, a través de la primera y quinta cabezas metatarsianas; siendo positivo si se produce un “clic” audible, palpable o doloroso. El dolor desaparece al retirar la compresión.
  • Test de compresión directa y compresión lateral juntas: Consiste en realizar ambas maniobras de forma simultánea.
  • Test de Sullivan: Se pide al paciente que se ponga de puntillas. Si hay neuroma, las cabezas metatarsianas afectadas se separan.
  • Test de extensión del nervio digital: Refiere molestias al extender totalmente de forma pasiva los dedos menores del espacio sospechoso, mientras el tobillo está en completa dorsiflexión.
  • Prueba de Gauthier: Consiste en apretar los metatarsianos juntos y moverlos hacia arriba y hacia abajo durante 30 segundos.
  • Signo de Tinel: Al percutir sobre el trayecto del nervio, aparecen parestesias y calambres en el territorio inervado por éste.

Si los signos de Tinel y Mulder son positivos, es más probable que se trate de un neuroma de Morton, ya que el segundo signo presenta una sensibilidad del 95%12.

Es importante valorar el calzado, la marcha, las posibles alteraciones sensitivas, la pronación del pie y la formación de helomas e hiperqueratosis; además de explorar la articulación metatarsofalángica para descartar la inestabilidad de la misma12.

Actualmente, no hay suficiente evidencia como para recomendar de forma sistemática el estudio por imagen del pie ante la sospecha del neuroma de Morton14. Algunos estudios recomiendan apoyar el diagnóstico clínico de sospecha en alguna de las pruebas de imagen que han demostrado sensibilidad para el neuroma, tanto la ecografía como la resonancia magnética, dada la disponibilidad actual de ambas. Sin embargo, otros estudios solo las recomiendan en casos de evidentes dudas diagnósticas, ante la sospecha de múltiples neuromas o para estudiar la anatomía plantar previamente a la intervención quirúrgica (en este último caso, recurriendo a la resonancia)14,15.

En ellas, se demuestra el engrosamiento de los nervios interdigitales y se obtiene más información sobre la localización exacta, el tamaño del neuroma y el número de neuromas en el mismo pie7.

 

Tampoco hay consenso sobre cuál de las dos pruebas presenta mejores resultados diagnósticos14, estando la eficacia de ambas avalada por diferentes autores.

La ecografía es una opción fácilmente disponible, más económica, sin efectos perjudiciales para el organismo y permite estudiar los tejidos de forma dinámica; aunque su sensibilidad depende del que la realiza e interpreta14.

La resonancia magnética es una prueba muy usada en radiología musculoesquelética para estudiar lesiones de partes blandas, por su elevada resolución de contraste y la posibilidad de estudio multiplanar; aunque resulta más costosa y menos accesible14.

Ambas técnicas de imagen comparten el inconveniente de disminuir considerablemente su fiabilidad para lesiones de pequeño tamaño (por debajo de los 5 mm)10, siendo posible encontrar neuromas de menos de 5 mm que causan mucho dolor. No se ha encontrado relación estadísticamente significativa entre el grosor del neuroma y la intensidad del dolor.

El diagnóstico por resonancia del neuroma de Morton no tiene que implicar necesariamente sintomatología, encontrándonos simplemente ante meros hallazgos radiológicos. Dada la frecuencia de falsos positivos en imagen entre la población sana, resulta imprescindible una adecuada correlación clínico-patológica.

Se pueden realizar también radiografías que descarten afectaciones óseas como fracturas metatarsales12.

Para llegar al diagnóstico correcto, es importante realizar un diagnóstico diferencial de las siguientes patologías: fracturas por insuficiencia o estrés, sesamoiditis, metatarsalgias traumáticas o de origen mecánico, tendinopatías, enfermedad de Freiberg, artrosis de la articulación metatarsofalángica, artritis reumatoide, infección, dolor referido de hernias discales, síndrome de predislocación, isquemia o vasculitis, síndrome del túnel tarsiano, neuropatía periférica, ganglión, bursitis intermetatarsiana, quiste sinovial, granuloma por cuerpo extraño, fibromatosis plantar, masas neoplásicas, tumores óseos, neuroma de Joplin, enfermedad de Baxter, entre otros4,11,16.

