AUTORES
- Marta Villacampa Alonso. Especialista en Enfermería Obstétrico-ginecológica y sexóloga. Centro de salud de Valdespartera, Zaragoza.
RESUMEN
La incontinencia urinaria es un problema bastante cotidiano en la población femenina. Está reconocida como una enfermedad. La mayor prevalencia se encuentra entre mujeres postmenopáusicas y a mayor edad más riesgo, pero los factores de riesgo principales son el embarazo y el parto y, por tanto, también se ve este problema en mujeres jóvenes.
En cuanto al tratamiento hay diferentes medidas, pero lo principal es tener unos hábitos higiénico-dietéticos y ritmo de vida saludable y hacer ejercicio físico que no sea de impacto para suelo pélvico. Si esto no funciona se recurren a los fármacos y por último la cirugía.
PALABRAS CLAVE
Incontinencia urinaria, mujer.
INTRODUCCIÓN
La incontinencia urinaria es una emisión de orina involuntaria que condiciona un problema social e higiénico a consecuencia de que la presión vesical supera la uretral y tiene un fuerte impacto en la calidad de vida de la persona1, 2, 3, 4. Es un problema muy común entre las mujeres y se estima que entre el 15 a 55% se quejen de algún tipo de síntoma de pérdida urinaria2, 3, 4, 5.
Está catalogada y reconocida como enfermedad por la OMS desde 1998 por la repercusión en la calidad de vida que tiene1.
Por lo general es un problema que se asocia con la edad, pero no es del todo cierto ya que puede ocurrir en personas jóvenes sobre todo mujeres y la principal causa es el embarazo y el parto2, 3. Estudios informan que la prevalencia de este problema es del 17% en mayores de 20 años y del 38% en mujeres de más de 60 años. Sólo el 25% de las mujeres afectadas buscan atención y, de ellas, menos de la mitad reciben tratamiento3.
La guía Nice (2015) recomienda tratamientos conservadores como un buen estilo de vida, hábitos saludables e higiénico, ejercicios de tono de suelo pélvico como los Kegel, reeducación vesical y tratamiento médico farmacológico antes que recurrir a la cirugía2.
Hay diferentes tipos de incontinencia urinaria:
Incontinencia urinaria de esfuerzo: pérdida de orina de manera involuntaria emitida por aumento de la presión abdominal1. Se caracteriza por la pérdida involuntaria de orina al realizar acciones como toser, estornudar o realizar ejercicio 6, 7. Más frecuente en mujeres y se asocia con mayor prevalencia al embarazo, parto, obesidad, estreñimiento, tos crónica2, 3, 4.
Incontinencia urinaria de urgencia: deseo inminente de orinar sin dar tiempo a llegar al baño por contracción excesiva del detrusor6, 7. La incontinencia de urgencia es una fuga involuntaria acompañada o inmediatamente precedida por un deseo repentino y poderoso de miccionar sin poder llegar a contener2, 3, 4. La causa suele ser idiopática pero una proporción menor de mujeres suele presentar este tipo de continencia como consecuencia de algún tipo de lesión nerviosa, es decir origen neurógeno como enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, etc. 3, 4.
Incontinencia urinaria mixta: mezcla de las dos anteriores 2, 4, 6, 7.
Tiene una prevalencia mundial del 13.9% en hombres y del 51.1% en mujeres2. Es más frecuente en mujeres que en hombres y aumenta su prevalencia con la edad 2.
Los factores de riesgo más predominantes son: parto, obesidad, lesión nerviosa que afecte a la continencia urinaria, edad y discapacidades físicas que reducen la movilidad2.
DIAGNÓSTICO
Hay que hacer una buena historia clínica para ver los antecedentes personales: enfermedades o episodios en el pasado o actuales, intervenciones quirúrgicas, etc. Enfermedades como diabetes, antecedentes cardiocirculatorios, artritis o alta paridad podrían alterar la función urinaria y serían algunos ejemplos2, 3, 8.
