Type to search

Modificación de conductas de salud en el trastorno fóbico. Caso clínico.

23 noviembre 2021

AUTORES

  1. Raquel Cantín Barrera. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Centro de Salud Las Fuentes Norte (Zaragoza).
  2. Juan Castro Pueyo. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermero en Centro de Salud Las Fuentes Norte (Zaragoza).
  3. Irene Fernández Badía. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria del Servicio Aragonés de Salud.
  4. Inés Moreno Arjol. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Centro de Salud Torrerramona (Zaragoza).
  5. Maria Emilia Vargas Escuer. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Centro de Salud Almozara (Zaragoza).
  6. Álvaro Fernández Álvarez. Graduado en Enfermería por la Universidad de Valladolid. Enfermero en Centro de Salud Las Fuentes Norte (Zaragoza).

 

RESUMEN

Proceso de Atención de Enfermería llevado a cabo desde la consulta de enfermería del centro de salud de referencia de una paciente de 20 años con un elevado temor relacionado con su trastorno fóbico.

Se realizan los procesos de valoración, centrada en las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson, diagnóstico y planificación, utilizando la taxonomía normalizada de enfermería NANDA, NIC y NOC y ejecución y evaluación, mediante tres sesiones en las que se lleva a cabo una terapia de modificación de conducta.

 

PALABRAS CLAVE

Terapia conductista, trastornos fóbicos, proceso de enfermería, terminología normalizada de enfermería.

 

ABSTRACT

Nursing Care Process carried out from the nursing office of the referral health center of a 20-year-old patient with a high fear related to her phobic disorder.

The processes of assessment, focused on the 14 Basic Needs of Virginia Henderson, diagnosis and planning, using the standardized nursing taxonomy NANDA, NIC and NOC and implementation and evaluation, through three sessions in which a behavior modification therapy is carried out.

 

KEY WORDS

Behavior therapy, phobic disorders, nursing process, standardized nursing terminology.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 20 años que acude a la consulta de enfermería de su centro de salud de referencia para solicitar ayuda para disminuir la ansiedad que le supone su trastorno fóbico que refiere estar relacionado con los tiburones. A lo largo de la entrevista la paciente intenta evitar incluso el decir o el oír la palabra tiburón. Explica que el propio hecho de escucharla le hace sentirse insegura y desencadena en ella sentimientos de temor, ya que, al cerrar los ojos, se imagina la imagen de un tiburón con la boca abierta viniendo hacia sus pies y siente la necesidad de ponerlos “a salvo” subiéndose a algún sitio más elevado que el suelo. También le pasa lo mismo al ver imágenes, vídeos o películas de tiburones. Reconoce que quiere superar esa fobia porque a veces se siente avergonzada cuando tiene lugar alguna de estas situaciones y tiene la necesidad de elevar sus pies. Además, también afirma que le provoca cierta ansiedad y temor el bañarse en la playa, e incluso en la piscina, sobre todo cuando lo hace sola (aunque son pocas las veces porque se siente más segura acompañada), porque, al cerrar los ojos, se imagina que va a venir “uno” por detrás con la boca abierta, hacia sus pies.

 

PRIMERA SESIÓN: 1

En la primera sesión se realizó una entrevista de valoración a través de la cual se extrajeron los datos de la paciente necesarios para llevar a cabo la modificación de conducta. Una vez obtenidos todos los datos, se detectó en qué necesidad manifiesta dependencia para elaborar un plan de cuidados con el que al final de la modificación de conducta manifestarse independencia en dicha necesidad.

