Movilización temprana de pacientes en unidades de cuidados intensivos: revisión bibliográfica.

AUTORES

1. Raquel Hernandis Cardós. Grado en Enfermería. Enfermera en el Hospital Miguel Servet en Zaragoza.
2. David Parra Olivar. Grado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.
3. María Plumed Tejero. Grado en Enfermería. Enfermera especialista Familiar y Comunitaria en Centro de Salud Almozara, Zaragoza.
4. Rubén Yagüe Pasamón. Grado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.
5. Laura Marín Abolafia. Grado en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.
6. Sigrid Bretón Torrecilla. Grado en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.

RESUMEN

La estancia en una unidad de cuidados intensivos (UCI) muchas veces va asociada a una inmovilización prolongada que puede provocar complicaciones comunes relacionadas con la calidad de vida, las cuales pueden generar una mayor duración de la ventilación mecánica (VM), de la estancia hospitalaria y, por lo tanto, reducir la posibilidad de los pacientes de recuperarse, aumentando así los costos de la intervención. Por esta razón, la inmovilización prolongada se constituye como un factor de riesgo asociado a muchas complicaciones sistémicas, y la movilización temprana (MT) en la UCI es una práctica que podría ayudar a que el proceso de rehabilitación del paciente fuera más rápido de una manera segura.

Sin embargo, muchas veces los recursos materiales y humanos son aún limitados y hacen falta avances en este tipo de prácticas, aunque es cierto que se le está dando cada vez mayor importancia a la actividad física temprana como una modalidad factible después de la estabilización inicial cardiorrespiratoria y neurológica del paciente, concluyendo que el posicionamiento, la movilización temprana y el ejercicio, deben ser la primera línea de tratamiento para los pacientes críticos.

PALABRAS CLAVE

Cuidados intensivos, movilización temprana, cuidados de enfermería, paciente crítico.

ABSTRACT

Long term stay in an intensive care unit (ICU) is many times associated with a prolonged immobilization that could lead to common complications related to quality of life, which can also prolonged mechanical ventilation (MV) and hospital stay, this reduces patient’s recovery time and it also increases hospital costs. For this reason, prolonged immobilization is known as a risk factor and early mobilization (EM) in ICU is a practice that could help a patient’s rehabilitation making it quicker and safe.

However, material and human resources are still poor and some improvements are still needed in these kind of techniques, although it is also true that early physical activity is becoming more important after a proper stabilization of the patient’s cardiorespiratory and neurological system, concluding that patient’s posture, EM and exercise must be a first line treatment for critically ill patients.

KEY WORDS

Intensive care, early mobilization, nursing care, critical patient.

INTRODUCCIÓN

Durante la estancia en la UCI, los pacientes que permanecen inmovilizados por más de dos días desarrollan debilidad neuromuscular a pesar de recibir todos los cuidados de calidad. En aquellos pacientes que requieren de VM invasiva durante más de 7 días la incidencia de debilidad neuromuscular oscila entre el 25-60% de los casos, lo que puede contribuir a una mayor duración de la ventilación mecánica, permanencia durante más días en la UCI y disminución de la calidad de vida en los supervivientes. Por lo tanto, cualquier intervención que ayude a prevenir estas consecuencias, acelerar el proceso de rehabilitación del paciente, mejorar su calidad de vida y reducir los costes sanitarios es susceptible de ser valorada, entre otras, la MT podría ser una de las soluciones.¹

La definición de MT es “la aplicación de la actividad física en los primeros dos a cinco días de enfermedad crítica”, se caracteriza por un progreso jerárquico que abarca de las actividades funcionales de menor dificultad a actividades de mayor dificultad, estos comienzan de ejercicios pasivos, asistidos, activos y activos resistidos mientras los pacientes están en decúbito, posteriormente aumenta el grado de dificultad llevándolos a sedestación al borde de la cama, bipedestación, marcha sobre un mismo punto y finalmente hasta la deambulación, de forma segura, oportuna y eficaz desde el primer día.²

De hecho, esta práctica cada vez está ganando más popularidad a pesar de las discrepancias que existen sobre la movilización de pacientes aún sometidos a ventilación mecánica, ya que numerosos estudios demuestran su seguridad y viabilidad. En la siguiente figura se recoge un panel con ejemplos y recomendaciones referentes a la MT a y mantenimiento seguro de la vía respiratoria (Anexo I).³

OBJETIVOS

– Realizar una revisión bibliográfica sobre la utilidad de la MT en UCI.