Hay que realizar una exploración física de la vejiga, exploración abdominal, pruebas urodinámicas para ver funcionamiento de vejiga y esfínter y cantidad de orina residual.
Exploración genital: valoración de suelo pélvico, prolapsos genitales, emisión de orina durante coitos si son mujeres; si son hombre: exploraciones genitales externos y exploración digital de la próstata.
Por otra parte, hacer historia clínica farmacológica. Algunos fármacos tales como los ansiolíticos, diuréticos, anticolinérgicos, analgésicos, antihistamínicos, antipsicóticos, antagonistas alfa, calcioantagonistas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antiparkinsonianons podrían provocar la patología estudiada 2, 3, 8.
TRATAMIENTO
Depende de la sintomatología del paciente y de la causa. Las medidas generales son:
– Higiene postural.
-Ingesta de líquidos adecuada y restricción de estimulantes como cafeína, teína, etc.
-Tener un índice de masa corporal (IMC) por debajo de 30.
-Evitar estreñimiento y Valsalva.
-Abandono del hábito tabáquico.
-Reeducación vesical.
-Entrenamiento del suelo pélvico.
Las revisiones sistemáticas informan consistentemente la eficacia de los ejercicios del suelo pélvico para las mujeres con incontinencia urinaria, pero se requiere de constancia y compromiso personal2.
Las terapias conservadoras han demostrado ser estrategias eficaces y en pacientes motivados pueden ser más eficaces que los medicamentos2, 3, 8.
Muchas terapias medicamentosas para la incontinencia urinaria se basan en apuntar a los neurotransmisores necesarios para anular y mantener la presión de cierre uretral. La coordinación del vaciado implica cuatro neurotransmisores principales: glutamato, serotonina, noradrenalina y acetilcolina. El neurotransmisor primario en las neuronas parasimpáticas y los nervios somáticos es la acetilcolina; la noradrenalina se utiliza en las neuronas simpáticas2, 3, 8.
Incontinencia de esfuerzo
Los ejercicios de suelo pélvico siguen siendo el tratamiento de primera línea para la incontinencia tanto de urgencia como de esfuerzo. La guía NICE recomienda 3 veces al día 8 contracciones.
En cuanto al tratamiento farmacológico se recomienda duloxetina que es un antidepresivo: inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina sobre todo a nivel de la médula espinal potenciando el nervio pudendo para soportar la presión por parte del esfínter uretral y evitar la pérdida de orina. La guía NICE recomienda como tratamiento de segunda línea si falla la cirugía2, 3, 8.
Las mujeres postmenopáusicas con tratamiento local de estrógenos podrían disfrutar de una mejoría clínica. El estrógeno intravaginal tiene un efecto sobre la vejiga y el epitelio uretral y puede ayudar a aliviar los síntomas de la frecuencia urinaria, urgencia y posiblemente reducir las infecciones recurrentes del tracto urinario2, 3, 8.
Incontinencia de urgencia
Los medicamentos con acción antimuscarínica o anticolinérgica siguen siendo el pilar para el tratamiento y manejo de la vejiga hiperactiva. Los fármacos anticolinérgicos inhiben la unión de la acetilcolina a los receptores muscarínicos en el detrusor. Esto disminuye las contracciones de la vejiga (detrusor) sin inhibir la micción normal, por lo tanto, la capacidad de la vejiga para almacenar la orina se incrementa y la frecuencia y los síntomas de urgencia se reducen. La guía NICE (2015) recomienda tratar con oxibutinina, tolterodina o liberación modificada de darifenacina. Sólo recomienda Mirabegron en caso de que los antimuscarínicos estén contraindicados. Este fármaco pertenece a una clase de medicamentos llamados agonistas adrenérgicos beta-3. El mecanismo de acción es relajar los músculos de la vejiga para prevenir la micción urgente, frecuente o incontrolable2, 3, 8.
