Manejo del paciente pediátrico en el bloque quirúrgico, evitar la hipotermia inesperada perioperatoria. Artículo monográfico.

12 mayo 2021

AUTORES

Cristina Pérez Albors. Enfermera Quirófano del Hospital Infantil. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Irene Jiménez Ramos. Enfermera en unidad de neonatos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Ruth Anquela Gracia. Enfermera en unidad de neonatos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Paloma Carreras Palacio. Enfermera en Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Cristina Huarte Ustarroz. Enfermera en Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN

En el siglo IV a.C., Hipócrates de Cos, centró su atención en las diferencias térmicas entre sus pacientes, para descubrir las diversas enfermedades que padecían. No es hasta mil ochocientos cincuenta y nueve, momento en el que el parámetro de la temperatura corporal cobra relevancia en una intervención quirúrgica (neurocirugía, Harvey Cushing). La enfermería desde sus inicios como profesión ha prestado importancia al registro de la temperatura.

Existe una relación directa sobre la hipotermia inesperada perioperatoria y el incremento de la morbilidad y estancia hospitalaria en los pacientes pediátricos.

Se deben trazar estrategias, implicando a todos los componentes del equipo quirúrgico, que eviten la hipotermia perioperatoria inesperada, con el propósito de brindar cuidados de máxima calidad.

PALABRAS CLAVES

Niños, termorregulación, hipotermia perioperatoria, medidas de calentamiento.

ABSTRACT

In the fourth century B.C., Hippocrates of Cos, focused his attention on the thermal differences between his patients, in order to discover the various diseases they suffered from. It was not until eighteen hundred and fifty-nine that the parameter of body temperature became relevant in a surgical intervention (neurosurgery, Harvey Cushing). Nursing from its beginnings as a profession has given importance to the recording of temperature.

The physiological devices that benefit the occurrence of perioperative hypothermia are summarized in inefficient thermal homeostasis, vasodilatation, readjustment of central heat to peripheral departments, unnecessary exposure of the patient’s body to the cold environment of the operating room and the use of cold liquids in the surgical process. Pediatric patients have clinical peculiarities that make the management of unexpected perioperative hypothermia even more complex.

Hypothermia inside the operating room follows a characteristic sequence: the first hour of surgery, after anesthetic induction, is the most aggressive for patients and even more so for pediatric patients, lowering their core temperature from 1ºC to 1.5ºC.

There is a direct relationship between unexpected perioperative hypothermia and increased morbidity and hospital stay in pediatric patients.

The prophylaxis of unexpected perioperative hypothermia should be based on the monitoring of the patient’s body temperature and the use of more than one measure, such as active warming of the patient and the environment, before and during the surgical procedure.

Strategies should be devised, involving all components of the surgical team, to avoid unexpected perioperative hypothermia, in order to provide the highest quality care.

KEY WORDS

Children, thermoregulation, perioperative hypothermia, outcomes warming systems.

DESARROLLO DEL TEMA

En el siglo IV a.C., Hipócrates de Cos, centró su atención en las diferencias térmicas entre sus pacientes, para descubrir las diversas enfermedades que padecían. Sus enseñanzas han perdurado en el manuscrito Corpus Hippocraticum. En él se describen estados febriles e incluye nuevos conceptos sobre los diferentes tipos de fiebre. Un gran avance se dio de la mano de Galileo Galilei, en el siglo XVII con la producción del termoscopio, dispositivo que mostraba cambios de temperatura. Más adelante, en mil seiscientos doce, Santorio, llevó más allá el invento de Galileo, el termoscopio, a este le incorporó una escala numérica, entonces apareció el termómetro, herramienta básica para medir la temperatura corporal humana. Carl Reinhold August Wunderlich, licenciado en medicina, en su obra “The temperature in diseases: a manual of medical thermometry” divulgó en mil ochocientos setenta y uno, la gran importancia de la normotermia en relación a la salud humana e inventó el termómetro de mercurio en mil ochocientos sesenta y ocho, dando el parámetro de 37ºC como media de la temperatura corporal.^1,2

No es hasta mil ochocientos cincuenta y nueve, momento en el que el parámetro de la temperatura corporal cobra relevancia en una intervención quirúrgica (neurocirugía, Harvey Cushing). A partir de este momento se recomienda su registro por las sociedades científicas tanto por la especialidad de cirugía como de anestesia.² Hasta entonces la hipertermia maligna era únicamente la causa de registro. Posteriormente ha ido cobrando importancia el registro de las oscilaciones de la temperatura corporal del proceso quirúrgico, por la aparición de diversas complicaciones durante este proceso.³

