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Manejo y uso de probióticos en la gastroenteritis aguda infantil.

23 diciembre 2021

AUTORES

  1. Sandra Santander Jorge. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España). Diplomada en Terapia Ocupacional.
  2. Elena Laura Badescu Pirvulescu. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  3. Alejandra Sanz Beltrán. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España). Diplomada en Trabajo Social.
  4. Yolanda Raso Ruiz. Enfermera en el Centro de Salud Actur Sur (Zaragoza, España). Diplomada en Trabajo Social.

 

RESUMEN

Introducción: La gastroenteritis aguda (GEA) es considerada la segunda causa de muerte infantil según la OMS. Es una patología del tracto gastrointestinal que puede ser ocasionada por bacterias, virus y parásitos. La base fundamental para su tratamiento es la administración adecuada de líquidos y electrolitos, para prevenir o corregir la deshidratación y una realimentación precoz. Sin embargo, existe evidencia sobre el beneficio sintomático del uso de probióticos (Lactobacillus, Streptococcus, Bifidobacterium, Saccharomyces) en la GEA infantil.

Objetivos: Desarrollar cuáles son las funciones y los mecanismos de acción que ejercen los probióticos en la salud; conocer la seguridad, los efectos secundarios y los riesgos que produce el empleo de probióticos; y evaluar las evidencias existentes para el empleo de probióticos como terapia complementaria en la GEA infantil.

Metodología: Se ha realizado una revisión bibliográfica mediante la búsqueda en libros, páginas web oficiales (OMS) y en bases de datos como PubMed, Elsevier, Scielo, Biblioteca Cochrane y Sciencedirect. Se revisaron artículos publicados en inglés y español, con acceso a texto completo y que se encontraran en un rango de los catorce últimos años.

Conclusiones: Los probióticos son microorganismos vivos que cuando se administran en dosis adecuadas producen un efecto beneficioso en la salud del hospedador. No se puede recomendar su empleo sistemático debido a que se requiere mayor profundidad en sus mecanismos de acción, su dosificación y formas de administración, sin olvidarnos de sus potenciales riesgos (resistencia a los antibióticos, posibilidad de mutaciones, infecciones, toxicidad…). Se dispone de un fuerte grado de evidencia para recomendar el uso de probióticos (Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii) en la prevención y tratamiento de algunas formas de diarrea. En cambio, E faecium SF68 no debe usarse en el manejo de niños con GEA porque esta cepa es un posible receptor de los genes de resistencia a la vancomicina.

 

PALABRAS CLAVE

Probióticos, gastroenteritis, diarrea, cuidado del niño.

 

ABSTRACT

Introduction: Acute gastroenteritis (AGE) is considered the second cause of infant death according to the WHO. It is pathology of the gastrointestinal tract that can be caused by bacteria, viruses and parasites. The fundamental basis for its treatment is the adequate administration of fluids and electrolytes, to prevent or correct dehydration and early refeeding. However, there is evidence on the symptomatic benefit of the use of probiotics (Lactobacillus, Streptococcus, Bifidobacterium, Saccharomyces) in childhood AGE.

Objectives: To develop what are the functions and mechanisms of action exerted by probiotics in health; know the safety, side effects and risks of using probiotics; and to evaluate the existing evidence for the use of probiotics as complementary therapy in childhood AGE.

Methodology: A bibliographic review was carried out by searching books, official websites (WHO) and databases such as PubMed, Elsevier, Scielo, the Cochrane Library and Sciencedirect. Articles published in English and Spanish were reviewed, with full text access and that were in a range of the last fourteen years.

Conclusions: Probiotics are live microorganisms that, when administered in adequate doses, produce a beneficial effect on the health of the host. Its systematic use cannot be recommended because it requires greater depth in its mechanisms of action, its dosage and forms of administration, without forgetting its potential risks (resistance to antibiotics, possibility of mutations, infections, toxicity …). There is a strong degree of evidence to recommend the use of probiotics (Lactobacillus GG and Saccharomyces boulardii) in the prevention and treatment of some forms of diarrhea. In contrast, E faecium SF68 should not be used in the management of children with AGE because this strain is a possible receptor for vancomycin resistance genes.