 

TRATAMIENTO:

Existe poco consenso con respecto al tratamiento del neuroma de Morton, por lo que la controversia entre aplicar un tratamiento conservador o uno quirúrgico se pone de manifiesto en los estudios existentes.

Dependiendo del tiempo que haya transcurrido desde la aparición del neuroma y de la evolución del mismo, se llevará a cabo un tratamiento u otro4.

Antes de inclinarse por el tratamiento quirúrgico, es recomendable agotar las otras alternativas de tratamiento porque la cirugía no siempre tiene los resultados esperados, siendo el tratamiento conservador eficaz en casi un 70% de los casos para algunos autores4,10.

De esta forma, se comenzará con un tratamiento conservador, progresando a las infiltraciones y luego a la cirugía, si el paso precedente fracasa12.

Dentro del tratamiento conservador, tenemos varias opciones para aliviar la presión e irritación del nervio, como son10,11,17,18:

  • Educación de los pacientes para evitar o retrasar la cirugía12,19,20.
  • Reducir la carga, siendo recomendable el reposo relativo y la elevación del pie.
  • Aplicación de frío mediante hielo local durante 5-10 minutos en la zona dolorosa12.
  • Recomendar el uso de calzado adecuado, el cual debe ser amplio y acolchado en la zona de los dedos, evitando que la punta sea estrecha. La altura de pala tiene que ser suficiente para no comprimir el antepié y es necesaria una buena cobertura de talón. Es aconsejable no usar tacón o que este no sea mayor de 2,5 cm1,12,19.
  • Evitar la obesidad.
  • Evitar las actividades que provoquen una presión reiterada en la zona.
  • Uso de ortesis1,12: almohadillas metatarsales, separadores interdigitales y plantillas ortopédicas de descarga con apoyo retrocapital. Estas últimas elevan y separan las cabezas metatarsianas, y si es necesario, se pondrá una cuña en retropié para controlar la pronación subtalar, limitando la hipermovilidad del metatarso y la abducción del antepié. Es importante realizar un exhaustivo estudio de la pisada.
  • Fármacos antiinflamatorios no esteroideos1 y analgésicos para reducir el dolor y la inflamación persistentes. Si el dolor tiene características neuropáticas, se puede pautar gabapentina o duloxetina. Las vitaminas B1, B6 y B12 se incluyen también en el tratamiento farmacológico21.
  • Fisioterapia1,19,22: Es necesario hacer una evaluación biomecánica para tratar el origen del aumento de presión sobre la zona y no centrarse exclusivamente en tratar la sintomatología, previniendo así la recurrencia. El tratamiento fisioterapéutico está dirigido a aliviar el dolor, reducir la inflamación, recuperar la sensibilidad, liberar las adherencias, disminuir la presión sobre el nervio, restaurar el rango de movimiento normal de las articulaciones y dar mayor flexibilidad al pie y a la polea muscular de la pierna. Entre las principales técnicas utilizadas en fisioterapia destacan:
  • Movilizaciones de las articulaciones del tarso, metatarso y tobillo, insistiendo en las rígidas y con menor movilidad para restaurar una buena biomecánica articular durante la carga estática y dinámica20.
  • La masoterapia, que tiene efecto sedante, mejora la circulación y disminuye rigideces y contracturas.
  • Descarga muscular del empeine y la planta del pie para descomprimir el espacio interdigital y la fascia plantar.
  • Estiramientos pasivos del pie para aumentar la apertura del arco anterior del pie, disminuyendo la presión sobre el nervio23.
  • Estiramientos de la musculatura posterior de la pierna (isquiotibiales, gemelos, sóleo)23.
  • Reforzamiento del arco plantar mediante la potenciación de la musculatura intrínseca del pie para elevar el arco del pie en la fase de propulsión, minimizando el estrés sobre las articulaciones metatarsofalángicas.
  • Estabilización de la musculatura flexo-extensora.
  • Inducción miofascial de Pilat: Es una técnica manual suave no invasiva, conocida también como liberación miofascial, en la que se utilizan movimientos tridimensionales y presiones sostenidas en todo el sistema fascial para eliminar sus restricciones.
  • Manipulación fascial de Stecco: Es una técnica manual suave no invasiva, que consiste en la aplicación de una presión mantenida y una profunda fricción sobre los centros más alterados de la fascia profunda muscular, provocando una hiperemia e inflamación, que pretende liberar las adherencias para restaurar la funcionalidad del pie y la fascia.
  • Movilización neural: Es una técnica de manipulación manual, también conocida como movilización neuromeníngea o neurodinámica, que permite valorar y tratar las alteraciones causadas por daños o enfermedades que afectan al sistema nervioso periférico. Se consigue liberar atrapamientos y disfunciones, incidiendo así en el alivio del dolor neuropático y la mejora de la debilidad muscular y las alteraciones de la sensibilidad.
  • Fibrolisis diacutánea: La fibrolisis instrumental miofascial es un método de tratamiento de los dolores mecánicos del aparato locomotor, que se utiliza para mejorar el deslizamiento entre el ligamento y el nervio y eliminar las adherencias más alejadas que aumentan la tensión local del neuroma. Utiliza unos ganchos que aplica sobre la piel.
  • Medidas antiinflamatorias del espacio interdigital afectado22,24.
  • Colocación de vendajes neuromusculares24.
  • Reeducación de la marcha20,23: Es necesario reprogramar la pisada y la propiocepción del pie cuando hay un patrón de marcha o apoyo alterado, ya que provoca un mal reparto de la carga en el pie y compromete el espacio interdigital. Puede ser por diversas causas como esguince, bloqueo en pelvis o uña encarnada, las cuales hay que tratar de solucionar previamente.
  • Entrenamiento propioceptivo, de equilibrio y estabilidad.
  • Ejercicios recomendados20,23: Son una serie de ejercicios que se enseñan al paciente para su realización en el domicilio. Algunos ejemplos serían: automasaje a lo largo de la fascia plantar con una pelota pequeña de goma o una botella de agua congelada, automasaje con hielo sobre la zona dolorosa, automasaje de los dedos y el empeine usando los pulgares de las manos, autoestiramientos dorsales de los dedos y de la fascia plantar con la mano, movilizaciones activas del metatarso intentando estirar y separar los dedos, etc.
  • Aplicación de hielo local mediante cold packs para disminuir la inflamación y el dolor12.
  • Electroterapia: corrientes TENS, ultrasonidos, laserterapia25, magnetoterapia, diatermia o radiofrecuencia.

