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Manejo del SCACEST en el servicio de urgencias. A propósito de un caso.

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7 agosto 2021

AUTORES

  1. Laura Pallarés Villar. Enfermera en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza, España).
  2. Jesús Hidalgo Soria. Enfermero en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza, España).
  3. Javier Ruiz Garrido. Enfermero en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza, España).
  4. Juan Castiella Val. Enfermero en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza, España).
  5. Silvia Pozuelo Sánchez. Enfermera en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

La enfermedad cardiovascular representa la primera causa de muerte en España, siendo las mujeres las más afectadas por esta enfermedad.

El dolor torácico es uno de los motivos más habituales de atención a pacientes en los servicios de urgencias y es primordial realizar un diagnóstico diferencial en un periodo de tiempo corto entre un dolor torácico de origen cardiaco y no cardiaco desde el área de triaje1.

Se ha demostrado una reducción de la mortalidad en pacientes con síndrome coronario agudo (SCACEST) debido a la mejora de la organización de la asistencia sanitaria y a una terapia de reperfusión precoz2.

 

PALABRAS CLAVE

Síndrome coronario agudo, revascularización coronaria, coronariografía, dolor torácico.

 

ABSTRACT

Cardiovascular disease represents the first cause of death in Spain, with women being the most affected by this disease.

Chest pain is one of the most common reasons for patient care in the emergency services and it is essential to perform a differential diagnosis in a short period of time between chest pain of cardiac and non-cardiac origin from the triage area1.

A reduction in mortality has been demonstrated in patients with acute coronary syndrome (SCACEST) due to improved healthcare organization and early reperfusion therapy 2.

 

KEY WORDS

Acute coronary syndrome, coronary revascularization, coronary angiography, chest pain.

 

INTRODUCCIÓN

El dolor torácico es uno de los motivos más frecuentes de atención a pacientes en los servicios de urgencias hospitalarios. De todos ellos sólo entre un 10-30% corresponde a un síndrome coronario agudo (SCA).

En el síndrome coronario agudo con elevación del ST se produce la rotura o fisura de una placa aterosclerótica inestable la cual produce una oclusión aguda de una arteria epicárdica, si esta oclusión es incompleta o existe flujo distal no se produce elevación del ST 1.

La clínica típica del síndrome coronario agudo es opresión retroesternal irradiada que puede o no acompañarse de cortejo vegetativo. Es importante tener en cuenta que puede aparecer una clínica atípica y que ello no descarta que el dolor sea coronario.

El diagnóstico se basa en una correcta historia clínica, síntomas, exploración física, ECG (teniendo en cuenta que un ECG sin alteraciones no descarta SCA), marcadores cardiacos (troponina) y los resultados de las escalas pronósticas como Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) y TIMI3.

El tratamiento inicial de los pacientes con SCACEST se centra en la reperfusión urgente de la arteria ya sea mediante fármacos (trombolisis) o por revascularización percutánea.

Es importante disponer de un protocolo de triaje avanzado en los servicios de urgencias el cual consiste en la realización y valoración de un electrocardiograma en el área de triaje (cuyo objetivo consiste en hacerlo en los 10 primeros minutos de la llegada del paciente al servicio) para detectar pacientes candidatos a reperfusión o de alto riesgo4,5.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 33 años que acude al servicio de urgencias a las 5:40h por dolor centrotorácico irradiado a ambos brazos de dos semanas de evolución. Refiere que esa noche el dolor ha comenzado a ser más opresivo. Ha tomado ibuprofeno sin mejoría de la sintomatología. Refiere náuseas sin llegar a vomitar. No clínica respiratoria. Niega consumo de tóxicos salvo tabaco. Niega componente ansioso.

-Datos clínicos: trastorno esquizofrénico de tipo paranoide, trastorno personalidad mixto, déficit de vitamina B12, adoptada (no conoce antecedentes familiares).

-Medicación actual: lansoprazol 30 mg 1-0-0, zyprexa 7,5 mg 0-0-1.

-No alergias medicamentosas conocidas.

Exploración general: Tensión arterial: 132/65 mmHg, Frecuencia cardiaca: 84 lpm, Temperatura: 36,6ºC, Saturación de oxígeno: 100% basal.

Consciente, orientada y colaboradora. Eupneica en reposo.

AC: tonos rítmicos sin soplos.

AP: normoventilación en todos los campos.

No hay edemas maleolares. El dolor retroesternal que refiere la paciente no se modifica con la palpación ni con los movimientos respiratorios.