 

KEY WORDS

Probiotics, gastroenteritis, diarrhea, child care.

 

INTRODUCCIÓN

La gastroenteritis aguda (GEA) es una patología del tracto gastrointestinal caracterizado por la deposición de heces acuosas 3 veces o más en 24 horas. Además, puede ir acompañado o no de vómitos, dolor abdominal y/o fiebre. Este cuadro tiene una duración de menos de 2 semanas1,2.

Hoy en día, la GEA es considerada, después de las enfermedades respiratorias, la segunda causa de muerte infantil según la OMS3. Además, se estima que hay unos 1.700 millones de episodios y 700 mil muertes asociadas a la GEA en niños menores a 5 años a nivel mundial, presentándo la mayoría en lactantes de países en vías de desarrollo4.

La GEA puede ser ocasionada por bacterias, virus y parásitos, dependiendo de las condiciones socioeconómicas y sanitarias de cada región. En nuestro medio, la causa más frecuente es viral (rotavirus y norovirus) seguido de Salmonella, Shigella, E.coli diarreogénicas y Campylobacter, mientras que en los países menos desarrollados predominan los agentes bacteriológicos y parásitos. El mecanismo de transmisión es similar, a través de agua o alimentos contaminados de una persona a otra1,5,6.

En caso de sospecha de agente invasor (bacteria o parásito) debe realizarse un estudio etiológico e iniciar terapia antimicrobiana de acuerdo con el microorganismo identificado. La prevención de contagio mediante medidas de saneamiento y adecuada manipulación de agua y alimentos es fundamental. Actualmente, se dispone de vacunas efectivas contra algunos de los agentes involucrados (ej. rotavirus), que deben recomendarse en grupos de riesgo5.

Para que se produzca una GEA, existen tres tipos de mecanismos de acción2:

  • Mecanismo osmótico: originado principalmente por virus que producen lesiones en las microvellosidades y, por tanto, producen pérdida de agua y malabsorción de solutos osmóticos en la luz intestinal.
  • Mecanismo enterotóxico: se produce una liberación de enterotoxinas que produce una alteración de la función del enterocito, ocasionando una secreción de agua y solutos en lugar de producir absorción.
  • Mecanismo enteroinvasivo: se produce una destrucción del borde del cepillo de las células epiteliales del intestino produciendo un desequilibrio entre la producción y secreción de agua y electrolitos.

La base fundamental para el tratamiento de la GEA es la administración adecuada de líquidos y electrolitos, para prevenir o corregir la deshidratación y una realimentación precoz6.

Existe evidencia sobre el beneficio sintomático del uso de probióticos como Lactobacillus GG y S.boulardii para la GEA, racecadotrilo para la diarrea y ondasetrón para los vómitos5. Los probióticos son microorganismos vivos que cuando se administran en dosis adecuadas producen un efecto beneficioso en la salud del hospedador. Son sustancias que no se absorben ni se digieren y estimulan el crecimiento de una o varias bacterias produciendo efectos beneficiosos6,7.

Según Teitelbaum, los criterios para que los microorganismos sean considerados como probióticos, se podrían enunciar como8:

  • Ser de origen humano.
  • No ser patogénicos por naturaleza.
  • Ser resistentes a la destrucción por procedimientos tecnológicos.
  • Ser resistentes a la destrucción por las secreciones gástricas y por la bilis.
  • Poder adherirse al epitelio intestinal.
  • Ser capaces de colonizar el tracto gastrointestinal, incluso por cortos períodos.
  • Producir sustancias microbianas.
  • Modular las respuestas inmunitarias.
  • Ejercer una influencia en algunas actividades metabólicas humanas, como la asimilación del colesterol, producción de vitaminas, etc.

Las cepas más comúnmente usadas como probióticos son: Lactobacillus (L. acidophilus, L bulgaricus, L. reuterii, L. plantarum, L. casei GG (LGG), L. rhamnosus), Streptococcus (S. salivarius spp, S. thermophilus), Bifidobacterium (B. breve, B. longum, B. infantis, B. animalis) y Saccharomyces (S. boulardii)8,9.