La enfermería desde sus inicios como profesión ha prestado importancia al registro de la temperatura. No solo Florence Nightingale lo considero un parámetro vital, sino muchas otras teóricas.^2,4

Las mujeres y hombres somos seres homeotermos y endotermo, por naturaleza. La normotermia central se sostiene entre unos límites de seguridad, indispensable para la supervivencia de los seres humanos, operatividad adecuada de órganos y sistemas corporales, necesitando mecanismos fisiológicos de reequilibrio térmico, cuando siente cualquier amenaza que podría alterarlo. Todo ello para asegurar, la “temperatura objetivo”, la cual abarca los parámetros de 36,7ºC a 37,1ºC, también es denominada como “zona de termoneutralidad”, característica de la especie humana.^2,3

Diversos estudios demuestran que únicamente se monitoriza la constante vital de la temperatura corporal entre el 6%-25% de las intervenciones quirúrgicas y se combate la hipotermia perioperatoria en un 28%-78% de los casos. Se puede decir que el 50% de los pacientes quirúrgicos no obtienen un adecuado control de la temperatura corporal en todo el proceso quirúrgico y por lo tanto al regresar a las unidades clínicas de destino presentan hipotermia en un 50% de los casos, demostrado por diversos estudios al respecto. La hipotermia inesperada perioperatoria afecta directamente al estado de equilibrio óptimo del paciente, alguno de sus efectos secundarios a este estado es, el aumento de las infecciones, alteración en la asimilación de diversos fármacos, aumento de la incomodidad del paciente y aumento en general de la estancia hospitalaria de este.^4,5

La hipotermia perioperatoria inesperada, actualmente, está siendo muy considerada en la gran totalidad de los procedimientos quirúrgico – anestésicos, ya que es una complicación que interfiere de forma muy significativa en el desarrollo de los procesos clínicos de los pacientes quirúrgicos.^2,5

CAUSAS:

Los dispositivos fisiológicos que benefician la aparición de la hipotermia perioperatoria, se resumen en homeostasis térmica ineficaz, vasodilatación, reajuste del calor central a los departamentos periféricos, exposición innecesaria del cuerpo del paciente al medio frío del quirófano y utilización de líquidos fríos en el proceso quirúrgico. La radiación ocupa el primer lugar de las causas fundamentales de pérdida térmica en quirófano, un 60%, se basa en la transferencia de calor entre dos materias con temperaturas diferentes, sin contacto a priori. Le sigue la evaporación en un 20%, la convención en un 15 % y la conducción en un 5%. El motor de la pérdida de calor sigue tres etapas, la primera y principal, la más veloz en la primera hora desde la inducción anestésica.^2,6

Un número elevado de estudios³, dieron a conocer que la hipotermia inesperada perioperatoria conlleva una serie de efectos perjudiciales en lo que respecta a una estancia hospitalaria más larga en el tiempo para el paciente. El impacto significativo sobre el equilibrio térmico del paciente, se manifiesta en la producción de una pérdida de calor corporal superior a la capacidad del organismo para generar calor, lo que puede suceder antes, durante o después del proceso quirúrgico y se puede presentar debido a ciertas características del paciente, como edad extrema, estado nutricional o presencia de enfermedades de base. También puede ser causada por depresión del centro termorregulador por efecto secundario de los agentes anestésicos, o por factores ambientales del quirófano, como temperatura baja ambiental, duración de la cirugía o uso de sangre o fluidos endovenosos fríos. La anestesia regional, que contribuye a la pérdida de calor por bloqueo de respuestas simpáticas, también puede causar esta situación. Respecto a la edad del paciente, hay que contemplar ciertos factores. Los pacientes pediátricos tienen sus centros termorreguladores inmaduros provocando así que puedan presentan alto riesgo de sufrir hipotermia inesperada en el ambiente quirúrgico, especial cuidado los niños menores de un año, en ellos debería haber mayor preocupación por mantenerlos abrigados, cuidado que se debe extender a la totalidad de los pacientes.^4,5

El bloque quirúrgico infantil, es un servicio con gran variabilidad técnica, principalmente por el grupo de pacientes que diariamente se atienden, por su edad, desde grandes prematuros a adolescentes, cada uno con sus características especiales y por el gran abanico de especialidades que se manejan en el servicio en sí, desde una cirugía menor, hasta una compleja cirugía cardiaca extracorpórea. Los pacientes pediátricos, en las diversas cirugías diarias también sufren de dicha complicación, de hipotermia inesperada perioperatoria, diversos estudios así lo demuestran, se hablan de cifras de alrededor del 70% de los pequeños que recibieron la anestesia llamada mixta (anestesia general combinada con anestesia epidural).^1,4

