Momento óptimo de pinzamiento de cordón umbilical.

AUTORES

1. Victoria Millán Lázaro. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Casandra Martín Fernández. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Irene García Pallás. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Raúl Gregorio de la Riva. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Provincial Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
5. María López Gómez. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Leticia Ricarte Leris. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

El pinzamiento de cordón umbilical es la práctica realizada tras el nacimiento para separar al feto de la placenta. El momento óptimo para realizar esta técnica es fundamental para la futura adaptación del recién nacido porque el cordón umbilical es la conexión feto materna y la vía de transferencia sanguínea de la placenta al feto.

 

Este artículo realiza una revisión de la bibliografía existente en diferentes situaciones de parto, para poder determinar el momento óptimo de pinzamiento de cordón.

 

PALABRAS CLAVE

Pinzamiento, cordón umbilical, anemia, cesárea.

 

ABSTRACT

Umbilical cord clamping is the practice made after the birth to separate the fetus and placenta. The optimal timing to do this technique is essential to the future newborn adaptation because the umbilical cord is the connection between the mother and fetus and the way to transfer blood flow from the placenta to the fetus.

 

This article makes a review of current bibliography in different birth situations, in order to determine the optimal timing of clamping cord.

 

KEY WORDS

Clamping, umbilical cord, anemia, cesarean section.

 

INTRODUCCIÓN

El alumbramiento es la última etapa en el proceso del parto, que transcurre desde la salida del recién nacido hasta la expulsión de la placenta. Es en esta fase donde se realiza la separación feto-placenta por medio del pinzamiento del cordón umbilical.

 

El momento óptimo de pinzamiento del cordón causa controversia y son múltiples los estudios al respecto, pudiendo diferenciar entre pinzamiento temprano o precoz y pinzamiento tardío.

 

El pinzamiento precoz se considera la práctica habitual y estandarizada, algunos autores lo sitúan como aquel realizado en los primeros 15 segundos y la OMS lo entiende como aquel realizado en los primeros 60 segundos tras el parto. Por el contrario, el pinzamiento tardío es aquel que se realiza a partir del primer minuto o hasta que las pulsaciones del cordón umbilical cesan¹.

 

En el pasado el pinzamiento precoz era la práctica habitual junto con la administración de terapia profiláctica uterotónica con el fin de evitar la hemorragia posparto,^2,3 aunque actualmente existe evidencia de que esta práctica de pinzamiento no presenta riesgos para la madre ni por hemorragia posparto ni por retención de placenta³, pero ¿qué pasa con el feto?

 

El papel del pinzamiento de cordón umbilical es de gran trascendencia para la adaptación fisiológica al nacer. La transferencia de sangre desde la placenta al feto es la base para observar las diferencias entre los tiempos de pinzamiento y los efectos de esto en el neonato. El feto presenta un volumen sanguíneo de alrededor de 70-80 ml/kg⁴, y contra más se demore el tiempo de pinzamiento mayor será el intercambio sanguíneo desde la placenta al feto, lo que se traduce en un aumento del volumen sanguíneo para el recién nacido. Este aumento de volumen implica un aporte de hierro que es un aspecto importante puesto que supone prevenir la deficiencia del mismo en los primeros meses de vida reduciendo así la principal causa de anemia neonatal, gran problema en países en vía de desarrollo y en menor grado en países desarrollados⁵.

 

No solo el aumento de volumen trae consigo un aumento de hierro sino también un aumento de hemoglobina neonatal, flujos más altos de glóbulos rojos a órganos vitales² y un aporte de células madre, entre otros. Este último aspecto también reviste importancia ya que es sabido que las células madre tienen múltiples funciones protectoras, interviniendo en la regulación de la maduración y el desarrollo de diversos órganos en el recién nacido⁵.

 

Con la información descrita anteriormente cabe pensar que el pinzamiento tardío es la mejor opción a realizar por todos los beneficios que aporta al recién nacido, pero también es cierto que no todas las situaciones de nacimiento son iguales. Lo anteriormente descrito podría resultar oportuno en casos de embarazos llevados a término en donde la situación del feto no presente riesgos.