 

OBJETIVOS

  • Desarrollar cuáles son las funciones y los mecanismos de acción que ejercen los probióticos en la salud.
  • Conocer la seguridad, los efectos secundarios y los riesgos que produce el empleo de probióticos.
  • Evaluar las evidencias existentes para el empleo de probióticos como terapia complementaria en la GEA infantil.

 

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica mediante la búsqueda en libros, páginas web oficiales (OMS) y en bases de datos como Scielo, Elsevier, PubMed, Biblioteca Cochrane y Sciencedirect. Para la búsqueda, se han utilizado como palabras clave “probióticos”, “gastroenteritis”, “cuidado del niño”, tanto en español como en inglés “probiotics”, “gastroenteritis”, “child care”, combinadas con el operador booleano “AND” o en algunos casos “OR”. Se revisaron artículos publicados en inglés y español, con acceso a texto completo y que se encontraran en un rango de los catorce últimos años.

 

RESULTADOS

Mecanismos de acción de los probióticos:

Los probióticos protegen al huésped de los gérmenes patógenos mediante la resistencia a la colonización o efecto barrera y a la modulación de los mecanismos de defensa del huésped. Los probióticos ejercen acciones diversas sobre la salud mediante distintos mecanismos de acción, los cuales, según sus características pueden poseer uno o varios de estos mecanismos de acción9,10.

En un primer nivel, pueden competir en la luz intestinal con otros microorganismos por el espacio y por los nutrientes disponibles, necesarios para el crecimiento bacteriano. Actúan acidificando la luz intestinal, segregando sustancias que inhiben el crecimiento de microorganismos patógenos, consumiendo nutrientes específicos o uniéndose competitivamente a los receptores intestinales de forma que mantienen la flora intestinal, evitan la acción de gérmenes patógenos9,10 y mejoran las funciones de la microbiota intestinal por su competencia con patógenos11 (véase en anexos, figura 1).

En cuanto a las funciones de la microbiota intestinal, basándose en datos experimentales, se han identificado 3 funciones primarias: a) funciones de nutrición y metabolismo, como resultado de la actividad bioquímica de la flora, que incluye recuperación de energía en forma de ácidos grasos de cadena corta, producción de vitaminas y efectos favorables sobre la absorción de calcio y hierro en el colon; b) funciones de protección, previniendo la invasión de agentes infecciosos o el sobrecrecimiento de especies residentes con potencial patógeno, y c) funciones tróficas sobre la proliferación y diferenciación del epitelio intestinal, sobre el desarrollo y modulación del sistema inmune8,12,13 (véase en anexos, figura 2).

Por otro lado, mediante la producción de ácidos grasos de cadena corta (AGCC) o ácido láctico, disminuyen el ph intestinal (inferior a 4), creándose un ambiente hostil para diferentes microorganismos patógenos, induciendo la producción de AGCC, como acetatos, butiratos, mucinas, que son componentes de la capa mucosa (barrera protectora de la mucosa intestinal), etc. Estos AGCC pueden llegar a unas concentraciones que impidan el crecimiento de gérmenes. El pH ácido favorece el crecimiento de las bacterias tolerantes del ácido8. También pueden producir cambios en la actividad enzimática (aumento de lactasa y glicosidasa y disminución de nitroreductasa, B-Glucuronidasa, azoreductasa)8-10,13.

En un segundo nivel, actúan en la mucosa intestinal adhiriéndose competitivamente a los receptores intestinales de los enterocitos y colonocitos. Afectan a la composición del ecosistema intestinal, incrementando la función de la barrera del epitelio y disminuyendo la permeabilidad, de forma que no permiten la adhesión de microorganismos no deseables, que no pueden realizar sus funciones patógenas8,9,14-16.

Algunas bacterias pueden inhibir la adherencia de los agentes patógenos a los sitios receptores por un mecanismo de obstrucción estérica o de bloqueo específico del receptor, con lo que se produce una prevención de la colonización de microorganismos patógenos por inhibición competitiva en los lugares de adhesión11.

Además, los probióticos poseen la capacidad de aumentar la expresión de las mucinas ileocolónicas MUC2 y MUC3, coadyuvando al recubrimiento del intestino de una capa de moco, mecanismo inespecífico, pero muy eficaz de la lucha antibacteriana8.

