Type to search

Mejora de la flexibilidad psicológica en personas con alucinaciones auditivas persistentes: una propuesta de intervención clínica desde la terapia de aceptación y compromiso.

28 diciembre 2021

AUTORES

  1. David Vaquero Puyuelo. Médico Interno Residente de Psiquiatría. Servicio de Psiquiatría. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza.
  2. Adrián Barbero Rubio. Profesor Doctor de la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED). Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos. Director Académico de Madrid Institute of Contextual Psychology, Madrid, España.

 

RESUMEN

Las alucinaciones auditivas son un fenómeno extremadamente frecuente en las personas que padecen un trastorno del espectro psicótico, siendo la modalidad sensorial más habitualmente descrita. Estos fenómenos pueden ser cautivadores y capaces de inmovilizar al sujeto para la acción coherente con su escala de valores, reforzado por la evitación experiencial ante lo desagradable de las mismas. Todo ello impacta en el compromiso del contacto con su entorno contextual, merma el juicio de la realidad e impacta negativamente en la evolución clínica y la calidad de vida, empeorando el pronóstico vital. Precisamos de un abordaje psicoterapéutico contextual que permita mejorar la flexibilidad psicológica frente a estas alteraciones sensoperceptivas, dotando de estrategias alternativas funcionales que permitan mantener la conducta orientada hacia actividades anheladas, con la consecuente recuperación biográfica y la rehabilitación psicosocial. De este modo, se propone la posibilidad de un estudio cuasiexperimental, mediante un protocolo clínico basado en la Terapia de Aceptación y Compromiso a un grupo de 25 personas con alucinaciones auditivas persistentes vivenciadas egodistónicamente a pesar de encontrarse en tratamiento psicofarmacológico y psiquiátrico convencional. Antes y después de dicha intervención psicoterapéutica que se propone, mediríamos el grado de evitación experiencial, la fusión cognitiva, el malestar emocional, la calidad de vida y la funcionalidad diaria. También, compararíamos el número de ingresos en una Unidad de Hospitalización de Psiquiatría los seis meses previos a la intervención, frente a los ocurridos tras la misma durante dicho periodo temporal. Finalmente, hipotetizamos que se objetivaría una mejoría clínica estadísticamente significativa en las variables de interés tras la intervención propuesta, especialmente una mayor flexibilidad psicológica acompañada de una conducta orientada hacia valores con una apropiada significancia vital.

 

PALABRAS CLAVE

Alucinaciones auditivas, terapia de aceptación y compromiso, flexibilidad psicológica, psicosis.

 

ABSTRACT

Auditory hallucinations are an extremely frequent phenomenon in people suffering from a psychotic spectrum disorder, being the most commonly described sensory modality. These phenomena can be captivating and capable of immobilizing the subject for action consistent with their scale of values, reinforced by experiential avoidance in the face of their unpleasantness. All of this impacts on the commitment to contact with their contextual environment, diminishes the judgment of reality and negatively impacts the clinical evolution and quality of life, worsening the vital prognosis. We need a contextual psychotherapeutic approach that allows improving psychological flexibility in the face of these sensory-perceptual alterations, providing alternative functional strategies that allow maintaining the behavior oriented towards desired activities, with the consequent biographical recovery and psychosocial rehabilitation. In this way, the possibility of a quasi-experimental study is proposed, a clinical protocol based on Acceptance and Commitment Therapy in a group of 25 people with persistent auditory hallucinations experienced egodystonically despite being in conventional psychopharmacological and psychiatric treatment. Before and after the proposed psychotherapeutic intervention, we would measure the degree of experiential avoidance, cognitive fusion, emotional distress, quality of life, and daily functionality. Also, we would compare the number of admissions to a Psychiatric Hospitalization Unit in the six months prior to the intervention, versus those that occurred after it during said time period. Finally, we hypothesized that a statistically significant clinical improvement would be observed in the variables of interest after the proposed intervention, especially a greater psychological flexibility accompanied by a behavior oriented towards values ​​with an appropriate vital significance.

 

KEY WORDS

Auditory hallucinations, acceptance and commitment therapy, psychological flexibility, psychosis.

 

INTRODUCCIÓN

Alucinaciones auditivas:

Las alucinaciones auditivas son un fenómeno extremadamente frecuente en las personas que padecen un trastorno del espectro psicótico, siendo la modalidad sensorial más habitualmente descrita y que precisa de un acercamiento multidisciplinar para su comprensión1.