 

Una de las situaciones que se pueden encontrar son las de prematuros donde autores afirman que los efectos beneficiosos del pinzamiento tardío pueden ser adecuados ya que, aunque existen pocos estudios, se asocia a una reducción de anemia, hemorragia intravascular y a la necesidad de transfusión por hipovolemia y anemia³.

 

Otra situación puede ser la de las cesáreas, siendo el sufrimiento fetal por enrollamiento del cordón umbilical alrededor del cuello una de las razones por las que se lleva a cabo. Esto se traduce en una congestión de sangre oxigenada en la placenta y un volumen de sangre fetal reducido. En estos casos, lo primero que cabe pensar es la realización del pinzamiento de manera inmediata para aliviar esa presión existente, pero con esto la sangre oxigenada quedaría retenida en la placenta y no llegaría al recién nacido. Dentro de esta situación también hay que contemplar el sufrimiento fetal en donde es importante la reanimación del neonato⁶.

 

Existen casos de bebés que no pueden esperar 30-60 segundos, y para poder aportarles la sangre oxigenada que queda en la placenta con los beneficios que ello conlleva, una opción es realizar la reanimación con el cordón intacto. También existe otra alternativa a contemplar y es la del ordeño del cordón que consiste en comprimir durante cuatro veces el cordón umbilical desde la placenta al feto para facilitar la transfusión sanguínea antes del pinzamiento⁷. El ordeño puede suponer una ventaja para el recién nacido en caso de hipoxia que no pueda esperar y en casos en los que se corra un alto riesgo de hemorragia intrauterina y muerte.

 

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es poder determinar el momento óptimo de pinzamiento del cordón umbilical en el momento del nacimiento mediante una revisión general de la bibliografía existente.

 

Por ello, se pretende repasar la bibliografía en diferentes situaciones para determinar si existe una práctica de pinzamiento común a todas ellas.

 

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión de la bibliografía existente para determinar el momento óptimo de pinzamiento de cordón umbilical en el parto.

 

En la búsqueda de bibliografía no se establecen criterios en cuanto a grupos concretos de estudio en base a características como edad de la madre, semanas de embarazo, localización geográfica, etc.; sino que se intenta realizar un repaso aleatorio de la bibliografía en las diferentes situaciones que se puedan presentar; aunque si bien es cierto que la mayoría de ella hace referencia a situaciones de recién nacidos a término.

 

RESULTADOS

El artículo acerca de recomendaciones para el cuidado del recién nacido recogido por Pérez Silvestre (2017) realizó una revisión incluyendo 15 estudios aleatorizados con 1912 recién nacidos acerca del pinzamiento de cordón, en donde se observó a los dos- seis meses un mayor hematocrito (2,00-5,40 %), concentración de ferritina (16,58-19,21), depósitos de hierro (7,67-32,13) y una reducción del riesgo de anemia (0,40-0,70) en el grupo de pinzamiento tardío. También se observó un incremento del riesgo de policitemia asintomática sin otros efectos (1,00–15,36).

 

Artículo de la base de datos de Cochrane, recoge 15 ensayos en donde a los recién nacidos intervenidos con pinzamiento tardío se les observó concentración de hemoglobina superior persistiendo hasta los tres o seis meses. Por el contrario, también se obtuvo un pequeño riesgo de ictericia que requiere fototerapia⁴.

 

Un estudio nombrado en la revisión bibliográfica de Pérez- Silvestre (2017), en donde a los seis meses tras el parto se les midieron los niveles de hemoglobina, hematocrito y hierro sérico a los 60 recién nacidos participantes, dio como resultado que todos ellos fueron superiores en el grupo de pinzamiento tardío y no se registraron casos de policitemia, ictericia u otros efectos secundarios.