 

El siguiente nivel terapéutico del neuroma de Morton consiste en medidas mínimamente invasivas basadas en el abordaje percutáneo para la infiltración de sustancias intralesionales o para la destrucción de la lesión mediante medidas físicas10,11,14,17,18, aunque también se han considerado dentro del tratamiento conservador:

  • Inyección de corticoides intralesionales1: Se suele inyectar corticoide con anestésico local, formando una solución de 2 ml, en la parte dorsal del pie en línea con las articulaciones metatarsofalángicas, evitando la almohadilla de grasa plantar. Reducen el dolor y la inflamación. Los anestésicos locales no deben ir asociados a epinefrina, porque puede producir necrosis. Los efectos secundarios son el entumecimiento de los pies y la necrosis plantar. No se deben poner más de 4 infiltraciones, espaciadas como mínimo 3-4 semanas, haciendo reposo relativo durante 48 horas tras inyectar y no realizando más de 2 si no son eficaces. Cada vez se usa más la guía ecográfica. Es la modalidad de tratamiento percutáneo mejor avalada por la evidencia científica, aunque sugiere una pérdida de eficacia a lo largo del año postinyección. También es la medida del tratamiento conservador mejor recogida en la literatura7. Algunos autores afirman que la infiltración alivia la sintomatología temporalmente al disminuir la inflamación, pero si no se compensa la alteración biomecánica con una ortesis, la sintomatología vuelve a debutar.
  • Terapia esclerosante con inyección de alcohol o neurolisis química1,12,21: La esclerosis del nervio digital se realiza mediante varias inyecciones de alcohol al 4% en intervalos de 7 a 10 días, siendo también útil la guía ecográfica. Se produce una neurolisis química del nervio por deshidratación de las células, necrosis y precipitación del protoplasma y, por consiguiente, se elimina el dolor. Si a la tercera infiltración el paciente está asintomático, se debe parar el tratamiento; de la misma manera, si no ha habido mejoría. En cambio, si la evolución es positiva, se pueden poner hasta 7 infiltraciones. Muestra unos resultados bastante positivos en cuanto a la reducción del dolor, aunque no está claro la durabilidad del efecto. Algunos autores consideran las infiltraciones con alcohol las más eficaces, con menos complicaciones, pudiendo aliviar el dolor hasta en un plazo de 2 años19.
  • Toxina botulínica intralesional1,26: Esta sustancia actúa como una proteasa en el terminal presináptico, evitando la liberación de acetilcolina a la placa motora. Se ha demostrado su capacidad analgésica en el área del dolor neuropático. Se precisan reinyecciones con el paso del tiempo por la temporalidad de su efecto. Está pendiente de la realización de más estudios de investigación que la avalen.
  • Infiltraciones con ácido hialurónico27: Esta sustancia tiene efectos antiinflamatorios, siendo una técnica segura y eficaz.
  • Ablación mediante radiofrecuencia12,19: Consiste en el paso de corriente de alta frecuencia pulsada o continua a través de una aguja, la cual aumenta de temperatura y, al actuar sobre el nervio afectado, produce una disminución o interrupción de la transmisión del dolor. Conviene realizarla con guía ecográfica y bajo anestesia local. Existe poca experiencia científica al respecto, pero parece obtener buenos resultados en la eliminación del dolor.