Por otro lado, los probióticos producen numerosas sustancias antimicrobianas específicas que inhiben el crecimiento de las bacterias patógenas y favorecen el crecimiento de anaerobios como las bacteriocinas, ácidos grasos volátiles de cadena corta, peróxido de hidrógeno y ácido láctico, acético y propiónico (Bifidobacterium, Lactobacillus, Streptococcus). Por lo que se reduce el pH luminal y potencial redox, considerándose el principal mecanismo por el cual las bacterias lácticas inhiben el crecimiento de diferentes bacterias patógenas como E. coli, Estreptococos y Salmonella8,11.

Asimismo, los lactobacilos y las bifidobacterias pueden segregar antibióticos naturales con amplio espectro de actividad, como las lactocinas, las helveticinas, las curvacinas, las nicinas y las bifidocinas. De esta forma acortan la duración de la diarrea, pero en estudios recientes se ha demostrado que para ser realmente efectivos primero han de haber colonizado, por lo que sus efectos no se notarán hasta 2-3 días después de su administración8,17.

Por último, los probióticos realizan múltiples acciones sobre el sistema inmune de las mucosas, participando en la proliferación y diferenciación de las células epiteliales y en el desarrollo y la homeostasis del sistema inmunológico12,13,15.

Los probióticos tienen propiedades inmunomoduladoras, es decir modifican la respuesta inmunitaria no específica y específica a antígenos en el intestino “promoviendo la función del intestino como barrera inmunitaria”, mediante la estimulación de la capacidad fagocítica de los leucocitos de la sangre periférica y del complemento, la producción de diferentes citocinas (interferón gamma, interferón alfa, TGFß-2), estimulando las células T helper (Th) 1, la modulación de la respuesta de Th2 a Th1 o la activación de macrófagos y de la actividad Natural Killer10,15,18.

También, se encargan del aumento de la producción de anticuerpos séricos, la disminución de la permeabilidad intestinal, la estimulación de la respuesta humoral específica con producción de anticuerpos secretores específicos tipo IgA ó la eliminación inmunitaria (neutralización de los antígenos foráneos que han atravesado la mucosa). Incluso, aumentan la secreción de IgA específica frente a rotavirus, facilitan la captación de antígenos en la placa de Peyer, producen enzimas hidrolíticas, estimulan la respuesta mucosa al estrés, inhiben la hipersensibilidad visceral y disminuyen la inflamación intestinal10,15,18.

 

Seguridad, efectos secundarios y riesgos de los probióticos:

Recientemente, ha habido un interés creciente en el uso de probióticos para prevenir, mitigar o tratar enfermedades específicas. Sin embargo, la mayoría de los estudios publicados existentes no han evaluado adecuadamente la seguridad14.

Actualmente existen pocos estudios que informan sobre los efectos en los ancianos, los efectos a largo plazo de los probióticos o en intervenciones basadas en géneros distintos de Lactobacillus. Estas limitaciones dificultan las conclusiones sobre la seguridad de los probióticos utilizados para reducir el riesgo y prevenir o tratar enfermedades como la diarrea aguda19.

Los probióticos se han utilizado con seguridad en los alimentos y productos lácteos. Peña Quintana afirma que la seguridad de los lactobacillus había sido ampliamente comprobada en la especie humana tras su consumo en forma de leches acidificadas. A pesar de ello, hay que ser cautos con el uso de probióticos en neonatos y lactantes menores de 5 meses de edad, niños afectos de cardiopatías, con catéteres venosos centrales, en inmunodeficientes, en alteraciones metabólicas (acidosis láctica), en el sobrecrecimiento bacteriano y en la resistencia a antibióticos9.

Los probióticos pueden ser teóricamente responsables de efectos secundarios14,20,21, algunos también descritos en pacientes pediátricos6. Varios informes describen episodios de infección causados ​​por organismos con cepas probióticas. El evento más reportado es fungemia, en presencia de Saccharomyces cerevisiae o Saccharomyces boulardii (1/5.600.000), bacteriemia asociada con L. acidophilus, L. casei y L. GG (<1/1.000.000), sepsis asociados con S. boulardii, Lactobacillus GG, Bacillus subtilis, Bifidobacterium breve o combinación (0,05-0,4%), endocarditis debido a Lactobacillus y Streptococcus y desarrollo de abscesos asociados con L. rhamnosus6,14,20,21.