Esta alteración de la sensopercepción es un fenómeno heterogéneo que puede aparecer en personas sin ningún tipo de psicopatología ni otra noxa somática. No obstante, se ha descrito en personas en las que se configura un trastorno mental como el trastorno de la personalidad del Clúster A y B (especialmente ante rasgos sensitivo-paranoides y límites), en el espectro de la disociación, en trastornos del neurodesarrollo, en el contexto de consumo de sustancias tóxicas, en alteraciones del estado holotímico basal, etc. Además, su presencia se ha objetivado en personas con entidades nosológicas somáticas, como el aura migrañosa o los procesos neoplásicos cerebrales2, así como en sujetos de edad avanzada y cognitivamente intactos con deprivación de visión conocido como el Síndrome de Charles Bonnet, aunque no se trata de la modalidad sensorial más frecuente3. También aparece en diversos subtipos de epilepsia4 y en trastornos neurocognitivos como la Demencia de Cuerpos de Lewy, donde resulta uno de los síntomas prínceps junto con la clínica extrapiramidal y la fluctuación cognitiva a lo largo del curso de la enfermedad5. Además, puede emerger de forma secundaria a diversos tratamientos farmacológicos como el opioide tramadol6, e incluso en personas con enfermedades infectocontagiosas como el SARS-CoV-2, siendo una manifestación clínica que revela el compromiso del pronóstico vital a corto plazo, entendida como un marcador de gravedad orgánica7.

Múltiples teorías se han establecido en torno a la génesis y mantenimiento de este tipo de fenomenología auditiva en el contexto de un trastorno del espectro psicótico que aparece con una frecuencia del 60-80%8, siendo un criterio diagnóstico esencial en las actuales clasificaciones nosológicas. Algunos autores señalan como hipótesis psicológicas, una alteración en la metacognición manifestada como la dificultad para identificar como propia su actividad cognitiva (déficit de autorreconocimiento) y la consiguiente atribución a una fuente externa8,9. Además, se han descrito alteraciones en el procesamiento de la información contextual, de la atención selectiva y de su integración e interpretación ulterior10. Desde el modelo contextual, las alucinaciones auditivas son consideradas como conducta privada, en ocasiones en respuesta a disparadores aversivos y, otras veces, como propios disparadores ante los cuales la persona reaccionaría evitándose o incluso manteniéndolos para intentar reducir el sufrimiento psicológico11.

 

Intervención psicofarmacológica:

Desde el enfoque del modelo biomédico, se tiene en consideración la clínica positiva como un indicador de la gravedad sintomatológica cargado de estigma social, que en diversas ocasiones implica el incremento en la posología neuroléptica, pero no sólo administrada por vía oral sino en ocasiones por vía intramuscular, con la utilización de psicofármacos de perfil sedante (especialmente los antipsicóticos de primera generación) o de liberación prolongada, recurriendo a la inmovilización terapéutica para asegurar su administración. Todo ello conlleva, además de la vulneración de los derechos humanos y la privación de la libertad del individuo, la posible aparición de efectos adversos especialmente extrapiramidales12, el incremento del riesgo metabólico13 o la aparición del Síndrome Neuroléptico Maligno que puede comprometer la vida de la persona14.
No obstante, en diversos casos puntuales, dado lo florido del cuadro sintomatológico secundario a la intensa actividad productiva con multitud de experiencias psicóticas, la angustia acompañante y la alteración conductual aberrante, resulta indispensable llevar a cabo dichas prácticas coercitivas que deben mantenerse durante el menor tiempo posible, precisando descartar la etiopatogenia orgánica del cuadro, manteniendo la máxima y la más estrecha supervisión clínica, incluyendo la monitorización de las constantes vitales, el registro del Facultativo que realiza dicha indicación terapéutica y su comunicación al Juzgado de guardia si procediera.

Así mismo, las alucinaciones auditivas solo mejoran en un tercio de los pacientes que son tratados con neurolépticos, el segundo tercio incluso empeora sintomatológicamente, y en el resto de las personas no se producen cambios clínicamente significativos15.

También es preciso señalar que, en multitud de ocasiones, en el marco del abordaje psiquiátrico convencional, se opta por la combinación de distintos psicofármacos, incluyendo varios del mismo grupo terapéutico junto con benzodiacepinas y estabilizadores del humor que consiguen disminuir en ocasiones la presión angustiosa secundaria a los eventos privados descritos. Por todo lo mencionado, se precisa de una aproximación multidisciplinar en aras de aliviar el nivel de sufrimiento de estas personas y de su entorno social, incluyendo también la orientación psicoterapéutica en primer lugar, dirigiendo la conducta del individuo hacia metas valiosas con el previo conocimiento de las actividades que le dotan de una adecuada significación vital.

 

Intervención psicoterapéutica:

Se precisa la comprensión empática de este grupo de personas con experiencias de rango psicótico que persisten en el tiempo y que en función de la relación que mantienen con dichos fenómenos, su intensidad, su frecuencia de aparición y duración, pueden acarrear una grave resonancia afectiva y comportamental que merme la calidad de vida notablemente y pudiera conducir a un incremento en el riesgo de la suicidabilidad16.