Pruebas complementarias:

-ECG: En el área de triaje se realiza primer ECG (transcurridos menos de 10 minutos de la entrada de la paciente al servicio de urgencias): ritmo sinusal a 78 lpm, QRS estrecho, Desnivelación del ST en II-III-avF (no se disponen de ECG previos)

-AS: Bioquímica: Troponina 105, PCR 0.41, Creatinina 0,68 mg/dl, Urea: 22 mg /dl, Sodio 135 mEq/L, Potasio 4,3 mEq/L, Glucosa: 144 mg/dl –Hemograma: 13300 leucocitos (10100 N), Hb 13 g/Dl, Hto 40,5%, Plaquetas 3100000, INR: 1,02.

 

-Tóxicos en orina: negativos.

Evolución en urgencias: La paciente tras una primera valoración en el área de triaje (la cual incluye ECG e historia clínica) pasa a boxes donde se le realizan varias pruebas complementarias: canalización de vía periférica nº 20 en antebrazo izquierdo con extracción de analítica sanguínea (hemograma, coagulación y bioquímica) y analítica de orina para determinación de tóxicos. Tras una primera valoración médica se administra paracetamol 1 gramo endovenoso. A las 7:55h persiste dolor torácico por lo que se pauta cafinitrina sublingual con mejoría franca de los síntomas, pero no completa ya que persiste ligera molestia. A las 8:30h acude a cardiología para la valoración de la paciente, la cual pasa al área de vitales para un control más exhaustivo y monitorización.

Se realiza nuevo ECG donde se objetiva: Ritmo sinusal a 93 lpm, PR normal QS en V1-V2. Elevación del ST de 1mm en aVR, V1, V3, V4. Descenso del ST de 2mm en II, III, aVF.

Ecocardioscopia a pie de cama de la paciente: Ventrículo izquierdo no dilatado. FEVI visual 40%, aquinesia de los segmentos apicales, anterior, anteroseptal y septo inferior medios. Ventrículo derecho normal. Sin valvulopatías de interés.

Se canaliza nueva vía periférica nº18 en flexura de extremidad superior izquierda. Se inicia perfusión continua de solinitrina 50 mg en 500 cc Suero glucosado 5% a 10 ml/h y se administra 3 mg morfina endovenosa, mejorando así el dolor. Se administra carga antiagregante: 300 mg ácido acetilsalicílico + 180mg ticagrelor vía oral.

Diagnóstico: SCASEST evolucionado.

A las 9:10h se activa código IAM. Se prepara a la paciente (retirada de objetos metálicos, rasurado de muñecas e ingles y monitorización) para traslado a sala de hemodinámica donde se realizó una intervención coronaria percutánea (ICP) sobre la oclusión trombótica aguda en descendente anterior (DA) proximal mediante acceso arterial radial derecha colocando un stent.

 

CONCLUSIÓN

Es importante un buen manejo de los pacientes que acuden al servicio de urgencias por dolor torácico ya que es vital un rápido diagnóstico de un síndrome coronario agudo (SCA) y su correspondiente tratamiento para disminuir la morbimortalidad 4. Para ello es primordial la realización de una correcta anamnesis y un electrocardiograma (ECG) antes de los 10 minutos desde la entrada del paciente al servicio de urgencias 3.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Latour-Pérez J, Cabello JB. Significado clínico del síndrome coronario agudo con elevación transitoria del segmento ST. Med Intensiva 2011;35(5):267-269.
  2. Alfonso F, Salamanca J, Pozo E. Diagnóstico de síndrome coronario agudo en pacientes con dolor torácico en urgencias: ¿cambios a la vista? Emergencias 2016;28:6-8.
  3. Velilla J, Bustamante E, Eito J, Magallón J, Borruel MJ, Toribio B, et al. Manejo inicial del SCASEST en los servicios de urgencias de Aragón. Revista Atalaya Medica 2014;5:9-18.
  4. Cabrera S, Serrano I, Sans J, Bardají A. Protocolo diagnóstico del dolor torácico agudo en urgencias. Unidades de dolor torácico. Medicine 2009;10(3):2511-2514.
  5. Bueno H, Pocock S, Medina J, Danchin N, Annemans L, Licour M, et al. Relación entre las situaciones clínicas que llevan al tratamiento exclusivamente farmacológico del SCASEST y su pronóstico. Revista española de cardiología 2017;70(10):817-824.

 

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