En el estudio PROPATRIA, los autores postularon que la administración de bacterias probióticas provocó que aumentara la demanda de oxígeno en la mucosa intestinal, reduciendo el flujo de sangre, lo que pudo llevar a isquemia intestinal. Otras preocupaciones metabólicas incluyen los efectos del D-lactato producido por las cepas probióticas20.

Hay estudios sobre el uso seguro de probióticos en receptores de trasplante de órganos sólidos, y otros huéspedes inmunocomprometidos, sin desarrollo de infección sistémica. Se ha demostrado que los probióticos afectan tanto al sistema inmune innato como adaptativo, se ha planteado la preocupación por el potencial de estimular excesivamente la respuesta inmune en algunos individuos, aunque esto no ha sido reportado en ningún sujeto humano20.

Respecto a la posibilidad teórica de transferencia lateral de genes entre organismos probióticos y otros organismos, no se ha observado evidencia de transferencia de resistencia antimicrobiana. Por último, se han observado síntomas gastrointestinales menores, como cólicos abdominales, náuseas, heces blandas, flatulencia y sabor alterado14,20.

De modo que hay una clara necesidad de más investigaciones sobre la seguridad y la eficacia de los probióticos. La FDA (Food and Drug Administration) define los probióticos como productos bioterapéuticos vivos, es decir, medicamentos. El producto ya no se consume como alimento, principalmente por gusto, aroma o valor nutritivo, sino que se utiliza como medicamento para algún otro efecto fisiológico. A pesar de la controversia sobre la necesidad de datos sobre la seguridad, su uso está aumentando, por lo que se deben llevar a cabo ensayos clínicos utilizando probióticos con una vigilancia activa para los casos de infección asociados y la aparición de otros efectos adversos20.

 

Evidencias existentes para el uso de probióticos:

Se ha encontrado que el uso de probióticos tiene su evidencia científica para prevenir o tratar algunas condiciones patológicas o mejorar funciones, sobre todo en relación sobre la diarrea aguda22, disminuyendo su severidad (dolor abdominal y los síntomas gastrointestinales) y duración; al igual que en el control de síntomas en niños con alergias severas23.

En el tratamiento de la diarrea aguda, la administración oral de probióticos abrevia la duración de la enfermedad diarreica en niños en aproximadamente 1 día. Los mecanismos de acción son específicos para cada cepa, existe evidencia para algunas cepas de lactobacillus (por ejemplo, L. casei GG y L. reuteri ATCC 55730) y para Saccharomyces boulardii. También es importante considerar la oportunidad de la administración24.

Para la prevención de la diarrea infantil y del adulto solamente hay evidencia que sugiere que L. GG, L. casei DN-114 001, y S. boulardii son eficaces en algunas condiciones específicas25. En la diarrea asociada a antibióticos existe una fuerte evidencia de la eficacia de S. boulardii o L. rhamnosus GG en adultos o niños que están recibiendo antibióticoterapia25,26.

Un estudio indicó que L. casei DN-114 001 es eficaz para evitar la diarrea asociada a los antibióticos y la diarrea provocada por C. difficile en pacientes adultos hospitalizados25. Respecto a la diarrea inducida por radiación, existe evidencia, pero no definitiva sobre la eficacia de mezcla VSL#3 (L. casei, L. plantarum, L. acidophilus, L. delbrueckii, Bifidobacterium longum, B. breve, B. infantis, y Estreptococcus thermophilus) en el tratamiento de la diarrea inducida por radiación25,26.

En la prevención de la diarrea asociada a antibióticos en adultos, cuando aparece la cepa L. acidophilus y L. casei, decir que estas cepas se administrarán en cápsulas o en vehículos de leche fermentada26.

Según bibliografía consultada, las cepas con insuficiente evidencia científica en su efecto probiótico, son Streptococcus thermophilus, L. acidophilus, Bifidobacterium bifidum, L. bulgaricu; bien por estudios insuficientes o por resultados no definitivos6,27,28 Frente a las cepas que tuvieron una evidencia moderada en su efecto probiótico, L. rhamnosus 573 L/1, L/2 y L/3 y Lactobacillus paracasei Strain ST1128.