El despliegue de un modelo transdiagnóstico o de continuum que no se centre de manera exclusiva en el nivel superficial de lo sintomatológico, sino que permita un análisis funcional de la complejidad del sujeto en su contexto vital habitual, resulta imprescindible17. Además, se requiere de mayor investigación e intervención clínica con aquellos sujetos que, a pesar del tratamiento farmacológico habitual, continúan experimentando estas vivencias reforzadas por la evitación experiencial18, empeorando la evolución clínica y el pronóstico vital19.

Dada la heterogeneidad, la morbimortalidad y el impacto aversivo en la funcionalidad diaria que pueden acarrear estos fenómenos que suponen un gran reto terapéutico, se han propuesto procedimientos clínicos de corte cognitivo-conductual (TCC) que resultan efectivos en las alucinaciones auditivas, aunque son insuficientes en aras de producir un rápido efecto beneficioso y en el mantenimiento de la mejoría clínica a largo plazo, siendo más efectiva la TCC aplicada en base a la formulación individual de cada caso clínico en concreto20.

 

Un reciente meta-análisis21 recomienda la aplicación de la TCC en aquellos sujetos con fenómenos sensoperceptivos de tipo auditivo, pero no encuentra diferencias estadísticamente significativas en la reducción de la sintomatología positiva al comparar esta terapia con aquella psicoterapia no especializada, por lo que concluyen la necesidad de un enfoque multiterapéutico individualizado a las necesidades de cada persona.

Estudios previos han evidenciado que la aplicación de ACT en este grupo poblacional puede mejorar la relación que establecen con los fenómenos sensoperceptivos, mejorando su funcionalidad diaria y las relaciones sociales22. Es por ello por lo que proponemos una intervención psicoterapéutica que pueda sumar evidencia científica en contextos públicos. Así, desde una perspectiva que va más allá de la psicopatologización vital y teniendo en consideración el contexto sociocultural en el que ocurren dichas experiencias perceptivas, podemos llegar a comprenderlas23.

Con ello, proponemos una serie de sesiones psicoterapéuticas de Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) dirigidas hacia una aceptación activa y comprometida de las vivencias privadas que se ven reforzadas por la continua evitación experiencial del malestar y de las sensaciones desagradables que generan. Así, el eje en torno al que se articula el problema no reside en la presencia de dichos fenómenos, sino en su resistencia a ser experimentados con el deterioro acompañante en el nivel general de actividad, manifestado con un mayor aislamiento y repliegue social.

Se presenta una propuesta de protocolo ACT que facilite al individuo adquirir un patrón de flexibilidad psicológica que permita cambiar la relación que ha establecido con dichos fenómenos auditivos de forma que pase a ser de inclusión permitiendo acciones bajo control de lo que es valioso para su vida.

 

OBJETIVOS

Objetivo general:

Nuestro objetivo general es mejorar la flexibilidad psicológica de las personas con fenómenos sensoperceptivos auditivos que persisten a pesar del tratamiento psicofarmacológico habitual, que se encuentran cargados de afecto negativo y son vivenciados egodistónicamente.

Objetivos específicos:

Como objetivos específicos proponemos los siguientes siguiendo a Törneke et al., 20151 facilitar a la persona que contacte con los resultados de su modo de funcionamiento problemático. Esto es, realizar un análisis funcional del patrón de inflexibilidad psicológica2; facilitar que la persona pueda contactar y ampliar aquello que tiene sentido personal, que resulta de importancia vital para uno y1, asegurar que la persona tome perspectiva de sus alucinaciones auditivas (difusión) y actuar de acuerdo a lo que resulta valioso al incluir lo primero como parte de la vida.

 

HIPÓTESIS DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA

Nuestra hipótesis fundamental de trabajo es que aquellos sujetos que recibieron el programa de tratamiento psicoterapéutico de ACT propuesto junto con su tratamiento psicofarmacológico habitual, tendrían una mayor flexibilidad psicológica acompañada de una conducta orientada hacia valores con significancia vital, mejorando su calidad de vida tras finalizar el tratamiento psicoterapéutico, en comparación con sus resultados clínicos obtenidos al inicio del mismo.
Además, estos sujetos tendrían posiblemente un menor número de ingresos en una Unidad de Hospitalización de Adultos (UHA) de Psiquiatría los siguientes seis meses tras concluir la intervención psicoterapéutica, en comparación a los seis meses anteriores de iniciarla.

 

METODOLOGÍA

Participantes:
Se pretendería reclutar una muestra no aleatorizada de personas con diagnóstico de trastorno del espectro psicótico, de la Unidad de Salud Mental de Adultos (USMA) de Inocencio Jiménez, perteneciente al Sistema Aragonés de Salud (SALUD) de la ciudad de Zaragoza. Para ello, se contactaría con los Psiquiatras y Psicólogos Clínicos de referencia para recoger la población de interés. Así, antes de comenzar el estudio se calcularía el tamaño muestral para cada resultado, siendo la resultante aquella que sea la más conservadora, contando con 25 personas. Para formar parte de este procedimiento clínico se deberían tener en cuenta los siguientes criterios de inclusión y de exclusión propuestos (Ver Anexo 1: Tabla 1. Propuesta de criterios de inclusión y de exclusión para la muestra de participantes).