  • Crioneurolisis o neuroablación criogénica: Consiste en dañar el nervio mediante la aplicación de frío a través de una sonda. Se alcanza una temperatura de -75º C para provocar la desmielinización nerviosa y la degeneración axonal, con el consiguiente alivio sintomático. Se cree que se provoca menor reacción inflamatoria con menor formación de tejido cicatricial y, por tanto, menor tasa de recurrencia.
  • Electrolisis percutánea intratisular (EPI): Consiste en la aplicación ecoguiada de una corriente galvánica a través de una aguja de punción, que produce en el tejido blando musculoesquelético un efecto analgésico y un proceso inflamatorio local, el cual posibilita la fagocitosis y la reparación del tejido afectado.
  • Microelectrolisis percutánea guiada (MPG o MEP): Este tratamiento funciona por electrólisis mediante una corriente galvánica que pasa a través de una aguja en la región del neuroma. La finalidad es provocar una respuesta inflamatoria controlada. Esta técnica tiene efectos analgésicos y la capacidad de provocar la regeneración del tejido lesionado. Es una técnica muy similar a la EPI y con la misma base científica, pero con una aplicación de corriente galvánica de menor intensidad.
  • Neuromodulación percutánea: Consiste en la aplicación ecoguiada de una corriente eléctrica de baja o media frecuencia a través de una aguja de punción, buscando una respuesta sensitiva y/o motora al estimular el nervio periférico y logrando una respuesta motora al estimular el punto motor. Con ello, se consigue disminuir el dolor, restablecer la función del sistema nervioso y mejorar la función neuromuscular, los patrones de reclutamiento muscular y control motor.
  • Ondas de choque extracorpóreas focales12,28: Proporcionan un estímulo mecánico, que se realiza mediante ondas acústicas de pulso y se convierte en una serie de señales bioquímicas dentro de los tejidos; mejorando así la regeneración tisular, aliviando el dolor y reduciendo la fibrosis.

 

El último nivel terapéutico, cuando fracasan los anteriores, sería el tratamiento quirúrgico mediante cirugía abierta o a través de técnicas endoscópicas10,11,17,18:

  • Neurectomía12,19: Consiste en la escisión del nervio digital plantar patológico mediante incisión dorsal o plantar. Se recomienda seccionar el nervio a 3 cm proximal a la bifurcación, debido a que se han identificado ramas plantares del nervio interdigital a 2 cm de la bifurcación, que pueden causar una neuritis recurrente al formarse un neuroma traumático. Hay opiniones encontradas en cuanto al abordaje más apropiado y se sigue discutiendo si es mejor el dorsal o el plantar29. La incisión plantar permite un fácil acceso al nervio sin seccionar el ligamento intermetatarsal, por lo que es más fácil disecar el neuroma evitando dejar alguna rama que diera lugar a una recurrencia del cuadro, pero tiene como resultado una cicatriz en la planta del pie y posteriores callosidades dolorosas, que pueden causar molestias en la marcha o el deporte, además de necesitar muletas cerca de 3 semanas tras la operación. El abordaje dorsal es más difícil y supone la sección transversal del ligamento plantar transverso, lo que puede causar la extensión del antepié, pero permite cargar peso temprano tras la operación evitando el problema de una cicatriz plantar dolorosa.