 

VALORACIÓN

La valoración de las necesidades se centró en el modelo de Virginia Henderson, siendo los datos obtenidos en esta primera valoración los siguientes:

  1. Necesidad de respiración: respira con normalidad.
  2. Necesidad de alimentación: lleva una dieta saludable y equilibrada y bebe alrededor de 1,5 L de agua al día.
  3. Necesidad de eliminación: va al baño con normalidad y regularidad.
  4. Necesidad de movilización y mantenimiento de postura adecuada: mantiene posturas adecuadas y sabe cómo moverse para no provocar daños en su espalda.
  5. Necesidad de reposo y sueño: duerme unas seis o siete horas, normalmente sin interrupción.
  6. Necesidad de vestirse y desvestirse: no necesita ninguna ayuda.
  7. Necesidad de termorregulación: sabe mantener su temperatura corporal dentro de los límites normales.
  8. Necesidad de higiene y protección de la piel: se ducha todos los días e hidrata su piel tras la ducha.
  9. Necesidad de seguridad y evitar peligros: manifiesta tener selacofobia, es decir, fobia a los tiburones.
  10. Necesidad de comunicación: es una persona muy extrovertida y no tiene problemas para expresarse con los demás, aunque afirma sentir cierta vergüenza por las reacciones que desencadena en ella la exposición a situaciones relacionadas con su fobia.
  11. Necesidad vivir de acuerdo con los propios valores y creencias: vive de acuerdo con sus valores y creencias.
  12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: ha estudiado y trabaja en lo que realmente le llena, cuidar de personas discapacitadas.
  13. Necesidad de participar en actividades recreativas: va al gimnasio y comparte sus ratos libres con sus amigos y familiares.
  14. Necesidad de aprendizaje: a pesar de tener trabajo sigue queriendo estudiar para aumentar su formación profesional.

 

DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN

Tras realizar la valoración y analizar los datos, se detectó que la paciente presentaba una manifestación de dependencia en la necesidad de seguridad y también en la necesidad de comunicación. Puesto que esta última estaba directamente relacionada con la primera, la modificación de conducta se dirigió a resolver la dependencia en la necesidad de seguridad, ya que, una vez que presentase independencia en esta, la presentaría también en la necesidad de comunicación.

 

Diagnóstico de enfermería (NANDA), resultados (NOC) e intervenciones (NIC)2-4

TEMOR (00148): Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.

Temor relacionado con selacofobia manifestado por conductas de evitación, aumento del estado de alerta, estrechamiento del foco de atención en el origen del temor, aumento de la transpiración, aumento del pulso, aumento de la frecuencia respiratoria y tirantez muscular.

Resultados (NOC):

  • Nivel de miedo (1210): Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable.

Indicadores:

  • Preocupación por la fuente del miedo (121015).
  • Aumento de la frecuencia del pulso radial (121017).
  • Aumento de la frecuencia respiratoria (121018).
  • Sudoración (121020).
  • Tensión muscular (121022).
  • Temor verbalizado (121031).

A cada uno de estos indicadores se les asigna un número en la escala de Likert del 1 al 5 en función de la gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada.

Esto se utiliza para obtener una puntuación global de estos indicadores antes de comenzar con la modificación de conducta, y poder establecer una puntuación diana del resultado, que será la que se quiera alcanzar con la modificación de la conducta.

En este caso, la puntuación global inicial fue de 16, planteando como objetivo que la puntuación diana aumentase hasta 26 tras la finalización de la modificación.

  • Autocontrol del miedo (1404): Acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitantes de aprensión, tensión o inquietud secundarios a una fuente identificable.

Indicadores:

  • Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo (140407).
  • Refiere disminución de la duración de los episodios (140408).
  • Controla la respuesta de miedo (140417).

A cada uno de estos indicadores se les asigna un número en la escala de Likert del 1 al 5 en función de la frecuencia con la que son demostrados.

En este caso, la puntuación global inicial fue de 3, y la puntuación diana que se quería alcanzar tras la finalización de la modificación fue de 15.

 

Intervenciones (NIC):

  • Escucha activa (4920): Gran atención y determinación de la importancia de los mensajes verbales y no verbales del paciente.

Actividades:

  • Mostrar interés en el paciente.
  • Hacer preguntas o utilizar frases que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones.
  • Utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones.
  • Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación.
  • Estar atento a las palabras que se eviten, así como los mensajes no verbales que acompañan a las palabras expresadas.
  • Establecimiento de objetivos comunes (4410): Colaboración con el paciente para identificar y dar prioridad a los objetivos de cuidados y desarrollar luego un plan para alcanzar estos objetivos.