 

Variables de estudio:

Como variables dependientes se estudiaría la flexibilidad psicológica y el grado de evitación experiencial frente a las alucinaciones auditivas y su fusión cognitiva, el nivel de malestar (ansiedad, depresión, sintomatología psicótica), su funcionalidad (incluyendo el grado en el que se involucra en actividades valiosas y su nivel de actividad social) y su calidad de vida. Todas estas variables serían medidas pre y post-tratamiento psicoterapéutico.
Como variable independiente de tipo cualitativo, contaríamos con el procedimiento clínico a desarrollar desde el marco del contextualismo funcional de la ACT.
Materiales e instrumentos de medida:

Con el objetivo de establecer un adecuado vínculo terapéutico y conocer a la persona, se realizaría una entrevista clínica inicial que incluiría la anamnesis y la exploración psicopatológica, dotando de un espacio psicoterapéutico apropiado a sus circunstancias vitales donde se sintiera escuchado, apoyado y se mostrase una postura empática y compasiva donde se valide la manera de relacionarse con sus fenómenos auditivos.
De acuerdo con la persona, se podría realizar una entrevista familiar conjunta.
Como instrumentos psicométricos, utilizaríamos para medir el nivel de malestar el Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) con una elevada validez y fiabilidad (alfa de Cronbach entre 0,90-0,94)24, el Inventario de Depresión de Beck (BDI-2) con un alfa de Cronbach de 0,83 25 y la Subescala de Evaluación de alucinaciones de PSYRATS con un alfa de Cronbach de 0.9026. Para medir la flexibilidad psicológica y el grado de evitación experiencial frente a las alucinaciones auditivas, utilizaríamos el Cuestionario de Aceptación y Acción-II (AAQ-II), siendo una medida válida y fiable (alfa de Cronbach de 0,88)27. Para obtener la medida de la fusión cognitiva utilizaríamos el Cuestionario de Fusión Cognitiva (CFQ) con un alfa de Cronbach entre 0,89-0,9328.

En lo referente a la funcionalidad diaria del individuo, mediríamos el grado en el que se involucra en acciones valiosas mediante el Cuestionario de Valores (VLQ), con un alfa de Cronbach entre 0,79-0,8329, su nivel de actividad en el ámbito social mediante la Escala de Funcionamiento Personal y Social (PSP) con una consistencia interna de 0,8730, y su calidad de vida utilizando la Escala de Calidad de vida en la Esquizofrenia (SLQS-R4) con un alfa de Cronbach superior a 0,8931.
Además, se accedería a la historia clínica electrónica de los participantes para conocer el número de ingresos en una UHA de Psiquiatría durante los seis meses previos a recibir el procedimiento terapéutico, y se compararía con los ocurridos durante los seis meses post-intervención.

 

Diseño y procedimiento de intervención clínica:

Para ello, la propuesta sería realizar un estudio cuasiexperimental, es decir, un ensayo clínico sin aleatorización con un grupo de participantes a los que se les aplicaría la medición de las variables de estudio pre y post-tratamiento psicoterapéutico.
Se pediría la aprobación previa del procedimiento de intervención clínica por parte del Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón (CEICA).

Todos los participantes serían informados sobre el estudio y se solicitaría su aceptación para formar parte del procedimiento clínico, previa explicación y aceptación del Consentimiento Informado. Una vez contásemos con un tamaño muestral suficiente, serían los Psicólogos Internos Residentes (PIR) y los Psicólogos Clínicos de SALUD, previamente formados y supervisados en aplicación de Terapias contextuales y en concreto de ACT, los que aplicarían el programa de intervención psicoterapéutica y realizarían la evaluación clínica con los instrumentos psicométricos descritos en los dos momentos temporales.
Así, el primer día se realizaría la entrevista clínica de manera presencial en la USMA de referencia, pudiendo adaptarla en función del estado de la pandemia actual a un formato a distancia utilizando la plataforma virtual de SALUD que diseñaríamos para tal fin. En este espacio temporal se realizaría la anamnesis clínica y la exploración psicopatológica actual en aras de confirmar la presencia de un trastorno del espectro psicótico con persistencia de alucinaciones auditivas que generen malestar emocional. Se programaría una nueva consulta para realizar la evaluación psicológica con los instrumentos psicométricos descritos.

Tras la evaluación, se procedería a realizar el procedimiento terapéutico que duraría en torno a 5 meses contando con unas 10 sesiones en formato individual, con una frecuencia quincenal y una duración de en torno a 45-60 minutos, con algunas de las fases establecidas en ACT pudiendo acortarlas o realizar saltos entre ellas en función de cada persona y, utilizaríamos ejercicios experienciales y metafóricos.