Por tanto, el tratamiento quirúrgico más frecuentemente empleado y mejor registrado consiste en una neurectomía con abordaje dorsal. Su manejo postoperatorio consiste en la colocación de un vendaje elástico, reposo con elevación de la extremidad y se permite la marcha con carga completa de la extremidad operada, teniendo en cuenta que existirá una zona anestésica en el territorio del nervio sensitivo1.

En caso de existir dos neuromas adyacentes, es aconsejable la escisión del más sintomático para evitar un mayor número de complicaciones por el procedimiento quirúrgico; entre las que se encuentran trastornos en la cicatrización, hematomas, insuficiencia vascular por vasoespasmo y necrosis digital por lesión de la arteria interdigital1.

  • Resección del nervio y transposición: El nervio digital plantar patológico se divide y el extremo cortado se implanta en el tendón del músculo, a diferencia de la técnica estándar de resección en la que el extremo cortado del nervio se deja in situ. Se utiliza para prevenir la formación del neuroma recurrente o de muñón, que es la complicación más frecuente en el tratamiento quirúrgico del neuroma de Morton primario. Se obtienen mejores resultados con la transposición del nervio a músculos adyacentes12.

En estas dos técnicas quirúrgicas anteriores, la efectividad clínica se ha cuestionado por informes de altas tasas de fracaso y complicaciones asociadas. Por tanto, se asume que la recurrencia de los síntomas se debe generalmente a la formación de un muñón terminal, que resulta de la regeneración neural. Se recomienda el abordaje quirúrgico de la lesión recidivante vía plantar, no descartándose optar en un principio por un tratamiento conservador como en el neuroma primario.

  • Descompresión directa del nervio19: Consiste en dividir el ligamento intermetatarsiano mediante incisión quirúrgica para descomprimir el espacio intermetatarsiano. Se puede asociar a una neurolisis para liberar la fibrosis del nervio. Al no resecar el nervio, este puede recuperar parcialmente su función, se mantiene la sensibilidad digital y son menores las probabilidades de un neuroma recurrente. Se utiliza para disminuir el riesgo de necrosis digital por lesión de la arteria interdigital1. Después del proceso quirúrgico el paciente podrá deambular, siempre con las medidas de soporte y el calzado postquirúrgico necesarios, volviendo a su actividad normal a los 21 días. La neurolisis parece ser una buena opción de tratamiento cuando no hay alteraciones macroscópicas en el nervio1. Muchos autores han defendido la transposición dorsal del nervio después de la liberación del ligamento para evitar los síntomas recurrentes de neuroma17.

Sin embargo, los partidarios de la neurectomía sostienen que la eliminación del tejido patológico es importante para el éxito de la descompresión, mientras que la descompresión por sí sola tan solo reduce el estrés mecánico de un nervio que no funciona bien. Son las dos tendencias predominantes en el tratamiento quirúrgico de los neuromas interdigitales del pie: quienes proponen la neurectomía y quienes están a favor de la neurolisis29.

  • Método endoscópico de descompresión del nervio común intermetatarsiano (método EDIN: Endoscopic descompression for intermetatarsal nerve entrapment): Se transecciona el ligamento intermetatarsiano mediante un endoscopio. Es una técnica menos invasiva, que se realiza bajo anestesia local y sedación, no dura más de 20 minutos, siendo dado de alta en dos días sin la necesidad de escayola y pudiendo retomar sus actividades de la vida diaria mucho más rápido.
  • Osteotomías metatarsales19: Consiste en la osteotomía de uno o más metatarsianos adyacentes al nervio involucrado. Tiene riesgos asociados como metatarsalgia de transferencia, no unión o mal unión y deformidad digital postquirúrgica. Hay muchos autores que siguen proponiendo las osteotomías como tratamiento quirúrgico sustitutivo de la ablación quirúrgica29.