Actividades:

  • Identificar el reconocimiento por parte del paciente de su propio problema.
  • Construir y utilizar una escala de consecución de objetivos.
  • Establecer los objetivos en términos positivos.
  • Ayudar al paciente a desglosar los objetivos complejos en pasos pequeños, manejables.
  • Explicar al paciente que sólo se deben modificar los comportamientos de uno en uno.
  • Coordinar con el paciente fechas de revisión periódicas para valorar el progreso hacia los objetivos.
  • Analizar la escala durante las fechas de revisión para valorar el progreso.
  • Modificación de la conducta (4360): Promoción de un cambio de conducta.

Actividades:

  • Ayudar al paciente a que examine su propia conducta.
  • Identificar la conducta que ha de cambiarse en términos específicos, concretos.
  • Establecer objetivos de conducta de forma escrita.
  • Facilitar la implicación familiar en el proceso de modificación.
  • Ayudar al paciente a identificar los más pequeños éxitos producidos.
  • Desarrollar un método para registrar la conducta y sus cambios.
  • Evaluar los cambios de conducta mediante la comparación de los sucesos guía con sucesos de conducta posteriores a la intervención.
  • Realizar un seguimiento de refuerzo a largo plazo.

 

Una vez que se conocía el problema a tratar, se empleó, entre otros, el modelo de modificación de conductas de salud de aproximación cognitivo-conductual conocido como desensibilización sistemática (DS). Es una técnica basada en el condicionamiento clásico que se utiliza para el tratamiento de los trastornos fóbicos. Consiste en el entrenamiento en una técnica de relajación, la posterior elaboración de una jerarquía de situaciones relacionadas con la conducta fóbica que provocan una ansiedad creciente en la paciente y, finalmente, la exposición a estas situaciones, comenzando por la que menor ansiedad provoca, permaneciendo la paciente siempre completamente relajada. De esta manera se produce un contracondicionamiento, puesto que la ansiedad y la relajación son respuestas incompatibles.

El primer paso fue explicarle a la paciente una técnica de relajación. En este caso, el ejercicio de relajación que se escogió recibe el nombre de técnica de Benson, puesto que es una técnica sencilla que permite ser entendida y aplicada con facilidad.

Al principio, se debe practicar en un lugar tranquilo en el que no se prevean interrupciones y, una vez controlada, puede realizarse en cualquier lugar.

Para llevar a cabo la técnica, la paciente debe colocarse en una postura cómoda. En segundo lugar, debe escoger una palabra que le tranquilice y repetir incesantemente, con un ritmo que ella misma encuentre cómodo, en voz no muy alta. Más adelante podrá repetirla como un susurro y, posteriormente, podrá repetirla mentalmente sin efectuar sonido alguno. Por último, hay que explicarle que debe tener una actitud pasiva frente al ejercicio, como si se hiciera solo.

La duración del ejercicio oscila entre 5 y 20 minutos, siempre sin llegar a tener una sensación de cansancio ni aburrimiento, manteniéndose simplemente hasta que la persona que lo está realizando se sienta relajada.

 

EJECUCIÓN

Se le explicó a la paciente la técnica de relajación y se corroboró que la hubiera entendido. Una vez explicada y entendida esta, se le pautó que la practicarse en su domicilio, al menos dos veces al día, y que intentase utilizarla cada vez que se encontrase ante una situación que le provocase ansiedad o temor. También se le explico que podía practicarla estando sola, pero también acompañada de alguien si así se sentía más relajada.