Esta breve intervención y sus técnicas han sido extraídas del Manual de ACT32. Todo ello puede resultar ampliable en función de la evolución, las necesidades terapéuticas individualizadas y la presión asistencial existente en cada momento. Para continuar con el fortalecimiento de la alianza terapéutica, comentaríamos aspectos psicoeducativos acerca de la evitación experiencial y la repercusión en el malestar y las sensaciones desagradables que se ven reforzadas a través de este patrón de comportamiento. Las alucinaciones auditivas podrían obligar al sujeto a mantener un contacto perplejo frente a los otros, absorto en la temática sensoperceptiva, contribuyendo a un mayor compromiso del juicio de la realidad y a la desconexión interpersonal y social. También, se permitiría un espacio para aquellas dudas o preocupaciones sobre la terapia a llevar a cabo.

En nuestro diseño de intervención clínica, la Fase 1 sería la parte inicial de la terapia y comprendería las sesiones 1-3. En ella, intentaríamos clarificar la escala de valores del participante «¿por qué quiere que destaque su vida?» (32), para poder conocer las actividades que le resultarían valiosas para llevar los diversos dominios vitales al plano conductual. Tras ello, realizaríamos ejercicios de atención plena (aceptación y defusión cognitiva) para observar las vivencias privadas como un «mero espectador». Utilizaríamos el ejercicio experiencial de la uva pasa, enfatizando la atención en el momento presente (flexibilidad psicológica). Daríamos un pendrive con técnicas de atención plena como trabajo para casa (meditación corta mediante tres minutos de atención plena a la respiración). Una vez se hubiese asimilado la técnica, intentaríamos que el sujeto perciba que todas las estrategias y repertorios conductuales que ha ido desplegando a lo largo de su psico y patobiografía no le han sido funcionales en ningún momento, incluso han resultado desadaptativos al intentar suprimir y negar dichas vivencias internas, por lo que ha de abandonarlos (desesperanza creativa). Abordaríamos que el problema reside en el control que se ejerce frente a dichos fenómenos perceptivos y que ha sido interpretado previamente como la solución ante ellos. Con el objetivo de plantearnos el control que ejercemos y la resistencia que imponemos ante la cautividad que nos generan nuestras vivencias privadas, utilizaríamos la metáfora del tira y afloja con el monstruo. También nos basaríamos en la metáfora del polígrafo en aras de vislumbrar la necesidad de la modificación de las estrategias implementadas hasta la fecha actual. Resaltaríamos a lo largo de todo el proceso, la necesidad de una acción comprometida en base a su escala de valores estimable, que en muchas ocasiones al pasar al plano conductual, pudiera acarrear ciertos riesgos como un recrudecimiento de las voces, un mayor contenido peyorativo e incluso un aumento en su intensidad, que pudieran obligar al sujeto a permanecer inmerso en sus experiencias mentales. Para ello, se propondría continuar con los ejercicios de atención plena con «mera observación» tal y como se habría ido trabajando.
La Fase 2 sería la parte media de la terapia e incluye las sesiones 4-6. En ella, continuaríamos reforzando la aceptación y la difusión cognitiva de estos eventos privados. Para ello utilizaríamos la metáfora del autobús, donde a pesar de ser quien lleva las riendas vitales del mismo, se ve sometido a las verbalizaciones e imposiciones de sus pasajeros, y actuando conforme a los deseos ajenos.

Se dotaría de agentividad (es el conductor del autobús, el que lleva el volante y los pedales). Así, se reflexionaría sobre la dirección pragmática de la acción valiosa y anhelada hacia la que el individuo quiere enfocarse, a pesar de lo molesto o amenazador que resulten estas vivencias internas.

 