– Demostrar los efectos beneficiosos de la MT en pacientes ingresados en UCI y la mejora en su calidad de vida.

METODOLOGÍA

En la estrategia de búsqueda bibliográfica, se han utilizado bases de datos como Sciencedirect, Pubmed, Scielo y Google Academy de artículos publicados entre los años 2009 y 2021 tanto en inglés como en español, utilizando las siguientes palabras clave: cuidados intensivos, movilización, cuidados de enfermería, paciente crítico.

Tras una lectura crítica de la multitud de artículos obtenidos, se seleccionan 7 artículos que cumplen con los criterios de búsqueda.

RESULTADOS

Los artículos seleccionados coinciden en los beneficios de la MT en UCI y se demuestra la mejora en la rehabilitación y calidad de vida del paciente.

La MT es entendida como una serie de movimientos planeados, de manera secuencial, con el objetivo de prevenir los problemas físicos y psicológicos y la hospitalización prolongada, riesgos estos, asociados a la inmovilización. Incluye técnicas de movilidad tales como: elevación de la cabecera de la cama, ejercicios de rango de movimiento pasivo y activo, la terapia de rotación lateral continua (CLRT), el decúbito prono (si se cumplen los criterios), la posición sedente, las transferencias fuera de la cama y la deambulación. Se considera un ejercicio físico de baja intensidad que se maneja entre el 40% y el 60% de la frecuencia cardiaca máxima.⁴

En razón con las recomendaciones de la literatura y la experiencia, la primera estrategia de manejo del Síndrome de Desacondicionamiento Físico en la UCI, después del adecuado posicionamiento en cama, es la movilización precoz, progresando hacia la deambulación (Anexo II).⁴ Algunos tipos de modalidades de movilización que se aplican en el protocolo a los pacientes de la UCI son los siguientes:

– Modalidades cinéticas: hace referencia a la realización de movimientos articulares, en los diferentes planos, incluyendo movimientos pasivos, activos-asistidos o activos libres y medidas de posicionamiento.

– Movimientos pasivos: movimiento realizado por el Fisioterapeuta, sin ninguna acción muscular voluntaria por parte del paciente, a través del rango de movilidad articular.

– Movimientos activos – asistidos: movimiento realizado por acción muscular activa del paciente, con ayuda o asistencia del Fisioterapeuta durante el recorrido del mismo.

– Movimiento activo: movimiento realizado en su totalidad por el paciente, como resultado de la acción muscular sinérgica y conjunta del mismo. No requiere de la asistencia del Fisioterapeuta en el recorrido del movimiento.

– Posicionamiento: describe el uso de la posición del cuerpo como una técnica específica, que permite obtener mejoría en la relación Ventilación/Perfusión (V/Q), en los volúmenes pulmonares y en el aclaramiento de la vía aérea, reduciendo el trabajo cardiaco y pulmonar, previniendo la aparición de hipotensión ortostática y del síndrome de desacondicionamiento físico.⁴

Por otro lado, es posible encontrar diferentes tipos de protocolos de MT que presentan variaciones relacionadas con la progresión de los ejercicios así como el momento en que se inician. Otras herramientas se han añadido a estos protocolos como la estimulación neuromuscular eléctrica, bicicletas ergométricas y kinesioterapia. Numerosos estudios coinciden en que en la práctica clínica la movilización activa y la rehabilitación no tienen un efecto sobre la mortalidad de los pacientes, pero sí parecen tener un efecto beneficioso sobre la capacidad funcional, ya que produce un incremento de la fuerza muscular y reduce las limitaciones a la actividad mediante la mejora de la habilidad para caminar al alta hospitalaria.^4,5