Puesto que la próxima sesión tendría lugar dentro de diez días, se utilizó el modelo de modificación de conductas de salud, también de aproximación cognitivo-conductual, conocido como autobservación-autorregistro, para que la paciente recordase aquello que más nos interesaba sin necesidad de hacer un uso excesivo de la memoria. Para ello, le fue facilitada una hoja con un cuadro de autorregistro en el que tenía que anotar: las veces que durante ese tiempo había tenido que utilizar la técnica de relajación porque se había visto sometida a una situación que le había provocado temor o ansiedad, qué hecho había desencadenado esa situación, si la técnica le había ayudado a relajarse o no y cuánto tiempo había durado el ejercicio.

 

SEGUNDA SESIÓN: EVALUACIÓN Y EJECUCIÓN:

Diez días después de la primera sesión, tuvo lugar la segunda. En ella, la paciente comentó que había practicado la técnica todos los días al menos dos veces al día, tal como le fue pautado. Además, trajo el cuadro de autobservación-autorregistro que le fue facilitado para que rellenara y, con ayuda de este, explicó las sensaciones que había vivido durante esos diez días y cómo le había ayudado la técnica de relajación. También explicó que había utilizado la técnica de relajación ante situaciones que le habían provocado cierto temor o ansiedad, como al ver una imagen de un tiburón o al oír hablar de ellos, aunque le había resultado más complicado que cuando lo hacía sin existir un suceso externo que desencadenara esos sentimientos.

Al observar la tabla, se pudo apreciar que, aunque no siempre había conseguido que la técnica le ayudará, en aquellas ocasiones en las que sí lo había hecho y que eran similares, como por ejemplo al oír la palabra, el tiempo de duración de la técnica de relajación para que fuera eficaz había ido disminuyendo, lo cual era un logro, y se le felicitó por ello.

Puesto que, como quedaba reflejado en el autorregistro, había situaciones que le desencadenaron más temor y ansiedad que otras, pasamos al siguiente componente de la desensibilización sistemática y se le pidió que elaborará una jerarquía de las situaciones relacionadas con la fobia que le provocan temor o ansiedad, de manera creciente.

La jerarquización que la paciente llevó a cabo recogía las siguientes situaciones, en orden creciente en cuanto al temor o ansiedad que le provocaba:

  1. Escuchar la palabra tiburón estando sentada.
  2. Escuchar la palabra tiburón estando de pie.
  3. Visualizar imágenes de tiburones en las que no se les vea la dentadura estando sentada.
  4. Visualizar imágenes de tiburones en las que no se les vea la dentadura estando de pie.
  5. Visualizar imágenes de tiburones en las que se les vea la dentadura estando sentada.
  6. Visualizar imágenes de tiburones en las que se les vea la dentadura estando de pie.
  7. Visualizar vídeos o películas en los que salgan tiburones estando sentada.
  8. Visualizar vídeos o películas en los que salgan tiburones estando de pie.
  9. Escuchar la palabra tiburón mientras se baña en la piscina acompañada.
  10. Bañarse en la piscina sola.
  11. Bañarse en la playa acompañada.
  12. Bañarse en la playa sola.
  13. Ver un tiburón en persona a través de un cristal.
  14. Ver un tiburón en persona estando metida en el agua con algún tipo de barrera protectora.
  15. Ver un tiburón en persona estando metida en el agua sin ningún tipo de barrera protectora.

 

Una vez establecida dicha jerarquización, se utilizó un nuevo modelo de modificación de conductas de salud, el condicionamiento encubierto, mediante el cual se iba a intentar conseguir un contracondicionamiento de manera imaginaria, puesto que los estímulos antecedentes, los comportamientos en sí mismos y los estímulos consecuentes se iban a presentar mentalmente.

Así pues, se procedió a la exposición mental de estas situaciones, comenzando por la que menor temor o ansiedad le producía, mientras la paciente se tenía que mantener completamente relajada con ayuda de la técnica de relajación aprendida.

Cuando se consiguiera esto con el primer escalón, procederemos a la utilización del tercer y último componente de la desensibilización sistemática, la exposición real a cada una de esas situaciones, comenzando por el primer escalón. Si se conseguía que se mantuviese también completamente relajada, se pasaría al siguiente escalón y se realizaría el mismo procedimiento, y así sucesivamente con aquellos escalones que fuera posible.