 

Un estudio de dos cohortes de 98 neonatos vivos y sanos a los que se le midió el tiempo de pinzamiento y la hemoglobina como pronosticador de anemia dio como resultados que 50.8% de los neonatos a los que se le realizó el pinzamiento precoz presentaban anemia frente a 16.3% de los neonatos con pinzamiento tardío⁸.

 

En cuanto a estudios realizados en prematuros⁷, existen ensayos comparando el pinzamiento tardío frente al ordeño de cordón. Uno de ellos, realizado con 250 prematuros, no mostró diferencias entre las dos intervenciones en cuanto al valor inicial de hematocrito, la necesidad de transfusión o la mortalidad en UCI neonatal, y asociaba la técnica del ordeño con una baja incidencia de hemorragia intraventricular. Otro estudio con prematuros en donde se comparó el pinzamiento tardío y el pinzamiento precoz en 36 prematuros de menos de 33 semanas señaló que se incrementó un 18% el volumen sanguíneo con el pinzamiento tardío. Por el contrario, otro estudio informó que “el pinzamiento tardío no presentó efectos en el flujo sanguíneo durante las primeras 24 horas en prematuros de menos de 30 semanas comparado con el pinzamiento precoz.”. La comparación del pinzamiento precoz y el ordeño de cordón en un metaanálisis realizado a 587 prematuros para evaluar la estabilización de la presión sanguínea, mostró una asociación entre el ordeño de cordón y la menor exposición a transfusión sanguínea, incidencia de hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante y mortalidad infantil.

 

DISCUSIÓN

En la revisión bibliográfica realizada, un tema recurrente de estudio ha sido la anemia neonatal pues los recién nacidos representan uno de los grupos con mayor necesidad de transfusión⁴. La deficiencia de hierro se asocia con daño en el neurodesarrollo motor, cognitivo y habilidades de comportamiento de niños. Por esta razón, la OMS recomienda un pinzamiento tardío de 1-3 min del nacimiento⁹.

 

Se ha demostrado que el pinzamiento tardío incrementa la transferencia de sangre al neonato desde la placenta, aumentando así el volumen circulante, mejorando la presión arterial y reduciendo la incidencia de transfusiones de sangre, hemorragia interventricular y enterocolitis necrotizante².

 

Estudios realizados para ver la relación entre el pinzamiento de cordón y la primera respiración al nacer llegaron a la conclusión de que el pinzamiento tras la primera respiración aumentaba el flujo sanguíneo pulmonar del recién nacido, lo que se traduce en una mejorada función cardiovascular y la consecuente estabilidad hemodinámica cerebral. A la vez, realizar el pinzamiento después de la primera ventilación producía mejor adaptación del recién nacido. Este aspecto lleva a pensar en el caso del neonato cianótico en donde sí se pinza el cordón rápidamente se restringe el gasto cardiaco y aumenta la hipoxia⁵.

 

Como se ha visto, el pinzamiento precoz puede privar al feto de sangre de la placenta. Por ello, una práctica comentada por diversos autores es la de sostener al bebé 20 cm por debajo de la entrada vaginal durante 30 segundos antes de pinzar el cordón, lo que favorece la circulación sanguínea de la placenta al feto¹⁰. Este hecho hace que el pinzamiento se retrase y por tanto se acabe practicando el pinzamiento tardío. Aun así, no hay conclusiones claras al respecto puesto que no se ha definido que los efectos beneficiosos producidos al feto se deban a su sustentación por debajo de la entrada vaginal o al pinzamiento tardío. Por tanto, se necesitan más estudios para llegar a una conclusión más clara al respecto.

 

Se podría decir que, desde el punto de vista de un embarazo a término, la mejor opción es el pinzamiento tardío; por todos los beneficios y conclusiones de estudios vistos anteriormente. Aunque existen muchas otras situaciones en las que la elección del momento de pinzamiento no es clara ni unánime y se necesitan mayores estudios para poder llegar a una conclusión acertada, como el caso de prematuros o el de sufrimiento fetal.

