Miositis por estatinas. A propósito de un caso.

18 enero 2022

AUTORES

  1. Lucia Cerrada Enciso. MIR MFYC, CS Arrabal, Zaragoza.
  2. Ana Cerrada Enciso. Enfermera, Zaragoza.
  3. María Gómez Martín. Enfermera Especialista EFyC, CS Mora, Toledo.
  4. Blanca Cerrada Enciso. Enfermera Especialista en EFyC, Zaragoza.
  5. Leticia Barreiro García. Enfermera, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. Diego Santamaría Briz. Enfermero, Zaragoza.

 

RESUMEN

Las miopatías producen debilidad muscular y amiotrofia, pudiendo ser hereditarias o adquiridas. Las adquiridas son las más frecuentes dentro de la población adulta; y pueden ser secundarias a patologías endocrino-metabólicas (hipotiroidismo, enfermedad de Cushing), procesos infecciosos o al uso de ciertos fármacos como las estatinas. La miopatía por estatinas puede ser leve produciendo un mínimo dolor muscular y astenia o puede ocasionar cuadros graves como la mionecrosis (elevación de CPK sanguínea) rabdomiolisis (asocia insuficiencia renal aguda) que necesitan ingreso hospitalario. La clínica suele mejorar al mes de suspender el tratamiento. Para el tratamiento agudo se puede utilizar dosis de analgesia, así como se puede beneficiar de tratamiento fisioterapéutico.

 

PALABRAS CLAVE

Miositis, inhibidores de hidroximetilglutaril-CoA reductasas, mialgia.

 

ABSTRACT

Hereditary and acquired myopathies cause muscle weakness and amyotrophy. Acquired myopathies are more frequent within the adult population; they can be secondary to endocrine and metabolic pathologies ( hypothyroidism, Cushing disease) , infectious processes or the use of certain drugs such as statins. Statin-induced myopathy can be mild showing low muscle pain and asthenia, or it can also be more severe leading to myonecrosis (high levels of CPK in blood), rhabdomyolysis (related to acute kidney injury) that require hospital admission. The clinical features tend to improve one month after the treatment is finished.The acute treatment can be with analgesia, and physiotherapy can also be beneficial.

 

KEY WORDS

Myositis, hydroxymethyglutaryl-CoA reductase inhibitors, myalgia.

 

INTRODUCCIÓN

Mujer de 58 años, antecedente de hipotiroidismo y dislipemia, en tratamiento con levotiroxina y simvastatina 40 miligramos. Niega consumo de tóxicos.

La paciente consulta por gran astenia y debilidad de unas 4 semanas de evolución. Lo define como mialgias en miembros superiores (que le dificultan realizar ciertas actividades como peinarse) y en miembros inferiores ( que le impiden caminar con normalidad, subir o bajar escaleras o levantarse de la silla). Previamente la paciente realizaba una vida activa, trabajaba como limpiadora de una comunidad de vecinos y salía a pasear diariamente una hora. La paciente niega fiebre, o cuadro infeccioso previo, no asocia clínica respiratoria y digestiva.

Se realiza una exploración física, encontrando una tensión arterial de 130/70 mmHg, una auscultación cardiopulmonar normal, una exploración abdominal normal. No se evidencian alteraciones en musculatura de cintura pelviana ni cintura escapular. La exploración del aparato locomotor evidencia cierta limitación funcional en la movilidad de ambos brazos, así como en la habilidad para levantarse de la silla o para caminar. Se le realiza una analítica sanguínea evidenciando elevación de la creatinina fosfoquinasa (CPK) y de enzimas hepáticas ( GOT y GPT). La velocidad de sedimentación globular (VSG) es normal, así como otros parámetros de inflamación como la ferritina, la proteína C reactiva (PCR); siendo el hemograma también normal. Las hormonas tiroideas estaban dentro del rango (bien controlada con su dosis de levotiroxina diaria). Ante los hallazgos se completa el estudio con una analítica de serología, para descartar procesos infecciosos; descartando infección por VIH, virus de hepatitis (A,B,C), toxoplasmosis. Siendo el análisis de orina y coprocultivo negativos.

Se realizó un electromiograma y estudio inmunológico, resultando normal. Se realizó ecografía y tomografía computarizada de abdomen, sin evidenciar causas secundarias de hepatopatía ni otras afectaciones. Se realizó estudio de imagen de miembros inferiores mediante resonancia magnética, evidenciando edema de grupos musculares posteriores bilaterales e infiltración grasa de los mismos. Ante la sospecha de miositis secundaria a estatinas se decidió inicialmente suspender el tratamiento así como realizar biopsia muscular. La biopsia muscular evidenció un infiltrado endomisial compatible con miopatía inespecífica.

Ante la sospecha de miopatía secundaria a toma de estatinas, se decidió suspender el tratamiento con estatinas mejorando progresivamente las cifras de CPK, así como las enzimas hepáticas. Siendo la mejoría clínica muy lenta pero remitiendo parcialmente la clínica de debilidad y astenia a los 2 meses de la suspensión del tratamiento.