Otra opción de tratamiento para la incontinencia urinaria sería la inyección de toxina botulínica directamente en la vejiga, en el detrusor cada 6-12 meses. La toxina botulínica (tipo A) es una neurotoxina que inhibe la liberación de acetilcolina del nervio colinérgico presináptico lo que disminuye la la contractibilidad del detrusor 2, 3, 8.
Incontinencia mixta
Tratamiento de primera línea: reeducación vesical y tonificación del suelo pélvico mínimo 3 meses. Después probar con tratamiento farmacológico sin abandonar los anteriores2, 3, 8.
OBJETIVO
Compartir esta información con otros profesionales sanitarios en especial matronas que ven mujeres en consulta por problemas de incontinencia urinaria y les aporte conocimiento de cómo abordar este problema tan frecuente.
MÉTODO
Estudio prospectivo observacional de una paciente postmenopáusica que presenta incontinencia urinaria de urgencia.
El instrumento utilizado para la obtención de datos es la historia clínica de la paciente, entrevista y la valoración mediante la escala validada Oxford Modificada (tabla 1).
Mujer de 66 años que viene derivada del urólogo para que le enseñe a hacer ejercicios de Kegel por incontinencia urinaria de urgencia. Tiene que llevar compresa todos los días por el día y por la noche.
Pendiente de cita en la unidad de rehabilitación de suelo pélvico del hospital Miguel Servet de Zaragoza.
No alergias médicas conocidas
Antecedentes personales: Hipertensión arterial, fibrilación auricular, incontinencia urinaria.
Antecedentes quirúrgicos: colecistectomía
Antecedentes obstétricos: G2P2
Índice de Masa Corporal (IMC): 23
No fumadora
No ingiere mucho líquido y no me sabe decir cuántas veces al día pierde orina.
Ejercicio: sedentarismo
Tratamiento farmacológico: pantoprazol 40mg, xarelto, apocard 100 mg, emconcor cor 2.5mg, mictonorm y betmiga.
Acude el 8/07/19. Exploración genital: vulva y vagina color y aspecto normal. Simetría vulvar.
No zonas de retracción.
Distancia ano-vulvar 3 cm.
Al valorar sensibilidad: no zonas insensibles. Reflejos normales. Se descarta que haya un atrapamiento del nervio pudendo.
A la exploración no se observa prolapso genital. Se pide a la paciente que realice un movimiento de Valsalva para objetivar el descenso de órganos pélvicos. No se visualiza ni cistocele, ni colpocele ni rectocele.
No diástasis de rectos.
Exploración de suelo pélvico: se pide contracción de Kegel. Se enseña previamente. La paciente no sabe hacerlos porque nunca lo ha hecho.
Se explica cómo hacerlos, la pauta y que el tipo de contracción que haga sea lenta y que lo realice sentada. Se entrega información por escrito también.
Se valora la contracción mediante la escala validada de Oxford modificada. La puntuación es de 0.
Se cita en dos semanas para comprobar que sabe hacerlos.
Se enseña a hacer reeducación vesical para favorecer el vaciamiento de la vejiga y que quede menos cantidad residual.
Se indica que empiece a hacer algún tipo de actividad aeróbica como bicicleta elíptica, caminar o natación acompañado de ejercicio para tonificar tanto en isométrico como en isotónico.
24/07/2019.
Ha comenzado a hacer ejercicio. Se ha apuntado al gimnasio y realiza pilates y bicicleta elíptica.
Ha seguido la pauta de los ejercicios de Kegel. Ha aprendido a hacerlos. Los hace de manera muy débil: puntuación 1.
Refiere no perder orina de manera continua, que retiene algo mejor.
Valoración en un mes.
19/08/2019.
Valoración de suelo pélvico: todavía sigue haciendo los Kegel de manera débil, aunque se percibe leve mejoría. Puntuación 2. El problema que contrae 1 segundo. Objetivo intentar mantener la contracción 3 segundos.
Seguir con las mismas instrucciones.
Valoración en 2 meses.
1/10/2019.