La cepa Enterococus Faecium SF68 no debe ser considerada en el manejo de niños con GEA, ya que se ha visto que es un posible receptor de los genes de resistencia a la vancomicina, según el grupo de probióticos y prebióticos de la ESPGHAN28.

 

DISCUSIÓN

Varios estudios han sugerido que los probióticos tienen efectos beneficiosos para la salud en humanos. Los mecanismos exactos de acción de los probióticos no han sido aclarados hasta ahora. A pesar de ello, los probióticos poseen mecanismos específicos tales como, que disminuyen la intolerancia a la lactosa, realizan efectos antiinflamatorios y tróficos sobre la mucosa, un efecto antitóxico contra patógenos específicos y un efecto hipocolesterolémico, dificultan la translocación bacteriana, entre otros ejemplos8,10,16,17.

Como se ha observado anteriormente, hay una clara necesidad de más investigaciones sobre la seguridad y la eficacia de los probióticos. En una revisión de Cochrane analizaron 63 estudios (sobre un total de 8.014 participantes, de ellos 6.489 bebés y niños <18 años y 352 adultos, del resto de pacientes se desconocía la edad), cuyo objetivo era evaluar los efectos de los probióticos en la diarrea infecciosa aguda. Esta revisión, aunque apoya el excelente historial de seguridad de los probióticos, concluyó que la mayoría de los estudios reclutados versaba sobre personas sanas y son necesarios más estudios para evaluar la seguridad en individuos susceptibles, por ejemplo, niños desnutridos y personas con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana29.

Asimismo, un informe publicado por la Agencia de Investigación y Calidad de la Salud (AHRQ) basado en la investigación patrocinada por los Institutos Nacionales de Salud y la FDA aportó conclusiones similares a las de la revisión Cochrane. Llevó a cabo una revisión exhaustiva incluyendo 622 estudios de organismos de 6 géneros: Lactobacillus, Bifidobacterium, Saccharomyces, Streptococcus, Enterococcus y Bacillus. Los autores del informe concluyeron que, aunque hay un número considerable de publicaciones sobre probióticos, hay poca evidencia disponible para responder a preguntas específicas sobre su seguridad en los estudios de investigación debido a que hay una falta de evaluación sobre los eventos adversos19.

En cambio, en otra revisión afirma que a pesar de que los probióticos se consideran “generalmente seguros” y bien tolerados en humanos, se han descrito efectos adversos. Los efectos adversos más comunes incluyen hinchazón y flatulencia, pero la preocupación es mayor con la relación de probióticos y las infecciones sistémicas. Aunque rara, se han reportado fungemia y bacteriemias relacionadas con probióticos, particularmente en neonatos, aunque el riesgo estimado es muy bajo21.

Varios estudios epidemiológicos sobre el empleo de probióticos en países donde su uso es generalizado, muestran bajas tasas de infección sistémica entre 0,05 y 0,40%. De todas las infecciones invasivas documentadas, la mayoría de ellas ocurren principalmente en adultos inmunocomprometidos. La bacteriemia se ha atribuido a la suplementación de Lactobacillus en niños y en neonatos6,14,20,21.

Al respecto, en una revisión de Enache Angoulvant y Hennequin hallaron evidencia de sepsis en niños con síndrome de intestino corto tratado con Lactobacillus y la fungemia relacionada con S. boulardii se informó en aproximadamente 50 pacientes, siendo el cateterismo venoso central como principal factor de riesgo. También se ha notificado fungemia con S. cerevisiae en dos recién nacidos. Aunque es raro en niños y lactantes, estos casos ponen de relieve que los suplementos probióticos deben utilizarse con precaución en niños con catéteres centrales y aquellos con la integridad de la mucosa intestinal potencialmente comprometida o aquellos con sistemas inmunes subdesarrollados21.

Por lo tanto, aunque la mayoría de las cepas que se utilizan se consideran seguras, el mayor riesgo es la infección6. La adherencia a la mucosa intestinal, es una cualidad y también una desventaja cuando una cepa patógena coloniza eficientemente el intestino y posteriormente ocasiona bacteriemia y sepsis en un paciente con alteraciones de la respuesta inmune.