 

DISCUSIÓN

Las miopatías son un grupo heterogéneo de enfermedades en las que se afecta primariamente el tejido muscular esquelético, caracterizadas por debilidad muscular y amiotrofia, pudiendo ser hereditarias o adquiridas. Las hereditarias se manifiestan principalmente en la infancia y adolescencia; se caracteriza por presentar antecedentes familiares de esta patología. Las miopatías adquiridas pueden estar relacionadas con patologías endocrinológicas como el hiper e hipotiroidismo, hiper o hipoparatiroidismo, síndrome de Cushing o enfermedad de Addison. Se pueden asociar también a patologías metabólica-tóxicas como la desnutrición, insuficiencia renal crónica, consumo de alcohol, tóxicos o fármacos. Las de causa conocida pueden ser secundarias a un procesos viral (infección por VIH), infeccion bacteriana, parasitaria o fúgica; o se puede asociar al uso de ciertos fármacos (zidovudina, penicilamina, ácido 13 cis-reitinocio, estatinas). 1

Las estatinas son uno de los fármacos más eficaces en el tratamiento de la hipercolesterolemia, reduciendo el riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular tanto en prevención primaria y secundaria. En general son seguras y bien toleradas. Las estatinas disminuyen el colesterol plasmático no solamente al inhibir su síntesis, sino que también aumentan su captación hepática por la vía del receptor de las LDL 2.

También se ha descrito un aumento de riesgo de toxicidad muscular en el caso de combinar tratamiento de estatinas con fibratos. El fibrato que presenta más riesgo de miopatía en asociación con las estatinas es el gemfibrozilo, mientras que el fenofibrato es más seguro 3.

La frecuencia real de los efectos adversos de las estatinas aún se desconoce. En algunas investigaciones, con controles no muy estrictos, se han informado frecuencias de 30%; en estudios observacionales, de 10 a 15%, y en estudios controlados, de 1,5 a 5% 4

Algunas de las condiciones que se ha visto que aumenta el riesgo de toxicidad por estatinas son: la edad avanzada, el sexo femenino, la presencia de insuficeincia renal y/o hepática, el hipotirodismos, el abuso de alcohol, el ejercicio intenso. Así como con características del tipo de fármaco como la dosis elevada de estatina, el tiempo prolongado de administración, la administración junto con otros fármacos (claritromicina, azitromicina, fibratos, ciclosporina), calcioantagonistas, digoxina 4.

Las manifestaciones varían desde mialgias, fatiga y debilidad leve hasta cuadros graves de rabdomiolisis. Las mialgias son simétricas y bilaterales y son más frecuentes en extremidades inferiores 4.

Por lo general, la miopatía por estatinas se resuelve en el plazo de un mes tras suspender el tratamiento. Es necesario descartar también alteraciones del metabolismo tiroideo , puesto tanto el hipo como el hipertirodismo pueden ocasionar clínica de mialgias. En el momento agudo puede estar indicado el uso de analgésicos orales para mejorar la clínica y se ha demostrado que la terapia adyuvante con fisioterapia mejora la evolución 5.

En pacientes con mionecrosis (elevación de CPK) y rabdomiolisis debe suspenderse inmediatamente el medicamento; así como indicarse la hospitalización puesto que es una condición grave que precisa de tratamiento endovenoso y vigilancia estrecha. En casos de mialgias sin mionecrosis se puede intentar disminuir la dossi de estatina (intentado dosis más bajas) o bien dosis intermitentes, dos o tres veces por semana; en estos casos, se recomienda el uso de rosuvastatina o la atorvastatina (estatinas con vidas medias largas). En pacientes con cuadros de hipercolesterolemia grave o enfermedad cardiovascular reciente, la mejor opción es la terapia biológica con anticuerpos monoclonales que bloquean la enzima PCSK94.

 

CONCLUSIÓN

Las miopatías son un efecto secundario relativamente frecuente dentro del grupo de los pacientes tratados con hipolipemiantes (estatinas). Ante un paciente que consulta con clínica de mialgia hay que investigar sobre aquellos fármacos que toma y si estos pueden ocasionar este efecto secundario. Una vez que la sospecha clínica es alta, al retirar el fármaco la clínica debe mejorar en el plazo de 1.2 meses. En casos de clínica leve, se puede probar a reducir dosis de estatina, pero en los casos en los que la afectación es grave y produce elevación de CPK o rabdomiolisis la suspensión del tratamiento debe ser inmediata.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ventura S, López P, Pazos A, Cairoli E, Alonso J. Cuando el motivo de consulta es la debilidad muscular. Archivos de Medicina Interna. 2013;35(1):15-8.
  2. Murillo-Varela R. Caso clínico: miopatía asociada al uso de estatinas. Acta Académica. 2015;57:175-84.
  3. Forcadell-Peris MJ, de Diego-Cabanes C. Rabdomiolisis secundaria a simvastatina y fenofibrato. SEMERGEN – Medicina de Familia. 2014;40(4):91-4.
  4. Ariza Andraca R, Halabe Cherem J, Lifshitz Guinzberg A. Intolerancia y miopatía por estatinas. Acta Médica Grupo Ángeles. 2020; 18(3):290-295.
  5. León Rodríguez C, Martínez González M. Miopatía asociada a estatina en una paciente con hipotiroidismo de aparición reciente. Atención primaria. 2005; 36(3):171-172.

 

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