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Modificación de conductas de salud basada en técnicas cognitivo-conductuales. Un caso clínico.

23 diciembre 2021

AUTORES

  1. Amaia Iriondo Aznarez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  2. Noemi Gracia Morillas. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  3. Esther Martínez Casorrán. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  4. Rosa Aura González Subirón. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  5. Nerea Lamuela Fidalgo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  6. Mª Pilar Mozota Pablo. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).

 

RESUMEN

La terapia cognitivo-conductual es un tipo de psicoterapia en la que se ayuda a los pacientes a cambiar su conducta a través de un cambio de la forma en que piensan y actúan. Habitualmente se utiliza para tratar trastornos emocionales, de conducta y de personalidad1. El desarrollo de un caso clínico donde se observa una mala gestión del estrés es un ejemplo de aplicación de estas técnicas. En él se utilizarán los patrones de Marjory Gordon para realizar una valoración psicosocial.

 

PALABRAS CLAVE

Terminología normalizada de enfermería, atención de enfermería, terapia cognitivo-conductual.

 

ABSTRACT

Cognitive behavioral therapy is a type of psychotherapy in which patients are helped to change their behavior through a change in the way they think and act. It is commonly used to treat emotional, behavioral, and personality disorders1. The development of a clinical case where poor stress management is observed is an example of the application of these techniques. In it, Marjory Gordon’s patterns will be used to perform a psychosocial assessment.

 

KEY WORDS

Standardized nursing terminology, nursing care, cognitive behavioral therapy.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 20 años que actualmente se encuentra en su tercer año de universidad. Procedente de Pamplona, actualmente vive en Zaragoza por motivos de estudio; reside en un colegio mayor público de la capital aragonesa.

A pesar de encontrarse en su tercer año de universidad, todavía no ha conseguido superar la mayoría de las asignaturas del primer curso. Durante los periodos de exámenes experimenta ansiedad que le impide concentrarse a la hora de estudiar, que a su vez provoca que no apruebe los exámenes. Esto no ocurría mientras vivía con sus padres en Pamplona, sino que comenzó al iniciar los estudios universitarios.

No AM de importancia. No alergias conocidas.

Exploración física básica: peso: 70 kg; talla: 1.60 m; TA: 135/87 mm de Hg; FC: 75 lpm; SatO2: 99%.

 

VALORACIÓN SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON

PATRÓN 1. PERCEPCIÓN – MANEJO DE SALUD. Relata sentirse bien durante todo el año excepto los meses de enero, junio, finales de agosto y principios de septiembre, fechas que coinciden con la época de exámenes. Durante estos meses refiere gran ansiedad que le impide concentrarse para estudiar y le hace sentir “bloqueado” la mayor parte del día. No toma ninguna medicación ni ha acudido a ningún especialista para que le enseñe técnicas para disminuir la ansiedad, aunque manifiesta que “jugar a videojuegos hace que se me pase un poco”.

PATRÓN 2. NUTRICIONAL – METABÓLICO. Durante el primer año en la residencia prestaba atención a la dieta, pero últimamente no toma fruta ni verdura. Coincidiendo con los periodos de mayor ansiedad, refiere saltarse una o varias comidas y cenas a lo largo de la semana, 4 y en vez, “como patatas, galletas o lo que tengo por la habitación cuando tengo hambre”.

PATRÓN 3. ELIMINACIÓN. No presenta ninguna alteración en la eliminación intestinal ni en la urinaria.

PATRÓN 4. ACTIVIDAD – EJERCICIO. Va al gimnasio dos o tres días a la semana y le gusta pasear media hora después de comer. Respecto al ocio, le gusta salir a cenar con sus amigos el sábado e ir al cine con su novia.

PATRÓN 5. SUEÑO – DESCANSO. Habitualmente duerme 8 horas al día, manifiesta que por la noche se acuesta tarde y le cuesta mucho dormirse, pero al levantarse se siente descansado. Por otro lado, apunta que, en época de exámenes, se toma un Frenadol todas las noches para dormir mejor y se acuesta más temprano.

PATRÓN 6. COGNITIVO – PERCEPTUAL. No presenta ninguna alteración.

PATRÓN 7. AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO. En general se siente a gusto consigo mismo, aunque en época de exámenes alguna vez ha sentido que “todo se me hace cuesta arriba” y que es “inútil”.

PATRÓN 8. ROL – RELACIONES. Es una persona sociable que no presenta dificultades para integrarse en los diferentes ámbitos sociales. La relación con sus padres y con sus amigos es buena. Sin embargo, durante el periodo de exámenes apenas se relaciona con sus amigos porque “me supone perder mucho tiempo de estudio entre que me preparo y quedo con ellos”.

PATRÓN 9. SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN. Se siente satisfecho y no refiere ningún problema respecto a este apartado.