Se identificarían estos fenómenos, se daría voz a los contenidos de las voces y a lo que generaría en el individuo y que le obliga a permanecer impasible, aislado del contexto y de la interacción social. Podríamos plantear la narrativa terapéutica de estas vivencias con el objetivo de moldearlas y disminuir su grado de peligrosidad. Reforzaríamos la desactivación de la literalidad del lenguaje (yo no me reduzco a mis emociones, mis pensamientos, mis sentimientos), promoviendo un yo en relieve, en contexto. Utilizaríamos la metáfora del tablero de ajedrez para modificar el marco relacional de aquellas experiencias angustiosas.
La Fase 3 sería la parte final de la terapia y comprende las sesiones 7-10. En ella, exploraríamos los cambios conductuales acontecidos, se preguntaría por las actividades lúdico-recreativas llevadas a cabo y se reforzarán por pequeñas que hayan sido, ya que resultan significativas. Propondríamos la metáfora del jardín para fortalecer la acción comprometida hacia metas significativas a pesar de que continúe la experiencia mental privada, aceptándola, fomentando el afrontamiento experiencial dirigido a la actividad pragmática a la que el sujeto le confiere esa distintividad, deseo, aspiración e ilusión. Se integraría la necesidad de la atención plena y el momento presente, como estrategias alternativas plausibles ante el malestar de los fenómenos privados, que permitirán mantener la conducta dirigida hacia la recuperación y la rehabilitación psicosocial, con una mejor capacidad hedónica a través de la conexión son sus valores, más allá del disconfort emocional que genera la sobreimplicación o la fusión con la fenomenología descrita. Se monitorizaría el desarrollo de la ejecución del plan concreto de acción para algún dominio valioso para la persona. Propondríamos cerrar la última sesión terapéutica con lo que ha podido aprender a través de este procedimiento clínico y se podría dejar por escrito. Se dejaría la posibilidad de una nueva consulta en función de las necesidades de la persona, dándole nuestro e-mail o número de teléfono de la USMA.

RESULTADOS

Análisis de datos que se realizaría si se implementara el diseño de intervención:

La presente propuesta de diseño de intervención no ha llevado a cabo la recogida de datos. No obstante, se reflejan los resultados que esperaríamos encontrar entre nuestros participantes en ambos momentos temporales (Ver Anexo II. Tabla 2: Propuesta de las puntuaciones medias de los participantes en los dos momentos temporales) y la metodología a llevar a cabo para realizar el análisis estadístico pertinente.
Utilizaríamos el Test de Kolmogorov-Smirnov para comprobar que las variables siguen una distribución normal. Dado que nuestro propósito es comparar los resultados clínicos recogidos previamente a la intervención psicoterapéutica frente a los hallados al finalizar el procedimiento, deberemos realizar un análisis apareado de los datos obtenidos.
El análisis estadístico debería incluir el perfil clínico-epidemiológico de estos participantes donde se incluyan las variables sociodemográficas (edad, sexo, estado civil, nivel educativo, situación laboral, núcleo de convivencia, ingresos económicos…), el psicodiagnóstico, el tratamiento psicofarmacológico habitual, el tiempo en años desde el diagnóstico y el número de ingresos en UHA de Psiquiatría en el periodo temporal de interés. Dado que se trata de un estudio no aleatorizado, deberíamos controlar por los potenciales confusores y/o modificadores del efecto a través de la realización de un análisis de regresión lineal multivariable.
En el caso de que estos fueran los datos estadísticos analizados, se recogería la mejoría clínica objetivada a nivel de la funcionalidad diaria (incluyendo el funcionamiento social), una mayor flexibilidad psicológica y defusión cognitiva, un menor grado de evitación experiencial frente a los fenómenos privados y un alivio secundario del nivel de malestar emocional con una mejor calidad de vida. Además, nuestras predicciones serían que encontraríamos un mayor número de ingresos en una UHA de Psiquiatría los primeros seis meses antes de la intervención psicoterapéutica, frente a los que ocurrirían durante el mismo periodo temporal post-tratamiento.

 

DISCUSIÓN–CONCLUSIONES

Se esperaría que la aplicación de este protocolo clínico encontrara resultados similares a los referidos previamente por cuatro ensayos clínicos aleatorizados en este grupo poblacional específico22,33-35. Describiríamos diferencias estadísticamente significativas en todas las variables dependientes salvo en la sintomatología psicótica que parecería no tender a la significación estadística. Es cierto que no se reduciría la intensidad ni la frecuencia de estas experiencias, incluso aumentarían en probable relación con una mayor capacidad de insight, pero si se señalaría un menor distrés emocional secundario a dichas vivencias privadas, lo cual es comparable con otros estudios previos35.
La mejoría en la calidad de vida, el disfrute de la vida a pesar de la persistencia de estos fenómenos, la flexibilidad en la relación que se establece con ellos y la mejora en la funcionalidad y en las relaciones interpersonales utilizando un procedimiento clínico basado en técnicas de aceptación, ya han sido reportados previamente22. Además, estudios previos señalan que en un grupo de personas ingresadas en una UHA de Psiquiatría a las que se les aplicó ACT, el 28% de las personas del grupo experimental tuvieron que ser re-hospitalizadas cuatro meses después de la intervención, frente al 48% del grupo control34, cifras que resultan similares a las ya descritas previamente35 y que estarían en consonancia con los resultados esperados de esta intervención clínica. También, se ha evidenciado una reducción de la credibilidad de los fenómenos sensoperceptivos acompañados de una menor resonancia afectiva34. En nuestro estudio se objetivarían reducciones significativas en la presión de sufrimiento inicial (menores niveles ansiosos y depresivos) que permitirían continuar con una conducta dirigida hacia metas valiosas a pesar de la persistencia sintomatológica.
En conclusión, se precisa continuar con la investigación aplicada a la clínica mediante ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego, prospectivos y multicéntricos que cuenten con una mayor potencia estadística, en aras de poder generalizar los resultados obtenidos previamente en la bibliografía científica para que un mayor número de personas se pudiera beneficiar de este abordaje. Por último, es necesaria la protocolización de este tipo de programas de intervención clínica y su incorporación en la práctica asistencial diaria, para fomentar una adecuada rehabilitación psicosocial en la comunidad y con la comunidad.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Waters F. Multidisciplinary approaches to understanding auditory hallucinations in schizophrenia and nonschizophrenia populations: The international consortium on hallucination research. Schizophr Bull. 2012;38(4):693–4.