Refiere notable mejoría, ya se le escapa menos la orina. Ahora ha sustituido la compresa por un salva slip ya que la cantidad es menor.
Ejercicios de Kegel: realiza bien puntuación 2 pero sigue sin mantener en el tiempo. Mismo objetivo, mismas pautas y próxima cita después de urólogo.
27/11/2019
Está muy contenta puesto que no ha vuelto a tener episodios de pérdida de orina desde hace un mes. El urólogo le ha quitado la medicación betmiga (es un agonista adrenérgico beta 3 que relaja el detrusor).
A la valoración del suelo pélvico se nota con más tono y realiza los ejercicios de Kegel aguantando los 3 segundos, pero todavía no muy fuerte con una puntuación 3 en la escala de Oxford.
Ahora le recomiendo bolas chinas como coadyuvante del fortalecimiento ya que ahora sí que tiene tono en el suelo pélvico y las va a poder contener.
Todavía tiene pendiente cita en rehabilitación. Próxima revisión en 5-6 meses.
La paciente se ha mostrado con predisposición y buena voluntad para el aprendizaje de los ejercicios de Kegel y conseguir una mejoría de su clínica puesto que le afectaba a su vida cotidiana la pérdida de orina.
Con los ejercicios de Kegel no solamente hemos conseguido mejorar el tono del suelo pélvico, sino conseguir una propiocepción de estos músculos dentro del esquema corporal lo cual no es fácil para una persona de 66 años que nunca los ha hecho y que desconocía la existencia y funcionalidad de estos músculos.
Además, la paciente ha comenzado a realizar ejercicio físico incluyendo en sus hábitos diarios lo que ha ayudado a mejorar el fortalecimiento de las estructuras que intervienen en la continencia urinaria.
Y para terminar hemos conseguido quitar fármacos del tratamiento por la objetiva mejoría ya que los episodios de pérdida de orina se han ido eliminando de manera paulatina y progresiva notablemente.
Como dice la evidencia científica las primeras herramientas que hay que agotar son educación sanitaria sobre hábitos saludables (recomendaciones higiénico-dietéticos e higiene postural). Si esto no funciona, realizar ejercicios de recuperación de tono de suelo pélvico, acudir a terapia farmacológica y como última instancia se recurre a la cirugía.
FINANCIACIÓN
Ninguna.
CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno.
BIBLIOGRAFÍA
- González B, Rodríguez-Mansilla J, Toro A. de, González M. Eficacia del entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico en incontinencia urinaria femenina. Anales Sis San Navarra. 2014 Dic; 37(3):381-400.
- Bardsley A. An overview of urinary incontinence. British Journal of Nursing. 2016; 25 (18).
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- Goforth J, Langaker M. Urinary incontinence in women. North Carolina Medical Journal. 2016;77(6):423-425.
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- Tähtinen RM, Cartwright R, Tsui JF, Aaltonen RL, Aoki Y, et al. Long-term Impact of Mode of Delivery on Stress Urinary Incontinence and Urgency Urinary Incontinence: A Systematic Review and Meta-analysis. European Association of Urology. 2016; 70 (1): 148-158.
- Parker WP, Griebling TL. Nonsurgical Treatment of Urinary Incontinence in Elderly Women. Clinics in Geriatric Medicine. 2015;31(4):471–485.
ANEXO
Tabla 1. Escala de Oxford Modificada para valoración de suelo pélvico
| GRADO | RESPUESTA MUSCULAR |
| 0/5 | Ninguna |
| 1/5 | Muy débil |
| 2/5 | Débil |
| 3/5 | Moderada. Aumento de presión y ligera elevación de la pared vaginal posterior |
| 4/5 | Bien. Los dedos del examinador son apretados firmemente; elevación de la pared posterior de la vagina contra resistencia moderada |
| 5/5 | Fuerte. Sujeción con fuerza de los dedos y elevación de la pared posterior de la vagina en contra de una resistencia máxima. |
Laycock, 2002.