Todavía es necesario realizar más ensayos clínicos con un tamaño muestral significativo que midan la dosis, intensidad y progresión del ejercicio así como los tiempos de seguimiento a largo plazo y que determinen los efectos de la MT. Además, también se sabe que los resultados se ven afectados por factores como el protocolo utilizado, la población incluida en los estudios, el momento en que se comienza a aplicar la estrategia, la gravedad de los pacientes y distintos tipos de barreras. Entre estas barreras se encuentran factores tales como:

– Relacionados con el paciente, incluyendo sus síntomas y condiciones (inestabilidad hemodinámica, por ejemplo).

– La falta de equipos y de profesional formado, ya sea bien por las diferencias culturales y regionales.

– Diferentes hábitos de trabajo en UCI según las instituciones.

– Falta de coordinación y de protocolos que señalen los papeles y responsabilidades de los profesionales.^5,6

En cuanto al papel que juega la enfermería en este proceso, cabe señalar que para aplicar un protocolo completo de MT es necesario un equipo interdisciplinar, donde la enfermera juega un papel importante y para ello es primordial que se proporcione formación específica a todo el personal de la UCI para que la MT pueda llevarse a cabo de forma segura y con unos cuidados de calidad.⁷

CONCLUSIONES

Actualmente se reconoce la MT como una intervención viable y segura para los pacientes críticos que previene y/o mejora las secuelas funcionales derivadas de la debilidad muscular así como disminuir los días de estancia hospitalaria, y los días de ventilación mecánica. Sin embargo, para que esta práctica pueda llevarse a cabo en más unidades, es necesario que haya más estudios que hablen sobre sus efectos beneficiosos y que se adapten los protocolos de acuerdo al lugar de trabajo, además de formar a más profesionales en este área.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Hashem M. D., Nelliot A, Needham D. M., Early Mobilization and Rehabilitation in the ICU: Moving Back to the Future. Respir. Care. Jul 2016; 61(7): 971-979.
4. Charry Segura D, Lozano Martínez G, Rodríguez Herrera Y. Efectos de la movilización y sedestación progresiva temprana en la duración de la ventilación mecánica y estancia en UCI en el paciente crítico adulto – informe final de pasantía. [Internet]. 2013 [citado: 2021, julio] Universidad Nacional de Colombia Sede Bogotá Facultad de Medicina Departamento del Movimiento Corporal Humano Fisioterapia.
5. Miranda Rocha A.R., Martínez B.P., Maldaner da Silva V.Z., Forgiarini Junior L.A. La movilización temprana: ¿por qué, para qué y cómo?. Med Intensiva. Oct 2017; 41(7): 429-436.
6. Tipping CJ, Harrold M, Holland A, Romero L, Nisbet T, Hodgson CL. The effects of active mobilisation and rehabilitation in ICU on mortality and function: A systematic review. Intensive Care Med. 2017; 43: 171-83.
7. Min Liew S, Zubaidah Mordiffi S, Arielle Ong Y.J., López V. Nurses’ perceptions of early mobilisation in the adult Intensive Care Unit: A qualitative study. [Internet]. Singapur; 2021 [Consultado 09 Jul 2021]. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0964339721000288

ANEXOS

Anexo I. Figura 1. Directrices de seguridad para movilización temprana. Verde: riesgo bajo de situación adversa. Amarillo: Riesgo potencial, las consecuencias son mayores que el color verde, pero los beneficios de la movilización son mayores. Las precauciones y contraindicaciones deberían ser revisadas antes de cualquier movilización. Rojo: Riesgo significativo con graves consecuencias. La movilización activa no debería suceder a menos que haya una autorización por parte del personal médico adjunto.³

Anexo II. Figura 2: Secuencia de tratamiento fisioterapéutico para la prevención del Síndrome de desacondicionamiento físico.⁴