En la consulta, en esta segunda sesión, se consiguió llegar hasta la situación número 6 mentalmente, manteniéndose relajada, pero al exponerla a esta situación en la realidad, la paciente no conseguía relajarse a pesar de utilizar la técnica de relajación, pudiéndose observar en ella diversos signos y síntomas como sudoración, nerviosismo, taquicardia…

Aun así, el logro conseguido estaba siendo increíble y se le felicitó por ello, animándola a continuar con la terapia. Ella dijo que se sentía muy satisfecha con los objetivos que iba alcanzando, ya que creía imposible poder mantener la calma en cualquiera de esas situaciones, sin tener la necesidad de poner sus pies “a salvo”.

Puesto que nos quedamos en la exposición real a la situación número 6, el objetivo para los diez próximos días fue que repitiera la técnica con estas primeras 5 situaciones y, si se veía capaz, que lo intentase con las siguientes, estando siempre relajada y deteniéndose en aquella en la que viera que no conseguía hacerlo.

Al igual que en la primera sesión, se le pidió que anotara las situaciones que le fueran surgiendo durante los días entre la segunda y la tercera sesión y le supusiera poner en práctica la técnica aprendida en un cuadro de autobservación-autorregistro. También se le recordó que podía estar sola o acompañada de alguien con quien se sintiera relajada al realizar los ejercicios.

 

TERCERA SESIÓN:

Transcurridos diez días, la paciente volvió a la consulta. Ella se mostraba muy feliz y orgullosa de los logros conseguidos durante esos días. Explicó que había conseguido mantenerse completamente relajada siempre que se había expuesto imaginaria o realmente a las 5 primeras situaciones y que, además, había podido alcanzar los objetivos deseados, con ayuda de su pareja, hasta la situación número 9, de ambas maneras, y hasta la 10, pero sólo mentalmente ya que cuando lo había hecho en la realidad no conseguía permanecer totalmente relajada.

Se le felicitó por todo ello y se le animó a continuar. La paciente se mostró muy agradecida por el trabajo realizado con ella, y expresó que sin la ayuda recibida en la consulta nunca lo habría conseguido. Además, afirmó que intentaría lograr los objetivos marcados con el resto de las situaciones, si no era en ese momento en el futuro, pero que no iba a dejarlo de lado ya que no quería retroceder en todo lo conseguido hasta ese momento.

Se le ofreció la posibilidad de poder acudir nuevamente a la consulta si tenía cualquier problema o duda o, simplemente, para comunicar los logros conseguidos cuando los fuese alcanzando, ya que así podría conseguirse un seguimiento a largo plazo y además a ella le serviría como refuerzo.

 

CONCLUSIÓN

Después de tres semanas de seguimiento, la paciente consiguió alcanzar los objetivos esperados en 9 de los 15 eslabones de la jerarquización de situaciones relacionadas con el trastorno fóbico que le producían temor o ansiedad, aumentando la puntuación global de los indicadores de los resultados escogidos hasta la deseada tras la finalización de la modificación de la conducta en estos 9 primeros eslabones.

Todo esto fue logrado gracias a las técnicas utilizadas que le permitieron pasar de padecer temor ante dichas situaciones a estar completamente relajada, cada vez con mayor facilidad.

Lo más gratificante fue el sentimiento de satisfacción y orgullo de la paciente por los logros alcanzados, ya que nunca se había creído capaz de no tener esa sensación de temor ante cualquiera de estas situaciones, así como la motivación para continuar con la modificación, hasta alcanzar los objetivos deseados en aquellas situaciones en las que todavía no lo había conseguido.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Raile M, Marriner A. Modelos y teorías en enfermería. 7ª ed. Elsevier; 2011. Valoración de enfermería por Virginia Henderson.
  2. Nanda International, Herdman TH ed., Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones Y Clasificación. 2015-2017. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2015.
  3. Moorhead S, Johnson M, Maas ML., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
  4. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.