FACTORES DE RIESGO:

Por las cifras apuntadas podemos considerarla una complicación bastante frecuente, siendo considerada también como un factor de riesgo de mortalidad infantil en la totalidad del proceso quirúrgico.^4,6

Los pacientes pediátricos, cuentan con peculiaridades clínicas, que hacen aún más complejo si cabe, el manejo de la hipotermia inesperada perioperatoria. La seguridad en el manejo perioperatorio depende de conocer las características fisiológicas, anatómicas y farmacológicas de cada grupo de edad. Existen grupos de mayor riesgo como son los lactantes, ya que tienen un mayor cociente de superficie/peso corporal, lo que produce unas mayores pérdidas de temperatura corporal.^2,3

Los factores de riesgo de la hipotermia^5,6, los cuales debemos tenerlo muy presentes, para el control y el perfecto manejo perioperatorio de termorregulación adecuada en todo el proceso quirúrgico:

Dependientes del paciente: ASA mayor a I, TºC preoperatoria > 36º, extremos de la vida (niños y > 60 años), IMC por debajo de lo normal, antecedentes cardiovasculares, DM con neuropatía periférica, TAS < 140 mmHg, sexo femenino y pacientes quemados o politraumatizados.
Dependientes del procedimiento: anestesia combinada, procedimientos de larga duración, nivel alto de bloqueo espinal, cirugía mayor con exposición de cavidades, superficie cutánea expuesta, administración de líquidos fríos intravenosos o de irrigación y sangrado importante.
Ambientales: bajas temperaturas del quirófano.

Las indicaciones básicas para la valoración continua de la temperatura corporal en los pacientes quirúrgicos, se hace imprescindible en intervenciones que se prevean más largas de 30 minutos con anestesia general, y en todas las intervenciones quirúrgicas de más de 60 minutos sin valoración relevante de la técnica anestésica empleada. Esta monitorización se extiende desde su ubicación en la planta de origen hasta la llegada del paciente a su destino clínico postquirúrgico, de este modo se detectaría in situ un cambio perjudicial en el balance térmico del paciente, en este caso por descenso, menor de los 36ªC, para prevenir las complicaciones relacionadas con la hipotermia perioperatoria inesperada en el paciente². La anestesia general altera significativamente el límite de la respuesta compensatoria al frío, pudiendo afirmar que la mayoría de los pacientes llegan a estados diversos de hipotermia, siempre proporcional al tipo de anestesia empleada y el tiempo total de la intervención quirúrgica en sí. La gran mayoría de las intervenciones llevadas a cabo en los quirófanos infantiles, son bajo anestesia general.^1,5

Se conoce que la hipotermia inesperada se produce a lo largo del proceso perioperatorio, por la actuación de los diferentes anestésicos empleados, reducción del metabolismo y por las temperaturas bajas del medio perioperatorio, suceso que pasa bastante desapercibido en el trabajo diario quirúrgico, al cual por sus repercusiones deberíamos poner conciencia plena hacia dicho cuidado.

FASES HIPOTERMIA:

Literalmente, “Una definición fisiológica de hipotermia es el descenso de la temperatura central mayor a un desvío estándar por debajo de la media, en condiciones basales y en un entorno térmico neutro”³. Se considera hipotermia cuando la temperatura central es inferior a los 35°C, el organismo es incompetente para mantener la termorregulación adecuada. Se va a describir en tres fases:

• Fase de lucha: en ella los síntomas empiezan al alcanzar temperaturas entre los 36.5 – 34°C. Se activan los mecanismos compensatorios, la persona siente frío, dolor, existen escalofríos, la piel está pálida, vasoconstricción zonas distales inicialmente, aparece taquicardia, taquipnea e hipertensión. En estas cifras se ubicaría la hipotermia leve, iniciándose cercanos los 35,9ºC.

• En la segunda fase (34-28°C): en esta fase se pone de manifiesto la bradicardia, bradipnea e hipotensión. Aparece somnolencia y apatía. La musculatura está rígida. A nivel analítico podemos encontrar hallazgos de un aumento del hematocrito, hiperglucemia, hipopotasemia y acidosis. La hipotermia moderada la encontraríamos de los 33,9ºC hasta los 30ºC y la severa en temperaturas centrales menores a 30ºC.