 

En los casos de reanimación fetal, a pesar de que no existen estudios que indiquen una práctica beneficiosa para la recuperación del neonato, neonatólogos y obstetras acuerdan realizar el pinzamiento tardío en casos de no necesitar reanimación y a los recién nacidos que sí la requieren, la práctica del pinzamiento precoz. Al hilo de esto, existe una creciente tendencia para llevar a cabo la reanimación con el cordón intacto basándose en el aspecto fisiológico⁵.

 

En el caso de los nacidos prematuramente, hay varias situaciones que se pueden encontrar, pues los estudios realizados varían en función de la semana de gestación en la que el parto se produce o la necesidad de reanimación del feto; y por tanto el modo de actuar respecto al pinzamiento será distinto en función de la situación que se presente.

 

CONCLUSIÓN

Como conclusión, podemos decir que no existe un acuerdo a nivel nacional ni internacional acerca del momento óptimo de pinzamiento del cordón umbilical. En cuanto a la madre, no existe evidencia de que un tipo de pinzamiento u otro pueda suponer riesgos a la hora del parto y en cuanto al recién nacido, la mayoría de los estudios realizados han demostrado que el pinzamiento tardío aporta múltiples beneficios para su adaptación. Como se ha comentado anteriormente, hay diversos escenarios de parto y posibles complicaciones en ellos y, aunque muchos estudios coinciden en sus resultados y conclusiones, no existe un acuerdo en cuanto al mejor momento de pinzamiento en cada uno de ellos.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Organización Mundial de la Salud. Momento óptimo de pinzamiento del cordón umbilical para prevenir la anemia ferropénica en lactantes. Biblioteca electrónica de documentación científica sobre medidas nutricionales (eLENA). Última actualización 5 de abril de 2019. Disponible en: https://www.who.int/elena/titles/cord_clamping/es/
2. Davila Valenzuela EC, Engracio Bautista O F. Efectividad del pinzamiento tardío en comparación con el ordeño de cordón umbilical en la prevención de anemia del recién nacido en el primer nivel de atención. Trabajo académico para optar el título de especialista en cuidado enfermero en neonatología. Universidad Norbert Wiener. Facultad de ciencias de la salud. 2019.
3. Weeks A. Umbilical cord clamping after birth. BMJ. 2007;335(7615):312-313.
4. Perez Silvestre R., Cervera Gasch A. ¿Qué beneficios aporta el pinzamiento tardío del cordón umbilical frente al precoz en recién nacidos a término? Agora de Salut. 2017; 4.30: 287-292.
5. Ceriani Cernadas, J M. Tiempo de clampeo del cordón umbilical en recién nacidos de término. Arch Argent Pediatr. 2017; 115(2): 188-194.
6. Hutchon D. Delayed cord clamping may also be beneficial in rich setting. BMJ. 2006; 333(7577):1073.
7. Nagano N, Saito M, Sugiura T, Miyahara F, Namba F, Ota E. Benefits of umbilical cord milking versus delayed cord clamping on neonatal outcomes in preterm infants: A systematic review and meta-analysis. PLoS ONE.2018; 13(8) Disponible en: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0201528
8. Tresierra-Ayala M, Gutiérrez-Guzman D. Clampaje tardío del cordón umbilical como factor protector de anemia neonatal. Revista Médica Vallejiana. 2020; 9(1):45-51.
9. Askelöf U, Andersson O, Domellöf M, Fasth A, Hallberg B, Hellström-Westas L, et al. Wait a minute? An observational cohort study comparing iron stores in healthy Swedish infants at 4 months of age after 10-, 60- and 180-second umbilical cord clamping. BMJ. 2017; Open; 7. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5778270/
10. Kinmond S, Aitchison TC, Holland BM, Jones JG, Turner TL, Wardrop CAJ. Umbilical cord clamping and preterm infants: a randomised trial. BMJ. 1993; 306:172-5.