2. Miller EE, Grosberg BM, Crystal SC, Robbins MS. Auditory hallucinations associated with migraine: Case series and literature review. 2015;35:923–30.

3. Hori H, Terao T, Nakamura J. Charles Bonnet syndrome with auditory hallucinations: A diagnostic dilemma. Psychopathology. 2001;34(3):164–6.

4. Korsnes MS, Hugdahl K, Nygård M, Bjørnæs H. An fMRI study of auditory hallucinations in patients with epilepsy. Epilepsia. 2010;51(4):610–7.

5. Hindi H, Lawrence JL. Probable Lewy Body Dementia with a Predilection for Auditory Hallucinations. Cureus. 2018;10(5).

6. Jean YK, Gitlin MC, Reynolds J, Candiotti KA. Tramadol-associated hallucinations: a systematic review and narrative synthesis of their pathophysiology, diagnosis, and treatment. Canadian Journal of Anesthesia. 2020;67:360–8.

7. Elkhaled W, Abid F Ben, Akhtar N, Abukamar MR, Ibrahim WH. A 23-year-old man with SARS-CoV-2 infection who presented with auditory hallucinations and imaging findings of cytotoxic lesions of the corpus callosum (CLOCC). Am J Case Rep. 2020;21:1–6.

8. Waters F, Woodward T, Allen P, Aleman A, Sommer I. Self-recognition deficits in schizophrenia patients with auditory hallucinations: A meta-analysis of the literature. Schizophr Bull. 2012;38(4):741–50.

9. Hemsley DR. A simple (or simplistic?) cognitive model for schizophrenia. Behav Res Ther. 1993;31(7):633–45.

10. Brébion G, Gorman JM, Amador X, Malaspina D, Sharif Z. Source monitoring impairments in schizophrenia: Characterisation and associations with positive and negative symptomatology. Psychiatry Res. 2002;112(1):27–39.

11. Gil-Luciano B, Barbero-Rubio A y Sebastián B. La disfunción emocional en psicosis desde la terapia contextual-ACT. En: Manual de Terapia de Aceptación y Compromiso en Psicosis. Editorial Pirámide. Madrid; 2021.

12. Krause M, Huhn M, Schneider-Thoma J, Bighelli I, Gutsmiedl K, Leucht S. Efficacy, acceptability and tolerability of antipsychotics in patients with schizophrenia and comorbid substance use. A systematic review and meta-analysis. Eur Neuropsychopharmacol. 2019;29(1):32–45.

13. Barton BB, Segger F, Fischer K, Obermeier M, Musil R. Update on weight-gain caused by antipsychotics: a systematic review and meta-analysis. Expert Opinion on Drug Safety. 2020;19:295–314.

14. Guinart D, Misawa F, Rubio JM, Pereira J, Sharma H, Schoretsanitis G, et al. Outcomes of Neuroleptic Malignant Syndrome With Depot Versus Oral Antipsychotics: A Systematic Review and Pooled, Patient-Level Analysis of 662 Case Reports. The Journal of clinical psychiatry. 2020;82.

15. Curson DA, Patel M, Liddle PF, Barnes TRE. Psychiatric morbidity of a long stay hospital population with chronic schizophrenia and implications for future community care. Br Med J. 1988;297(6652):819–22.

16. Hielscher E, DeVylder JE, Saha S, Connell M, Scott JG. Why are psychotic experiences associated with self-injurious thoughts and behaviours? A systematic review and critical appraisal of potential confounding and mediating factors. Psychological Medicine. 2018;48:1410–26.

17. Baumeister D, Sedgwick O, Howes O, Peters E. Auditory verbal hallucinations and continuum models of psychosis: A systematic review of the healthy voice-hearer literature. Clinical Psychology Review. 2017;51: 125–41.

18. Yıldız E. The effects of acceptance and commitment therapy in psychosis treatment: A systematic review of randomized controlled trials. Perspect Psychiatr Care. 2020;56(1):149–67. Available from:

19. Varese F, Morrison AP, Beck R, Heffernan S, Law H, Bentall RP. Experiential avoidance and appraisals of voices as predictors of voice-related distress. Br J Clin Psychol. 2016;55(3):320–31.