Centrándonos en casos descritos en la edad pediátrica, Miranda afirma que 5 pacientes pediátricos desarrollaron infección por Lactobacillus GG, 3 lactantes tenían como diagnóstico prematurez y síndrome de intestino corto; otro lactante de 4 meses, con cirugía cardíaca y diarrea por antibióticos, desarrolló endocarditis. El último paciente de seis años tenía parálisis cerebral, y se alimentaba por yeyunostomía, desarrolló bacteriemia por la misma cepa de Lactobacillus GG que recibía diariamente. Además, se reportaron casos de fungemia por S. boulardii en pacientes pediátricos6.

De este modo, se considera que los probióticos pueden constituir un riesgo para pacientes con ciertas patologías de base, pero a pesar de todo ello se consideran beneficiosos desde el punto de vista clínico. Debemos tener en cuenta también que, debido a su clasificación como suplementos alimenticios, en la mayoría de los países no están sujetos a la aprobación por las instancias que regulan la comercialización de los productos farmacéuticos. Y se ha demostrado que varios productos en el mercado no contienen lo que se declara en las etiquetas6.

En la misma línea otro artículo de 2010 plasma que, aunque estas complicaciones son raras es necesario estudiar el perfil de seguridad probiótica, sobre todo en pacientes hospitalizados. No hay ensayos clínicos formales que evalúen la seguridad de los probióticos, ya que existen datos de seguridad sobre medicaciones reguladas. En este momento sólo tenemos informes de casos, que es sin duda subóptima9.

Asimismo, en una revisión sistemática actual de 2015, exponen que la mayoría de los probióticos generalmente son seguros. Sin embargo, se debe tener cuidado y no deben usarse en pacientes gravemente enfermos o inmunocomprometidos y debe advertirse de su uso durante el embarazo y en los bebés22.

En definitiva, los riesgos y beneficios de los probióticos deben ser pensados antes de su uso. Es verdad que ha habido incidentes raros de sepsis, endocarditis y abscesos hepáticos durante el uso de Lactobacillus o la fungemia reportada con el uso de S. boulardii, principalmente en pacientes con comorbilidades severas, como ya se ha comentado22. Pero, los efectos secundarios más comunes que se han encontrado de los probióticos son estreñimiento, flatulencia, hipo, náusea, infección y erupción cutánea.

A pesar de estos efectos, podemos afirmar que los probióticos parecen ejercer algunos efectos beneficiosos en enfermedades gastrointestinales. No obstante, el uso de probióticos en enfermedades no gastrointestinales no está suficientemente respaldado por los datos actuales22.

A través de un metaanálisis en 2016 sobre la efectividad de los probióticos en niños con GEA y diarrea aguda, se puede señalar que el proceso se vio acortado cuando fue tratado, pero el uso de probióticos aparece como otra estrategia más para tratar, no sabiendo realmente la efectividad de estos productos22.

En relación, otro metaanálisis mostró que, dentro de la estrategia para tratar la GEA en niños menores de 5 años, la piedra angular del tratamiento sigue siendo la rehidratación, pero puede coadyuvar el tratamiento con Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii24.

Por otro lado, los resultados de un presente estudio abordan la cuestión del posible riesgo para la salud de alimentos que contienen enterococos. Aunque los enterococos generalmente tienen baja patogenicidad, son cada vez más una causa de infección nosocomial en Estados Unidos y Europa, especialmente en pacientes inmunocomprometidos. Lo que podría explicarse en parte por la tolerancia intrínseca de estos enterococos frente a varios agentes antimicrobianos y a condiciones adversas y su tendencia a obtener resistencia a los antibióticos30.

Estudios anteriores han demostrado que la transferencia de genes vanA es posible en los tractos gastrointestinales de ratones libres de gérmenes. E. faecium se ha demostrado experimentalmente que tienen un alto potencial de colonización, especialmente si se administra en relación con el tratamiento con agentes antimicrobianos. Por lo tanto, la ingesta de altas concentraciones de E. faecium puede actuar como un potencial receptor de genes de resistencia a los glicopéptidos, por pacientes con trastornos inducidos por antibióticos de la microflora, podría facilitar la diseminación y proliferación de genes de resistencia. El estudio concluye que la cepa probiótica de E. faecium es un posible receptor del grupo de genes vanA bajo condiciones in vitro. Por lo que el riesgo para la conjugación in vivo no puede ser descartado y debe ser considerado en las evaluaciones de la seguridad de los probióticos enterocócicos30.