PATRÓN 10. ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS. Habitualmente no presenta sensación de estrés. No obstante, durante los exámenes este estrés sí que le afecta: incrementa la ansiedad, no es capaz de afrontar los problemas, cambia su percepción de sí mismo y de las cosas, etc. A pesar de todo, siente que su familia, sus compañeros de residencia y amigos le apoyan y le hacen sentirse querido. También apunta que hacer deporte le ayuda a sentirse mejor en estos momentos de tanta presión.

PATRÓN 11. VALORES – CREENCIAS. No se encuentra ningún conflicto a la hora de realizar las intervenciones.

PROBLEMA DE SALUD:

Tras la valoración del paciente se concluye que sufre ansiedad ante los exámenes, lo que no le permite centrarse en los estudios durante estos periodos e impide que los supere con éxito. Además, sus relaciones sociales y sus hábitos alimenticios se ven afectados por esta ansiedad. Él es consciente del problema que sufre, aunque nunca ha tenido la necesidad de buscar ayuda para superarlo, sin embargo, tras la entrevista y el aviso de sus padres de que este curso es la última oportunidad que tiene para seguir en la universidad, se muestra receptivo a modificar ciertas conductas para aprender a manejar la ansiedad y así conseguir sus objetivos.

 

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA2

[00146] Ansiedad: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.

Ansiedad relacionada con exámenes manifestada por disminución de la productividad, angustia o bloqueo de pensamientos, entre otros.

NOC:

[1402] Autocontrol de la ansiedad.

  • [140205] Planea estrategias para superar situaciones estresantes. De raramente demostrado a frecuentemente demostrado.
  • [140207] Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad. De raramente demostrado a frecuentemente demostrado.

[1302] Afrontamiento de problemas.

  • [130210] Adopta conductas para reducir el estrés. De raramente demostrado a frecuentemente demostrado.
  • [130212] Utiliza estrategias de superación efectivas. De raramente demostrado a frecuentemente demostrado.

NIC:

[5210] Orientación anticipatoria.

  • Ensayar las técnicas necesarias para afrontar la aparición de crisis de desarrollo o circunstancial con el paciente, si resulta adecuado.
  • Ayudar al paciente a decidir la forma de solucionar el problema.

[5230] Mejorar el afrontamiento.

  • Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
  • Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
  • Desalentar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentre bajo un fuerte estrés.

 

OBJETIVO

El objetivo es conseguir que el paciente aprenda a manejar la ansiedad que padece durante el periodo de exámenes. Si a esto le añadimos estrategias para organizar el tiempo de estudio, conseguiremos que el sujeto aproveche al máximo sus horas de estudio y que disminuya su ansiedad o, en caso de que aparezca, tenga recursos para afrontarla de la mejor manera posible. Como consecuencia de una mejor gestión del tiempo de estudio, podrá tener momentos a lo largo de la semana para salir con sus amigos sin que esto le suponga una gran pérdida de tiempo.

 

INTERVENCIONES

Las intervenciones se llevan a cabo en cuatro sesiones que se realizan durante un mes y las tareas a realizar por el paciente entre cada sesión (Anexo 1). En estas intervenciones se utilizaron técnicas cognitivo-conductuales.

SESIÓN 1. En esta primera sesión se realiza la valoración de según los patrones funcionales de Gordon.

Para determinar mejor su nivel de ansiedad se le pide que rellene la encuesta de Hamilton, en la que obtiene 30 puntos. Esto es indicativo de que su ansiedad es susceptible de tratamiento.

En segundo lugar, se le explica brevemente qué es la ansiedad, en qué consiste el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), los síntomas y su tratamiento: “La ansiedad se define como la respuesta emocional anticipatoria a una amenaza futura. Es útil para la supervivencia, ya que contribuye a generar una respuesta ante un peligro, ya sea de huida, de lucha o de bloqueo. La diferenciación entre una respuesta normal y la ansiedad patológica es de carácter clínico, en función de criterios de intensidad o duración excesiva (generalmente superior a 6 meses).

El TAG consiste en la presencia de un persistente nivel de ansiedad excesivamente elevado que cursa con múltiples síntomas psicológicos y somáticos y que afecta a varios ámbitos de la vida diaria. Entre sus síntomas encontramos: sensación frecuente de preocupación o tensión, problemas para concentrarse, fatiga, irritabilidad, problemas para conciliar el sueño y permanecer dormido, o sueño que no es reparador ni satisfactorio o inquietud al despertarse

En su tratamiento se suele utilizar la psicoterapia y/o el abordaje farmacológico. Respecto a la psicoterapia, actualmente la terapia cognitivo conductual es la que dispone de mayor evidencia; y respecto al tratamiento farmacológico, se basa en administrar fármacos inhibidores de la recaptación de aminas o benzodiacepinas, mayoritariamente.”