20. Van der Gaag M, Valmaggia LR, Smit F. The effects of individually tailored formulation-based cognitive behavioural therapy in auditory hallucinations and delusions: A meta-analysis. Schizophr Res. 2014;156(1):30–7.

21. Kennedy L, Xyrichis A. Cognitive Behavioral Therapy Compared with Non-specialized Therapy for Alleviating the Effect of Auditory Hallucinations in People with Reoccurring Schizophrenia: A Systematic Review and Meta-analysis. Community Ment Health J. 2017;53(2):127–33.

22. Shawyer F, Farhall J, Mackinnon A, Trauer T, Sims E, Ratcliff K, et al. A randomised controlled trial of acceptance-based cognitive behavioural therapy for command hallucinations in psychotic disorders. Behav Res Ther. 2012;50(2):110–21.

23. Iudici A, Quarato M, Neri J. The Phenomenon of “Hearing Voices”: Not Just Psychotic Hallucinations—A Psychological Literature Review and a Reflection on Clinical and Social Health. Community Ment Health J. 2019;55(5):811–8.

24. Sanz J, García-Vera P, Fortún M. El “Inventario de Ansiedad de Beck” (BAI): Propiedades psicométricas de la versión española en pacientes con trastornos psicológicos. Behav Psychol / Psicol Conduct. 2012;20(3):563–83.

25. Sanz J, Vázquez C. Fiabilidad, validez y datos normativos del inventario para la depresión de beck. Psicothema. 1998;10(2):303–18.

26. Haddock G, McCarron J, Tarrier N, Faragher EB. Scales to measure dimensions of hallucinations and delusions: The psychotic symptom rating scales (PSYRATS). Psychol Med. 1999;29(4):879–89.

27. Ruiz FJ, Langer Herrera ÁI, Luciano C, Cangas AJ, Beltrán I. Midiendo la evitación experiencial y la infl exibilidad psicológica: Versión española del cuestionario de aceptación y acción – II. Psicothema. 2013;25(1):123–9.

28. Gillanders DT, Bolderston H, Bond FW, Dempster M, Flaxman PE, Campbell L, et al. The Development and Initial Validation of the Cognitive Fusion Questionnaire. Behav Ther. 2014;45(1):83–101.

29. Wilson KG, Sandoz EK, Kitchens J, Roberts M. The valued living questionnaire: Defining and measuring valued action within a behavioral framework. Psychol Rec. 2010;60(2):249–72.

30. Garcia-Portilla MP, Saiz PA, Bousoño M, Bascaran MT, Guzmán-Quilo C, Bobes J. Validación de la versión española de la escala de Funcionamiento Personal y Social en pacientes ambulatorios con esquizofrenia estable o inestable. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2011;4(1):9–18.

31. Arraras JI, Basterra I, Pereda N, Ibañez B, Iribarren S, Cabases JM. El cuestionario Schizophrenia Quality of Life Scale Revision 4 (SQLS-R4). Estudio de validación con pacientes españoles ambulatorios del espectro de la esquizofrenia. Actas Esp Psiquiatr. 2019;47.

32. Hayes SC, Strosahl KD, Wilson KG. Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. New York. 1999: 304.

33. White R, Gumley A, McTaggart J, Rattrie L, McConville D, Cleare S, et al. A feasibility study of Acceptance and Commitment Therapy for emotional dysfunction following psychosis. Behav Res Ther. 2011;49(12):901–7.

34. Gaudiano BA, Herbert JD. Acute treatment of inpatients with psychotic symptoms using Acceptance and Commitment Therapy: Pilot results. Behav Res Ther. 2006;44(3):415–37.

35. Bach P, Hayes SC. The use of acceptance and commitment therapy to prevent the rehospitalization of psychotic patients: A randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol. 2002;70(5):1129–39.

 

ANEXOS

ANEXO I. Tabla 1: Propuesta de criterios de inclusión y de exclusión para la muestra de participantes.

Tabla 1: Propuesta de criterios de inclusión y de exclusión para la muestra de participantes

CRITERIOS DE INCLUSIÓNCRITERIOS DE EXCLUSIÓN
  • Tener un psicodiagnóstico previo de trastorno del espectro psicótico.
  • Continuar experimentando alucinaciones auditivas a pesar del tratamiento psicofarmacológico.
  • No estar dentro de un proceso psicoterapéutico.
  • Tener graves dificultades en el procesamiento e integración de la información que impida un adecuado proceso terapéutico.
  • No ser mayor de edad.
  • Que exista una importante barrera idiomática.
  • Encontrarse ante una descompensación psicopatológica aguda grave.

 

ANEXO II. Tabla 2: Propuesta de las puntuaciones medias de los participantes en los dos momentos temporales.

Tabla 2: Propuesta de las puntuaciones medias de los participantes en los dos momentos temporales.