Además, en un ensayo controlado aleatorio simple prospectivo, en el que los padres de niños de hasta 36 meses con diarrea aguda recibieron instrucciones escritas para comprar una marca específica de probiótico. En el estudio, los niños fueron aleatorizados a la rehidratación oral solo (controles) frente a los que recibieron Lactobacillus GG, S boulardii, Bacillus clausii, mezcla de L delbrueckii, L. bulgaricus, Streptococcus thermophilus, L acidophilus y Bifidobacterium bifidum o la cepa Faecium SF68. La preparación de la cepa Faecium SF68, no tuvo efecto sobre la diarrea, la duración de la diarrea y en la consistencia de las heces. En cambio, la duración total de la diarrea fue significativamente menor en los niños que recibieron Lactobacillus GG y en los que recibieron la mezcla bacteriana, que en los pacientes que recibieron rehidratación oral sola. De modo que concluyeron que la eficacia de las preparaciones probióticas para el tratamiento de la diarrea aguda infantil se relaciona con las cepas individuales de bacterias31.

Finalmente, en la Tabla 1 (anexo 2, evidencia en pediatría), mostrada en el apartado de Anexos, se resume una serie de condiciones clínicas para las cuales hay evidencias de por lo menos un ensayo clínico bien diseñado y con poder estadístico suficiente, de que la administración oral de una cepa probiótica específica o un prebiótico son eficaces y beneficiosos para la salud o como tratamiento. El nivel de evidencia varía entre las diferentes indicaciones. Las dosis recomendadas son las que han sido recomendadas como útiles en los ensayos. El orden de los productos enumerados es aleatorio. Actualmente no hay estudios comparativos con evidencia suficiente como para proponer un orden jerárquico de productos con eficacia probada25.

 

CONCLUSIONES

La GEA es considerada la segunda causa de muerte infantil según la OMS, presentando la mayoría en lactantes de países en vías de desarrollo. Es una patología del tracto gastrointestinal que puede ser ocasionada por bacterias, virus y parásitos.

Los probióticos son microorganismos vivos que cuando se administran en dosis adecuadas producen un efecto beneficioso en la salud del hospedador. Ejercen acciones diversas sobre la salud mediante distintos mecanismos de acción, los cuales, según sus características pueden poseer uno o varios de estos mecanismos de acción. Aunque no han sido aclarados sus mecanismos exactos de acción.

A la vista de los datos, parece que solamente se dispone de cierto grado de evidencia para recomendar el uso de determinados probióticos en la prevención y tratamiento de algunas formas de diarrea. Con respecto al resto de las posibles indicaciones de los probióticos, no se puede recomendar su empleo sistemático debido a que se requiere mayor evidencia en las investigaciones. En definitiva, debemos ahondar más en sus mecanismos de acción, su dosificación y formas de administración, sin olvidarnos de sus potenciales riesgos (resistencia a los antibióticos, posibilidad de mutaciones, infecciones, toxicidad…).

El uso de Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii puede ser considerado en el manejo de niños con GEA con una fuerte recomendación, de forma moderada encontramos L. reuteri DSM 17938 y L. acidophilus inactivado por calor LB. En cambio, Streptococcus thermophilus, L. acidophilus, Bifidobacterium bifidum y L. bulgaricus tienen una evidencia insuficiente.

Por último, E faecium SF68 no debe considerarse en el manejo de niños con GEA porque esta cepa es un posible receptor de los genes de resistencia a la vancomicina.

 

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ANEXOS

Anexo 1. Mecanismos de actividad probiótica:

Figura 1. Mecanismos de actividad probiótica. Modificado de Ewaschuk et al.32

 

Anexo 2. Indicaciones pediátricas para probióticos y prebióticos en gastroenterología basada en la evidencia:8,12,13