A pesar de estas alternativas quirúrgicas a la escisión del nervio patológico, la resección completa del nervio sigue siendo el pilar de la intervención quirúrgica para el neuroma de Morton, ya que se han visto resultados satisfactorios en el 80-85% de los pacientes operados. La mayoría de los autores consideran que la cirugía es la mejor alternativa solo cuando han fracasado los tratamientos conservadores, y que el tratamiento quirúrgico no sustituye o excluye el tratamiento compensador de la alteración patomecánica que desencadenó los neuromas interdigitales, siendo los soportes plantares fundamentales29.

 

CONCLUSIÓN

El neuroma de Morton es una patología frecuente del pie, por lo que es importante tener claro cómo se puede localizar, diagnosticar y tratar. Hay que conocer los síntomas, al igual que las maniobras exploratorias para el diagnóstico y las pruebas complementarias que pueden ser útiles.

Esta neuropatía está rodeada de controversia en torno a los diferentes factores etiológicos que pueden causar y la gran variedad de opciones de tratamiento que existen.

Se recomienda comenzar por las técnicas de tratamiento menos cruentas e ir progresando del tratamiento conservador al quirúrgico según la evolución del paciente.

El tratamiento ortésico junto con la modificación del calzado constituyen un paso primordial en el tratamiento del neuroma de Morton.

La fisioterapia es esencial dentro del tratamiento conservador, cuyo objetivo es aliviar el dolor y la inflamación, además de mejorar la biomecánica del pie para que no se vuelvan a reproducir los síntomas. Cuando estas medidas iniciales son insuficientes, las infiltraciones pueden ser beneficiosas, aunque hay controversia en torno a cuáles son las más eficaces a largo plazo. Existen también diferentes técnicas percutáneas que logran buenos resultados a la hora de tratar el neuroma mediante medidas físicas.

El tratamiento quirúrgico se considera la última opción, siendo la neurectomía con abordaje dorsal la técnica más empleada; aunque es aconsejable utilizar previamente las técnicas de descompresión nerviosa, que resultan menos invasivas y producen menores complicaciones postquirúrgicas.