Una vez explicados estos conceptos, se le pide que observe su conducta, sus sentimientos, las situaciones potencialmente ansiógenas, las alternativas que utiliza él cuando tiene ansiedad y cómo la afronta. Por esto, durante una semana, hasta la siguiente entrevista, se le propone recoger todos estos aspectos en la hoja de autorregistro que se le entrega (anexo 2). Este registro le ayudará a reconocer las situaciones que más ansiedad le producen y a poner en marcha técnicas para disminuirla. Así mismo, permite tener un feedback continuo y al final de la intervención podremos comparar los resultados del programa a través de la valoración de estos registros.

SESIÓN 2. Una semana después, el paciente entrega la hoja de autorregistro de esta semana. Comenta que le ha servido para darse cuenta de los valores tan altos de ansiedad que tiene y de que quiere aprender técnicas para disminuirla.

Durante esta primera semana, ha seguido con su rutina de estudio y comenta que se ha saltado dos comidas y tres cenas y que apenas ha visto a sus amigos porque no ha tenido tiempo.

En esta segunda sesión se le proponen dos técnicas de relajación: el control de la respiración y la relajación muscular progresiva. “Con estas técnicas el objetivo es disminuir el nivel de activación del sujeto, buscando que el estudiante aprenda a controlar sus propias respuestas fisiológicas”.

La información acerca de estos ejercicios de respiración y la relajación muscular progresiva se recogen en el anexo 3.

Durante esta semana y hasta la siguiente sesión el paciente continuará con el auto-registro, pero esta vez añadirá la técnica de relajación empleada cada día.

SESIÓN 3. Se revisa de forma conjunta el registro de esta semana en el que se valora el nivel de ansiedad y la técnica utilizada. Pablo me cuenta que estas técnicas le han sido muy efectivas, aunque al principio, la relajación muscular progresiva le resultaba un poco complicada. Sin embargo, las situaciones ansiógenas siguen siendo las mismas que la semana anterior.

A petición del paciente, se decide darle herramientas para que aprenda a planificar su tiempo de estudio y de ocio. De esta manera tendrá unos objetivos en mente que deberá cumplir, unos horarios fijos de estudio y tiempo para salir con sus amigos y para hacer deporte.

Entre estas recomendaciones están: crear una rutina de estudio (empezar todos los días a la misma hora, realizar primero las tareas más urgentes y después el estudio diario…); fijar unos objetivos de estudio diarios realistas, repartir el tiempo de estudio para cada asignatura en función de la dificultad, días que tengo para estudiar hasta el examen; y planificar tiempos de descanso, por ejemplo, 10 minutos cada hora y media y terminar a las 8 para poder ir al gimnasio o salir con los amigos. También le recomiendo que ordene su cuarto para evitar las distracciones mientras estudia y que no acuda a una biblioteca si ver a otras personas estudiando le produce ansiedad.

Finalmente, se acuerda continuar con el auto-registro e incluir las horas de estudio y de ocio.

SESIÓN 4. En esta última entrevista se vuelve a revisar el registro semanal y el paciente comenta que se siente mucho mejor y que ha aprendido a gestionar el tiempo de estudio y, por lo tanto, ya no tiene ansiedad en relación con este aspecto. También se siente mejor porque ve a sus amigos y tiene tiempo para realizar deporte. Viendo esta mejoría en su estado se decide realizar de nuevo la escala de Hamilton, en la que obtiene una puntuación de 17.

Por último, analizamos el gran cambio que ha supuesto para el paciente si se compara con la primera semana. Dice estar satisfecho con lo aprendido, con su progreso y que continuará con la organización del tiempo de estudio y de ocio y con las técnicas de relajación.

 

CONCLUSIÓN

Partiendo de la situación inicial del paciente, ha tenido una gran evolución. Desde la primera sesión hasta la última ha identificado las situaciones que le producen más ansiedad y ha aprendido estrategias para gestionarla. También ha contribuido a esta mejora la planificación del tiempo de estudio y ocio. Comparando los resultados obtenidos al aplicar la escala de Hamilton en la primera y en la última sesión vemos que ha disminuido considerablemente. Además, está orgulloso de lo aprendido, de su evolución y manifiesta la voluntad de continuar con el plan de estudio y ocio y con las técnicas de relajación. Estos buenos resultados percibidos por el paciente también se han plasmado en sus exámenes que ha superado con éxito.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Cáncer IN del, UU. de los IN de la S de E. Definición de terapia de rehidratación – Diccionario de cáncer – National Cancer Institute [Internet]. 13 de septiembre de 2018. 2018 [citado el 1 de noviembre de 2021]. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionario/def/terapia-cognitivo-conductual
  2. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2018 – 2020. Undécima edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
  3. Ejercicios de Respiración para reducir la ansiedad. | Psicología Estratégica [Internet]. [cited 2020 Feb 9]. Available from: https://psicologiaestrategica.com/4-ejercicios-respiracion-reducir-la-ansiedad
  4. Técnicas sencillas para manejar la ansiedad | PsyBilbo [Internet]. [cited 2020 Feb 9]. Available from: https://psybilbo.com/tecnicas-sencillas-manejar-la-ansiedad

 

ANEXOS en artículo en PDF