No debemos olvidar la importancia del manejo multidisciplinar de la patología, que engloba la traumatología, la podología y la fisioterapia.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Gutiérrez Mendoza I, López Almejo L, Clifton Correa JF, Navarro Becerra E, Villarruel Sahagún JÁ, Zermeño Rivera JJ, et al. Neuroma de Morton. Ortho-tips. 2014; 10(2): 117-123.
  2. Rayo Rosado R, Juárez Jiménez JM, Córdoba Fernández A. El neuroma de Morton a través de un caso clínico. Podol Clín. 2002; 3(1): 14-19.
  3. Williams T, Robinson A. Entrapment neuropathies of the foot and ankle. Orthop and Traum. 2009; 23(6): 404-411.
  4. Solano Martínez JMI, Zapata Escudero L, Moral Sánchez F, Galindo Luján A, Solano Martínez R. Neuroma de Morton. Podol Clín. 2015; 16(4): 100-105.
  5. Pardal Fernández JM, Palazón García E, Hernández Fernández F, de Cabo C. Contribution of a new electro physiologic test to Morton´s neuroma diagnosis. Foot Ankle Surg. 2014; 20(2): 109-114.
  6. Jones JR, Klenerman L. A study of the communicating branch between the medial and lateral plantar nerves. Foot Ankle. 1984; 4(6): 313-315.
  7. Valero J, Gallart J, González D, Deus J, Lahoz M. Multiple interdigital neuromas: a retrospective study of 279 feet with 462 neuromas. J Foot Ankle Surg. 2015; 54(3): 320-322.
  8. Konstantine B. The treatment of Morton´s neuroma, a significant cause of metatarsalgia for people who exercise. Int J Clin Med. 2013; 4(1): 19-24.
  9. Valero J, Salcini JL, Gallart J, González D. Revisión de las teorías acerca de la etiología del neuroma de Morton. Rev Esp Podol. 2015; XXVI(2): 42-49.
  10. Hernández de la Peña C, Vega González ML. Neuroma de Morton: Diagnóstico por imagen. Rev Inten Cienc Podol. 2010; 4(1): 37-43.
  11. Fidalgo A. Neuroma de Morton a propósito de un caso clínico. Serie Sesiones clínicas Podológicas. Reduca. 2011; 3(1): 1-13.
  12. Jain S, Mannan K. The Diagnosis and Management of Morton´s Neuroma: a Literature Review. Foot Ankle Spec. 2013; 6(4): 307-317.
  13. López Lorente A, García Campos J, Cantó Nuñez L, Ortega Díaz E, González Úbeda R. Pruebas clínicas para el diagnóstico de la fibrosis perineural de Morton. Rev Esp Podol. 2008; XIX(2): 64-67.
  14. Tomás Muñoz P, Ruiz Santiago F, Gámez Martínez A, Moya Sánchez E, Revelles Paniza M. Diagnóstico por la imagen y opciones terapéuticas intervencionistas del neuroma de Morton: una revisión de la literatura. Seram [Internet]. 22 de noviembre de 2018 [citado 6 de octubre de 2021]. Disponible en: https://piper.espacio-seram.com/index.php/seram/article/view/1885.
  15. Zanetti M, Strehle JK, Kundert HP, Zollinger H, Hodler J. Morton neuroma: effect of MR imaging findings on diagnostic thinking and therapeutic decisions. Radiology. 1999; 213: 583-8.
  16. Pardal-Fernández JM, Rodríguez-Vázquez M. Metatarsalgias y neuropatías del pie. Diagnóstico diferencial. Rev Neurol. 2011; 52(1): 37-44.
  17. Downey MS. Descompresión del neuroma de Morton: visión actual y recomendaciones. Rev Esp Podol. 2021; 32(1): 63-69.
  18. Subirà i Gomà R. Tratamientos del Neuroma de Morton. El Peu. 2011; 31(2): 66-73.
  19. Valisena S, Petri GJ, Ferrero A. Treatment of Morton´s neuroma: A systematic review. Foot Ankle Surg. 2018; 24(4): 271-281.
  20. Tortora GJ, Derrickson B. Principios de anatomía y fisiología. 13ª ed. México: Médica Panamericana; 2013.
  21. Mir J, Pérez A, Córdoba A, Luque L, Alba F, Ruíz A. Infiltraciones de alcohol etílico en el tratamiento del neuroma de Morton. Rev Esp Podol. 2008; 19(5): 196-9.
  22. Vilar E, Sureda S. Fisioterapia del aparato locomotor. Madrid: McGraw-Hill Interamericana España; 2005.
  23. Hélix-Giordanino M, Piclet-Legré B, Ferrari-Portafaix C, Ciolkowitch S, Alonza W. Neuralgia de Morton. EMC-Podología. 2015; 17(4): 1-7.
  24. Spina R, Cameron M, Alexander R. The effect of functional fascial taping on Morton´s neuroma. 2002; 10(1): 45-50.
  25. Gimber LH, Melville DM, Bocian DA, Krupinski EA, Guidice MP, Taljanovic MS. Ultrasound Evaluation of Morton Neuroma Before and After Laser Therapy. AJR Am J Roentgenol. 2017; 208(2): 380-385.
  26. Climent JM, Mondéjar-Gómez F, Rodríguez-Ruiz C, Díaz-Llopis I, Gómez-Gallego D, Martín-Medina P. Treatment of Morton Neuroma with botulinum toxin A: a pilot study. Clin Drug Investig. 2013; 33(7): 497-503.
  27. Lee K, Hwang Y, Hyun RC, Woo LJ, Woo KS. Ultrasound-Guided Hyaluronic Acid Injection for the Management of Morton´s Neuroma. Foot Ankle Int. 2018; 39(2): 201-204.
  28. Seok H, Kim SH, Lee SY, Park SW. Extracorporeal Shockwave Therapy in Patients with Morton´s Neuroma A Randomized, Placebo-Controlled Trial. J Am Podiatr Med Assoc. 2016; 106(2): 93-99.
  29. Valero J, Gallart J, González D. Tratamiento quirúrgico de neuromas interdigitales múltiples en un mismo pie. Caso clínico y revisión bibliográfica. Rev Int de Cienc Podol. 2015; 9(1): 63-73.