• La última fase (<28°C): el nivel de conciencia está disminuido, relajación muscular, existe arreflexia, la función cardiaca y respiratoria se deprime, incluso se podría llegar a la muerte del individuo.^1,4

La hipotermia en el interior del quirófano, sigue una secuencia característica, la primera hora de intervención, tras inducción anestésica, es la más agresiva para los pacientes y más si cabe para los pediátricos, disminuyendo su temperatura central de 1ºC a 1’5ºC, es donde encontramos la reorganización del calor central como consecuencia de una vasodilatación producida por los fármacos empleados en la técnica anestésica, le sigue una etapa de disminución uniforme que abarca las dos, tres horas siguientes intraoperatorias, por decrecimiento de la actividad metabólica y muscular, y por último se llega a la fase llamada “meseta o plateau” en la cual la temperatura central del paciente se mantiene constante. Por todo lo expuesto hasta el momento, se entiende la gran importancia de controlar la aparición de la hipotermia inesperada, junto con el afán de mantener la temperatura central, mínimo a los 36ºC, ya que, con un simple gesto, como sería la monitorización adecuada de esta constante vital en todo el proceso quirúrgico y su mantenimiento en márgenes idóneos, evitaríamos repercusiones más severas en el equilibrio del estado general de nuestros pacientes.^1,5

EFECTOS SECUNDARIOS HIPOTERMIA:

Los efectos secundarios más característicos de la hipotermia perioperatoria inesperada son:

Asimilación de la medicación: se altera tanto la farmacocinética como la farmacodinámica de diversos fármacos, a tener en cuenta por la diferencia de impacto que pueden producir estos, en el estado evolutivo de los pacientes quirúrgicos.
Trastornos cardiovasculares: al disminuir la velocidad de conducción, se produce un alargamiento intervalo P-R y del Q-T y la dilatación del QRS, taquicardias, arritmias, fibrilación auricular (por debajo de los 30ºC), fibrilación ventricular (si desciende de los 28ºC) y paro cardiaco si se llegan a temperaturas corporales de 16ºC o menos. La hipotermia inesperada es un vaticinador de morbilidad cardiovascular.
Trastornos del aparato respiratorio: disminución gradual de la ventilación, hipercapnia y expansión bronquial (suma de espacios muertos anatómicos).
Incita la vasoconstricción periférica.
Alteraciones en la coagulación: diversos estudios demuestran que el incremento del tiempo de hemorragia activa intraoperatoria con el consiguiente riesgo de transfusión, disminuye el aporte de O2 a los tejidos periféricos.
Alteraciones renales: con hipotermia leves se incrementa la diuresis, por el contrario, en estados de hipotermia moderada la diuresis disminuye.
Aumento de infecciones: alteración negativa del sistema inmunitario, más importante sobre la incisión quirúrgica.
Oposición aumentada a la insulina: hiperglucemias.
Escalofríos: incremento de la actividad muscular, del consumo de O2, disconformidad del paciente. “Los pacientes señalan, frecuentemente, la sensación de frío intenso como el aspecto más desagradable de su hospitalización e inclusive algunos lo catalogan como una experiencia más desagradable que el propio dolor postoperatorio.”³
Diversas alteraciones en el equilibrio de electrolitos.
Aumento de tiempos en la unidad de recuperación post-anestésica (URPA) y unidades clínicas hospitalarias, con la consecuencia del incremento de los costos sanitarios en total, justificado con un metaanálisis sobre el ahorro que supondría no llegar a los estados de hipotermia más agresivos para el paciente por procedimiento.⁶

MEDIDAS PROFILÁCTICAS ANTE LA HIPOTERMIA INESPERADA PERIOPERATORIA:

El manejo adecuado de los pacientes pediátricos para evitar la hipotermia perioperatoria inesperada, por sus peculiares características, se basa en los siguientes pilares fundamentales. Donde se sustenta la correcta actuación del equipo quirúrgico para evitar la aparición de la hipotermia no intencionada. Aquí entra toda la colaboración y conciencia de la totalidad del equipo quirúrgico implicado, lo más importante es la prevención de dicha situación, consiguiéndose al implementar en la práctica habitual, los siguientes puntos claves:

Monitorización de la temperatura corporal central del paciente, recomendación que recalcan la American Society of Anesthesiology (ASA) y la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y terapéutica del Dolor (SEDAR), en procedimientos anestésicos que sobrepasen los 30 minutos de duración con anestesia general. Esta medida sigue siendo un hándicap con respecto a otras monitorizaciones de las constantes vitales, no llega a ser un verdadero estándar de monitorización. La finalidad de la monitorización sería la vigilancia del no descenso de la temperatura corporal por debajo de los 36ºC, y su mantenimiento en esta cifra. Se recalca en este punto, la importancia de la adecuada monitorización de la temperatura corporal central en todo el proceso quirúrgico, (pre, intra, post -quirúrgico). “El método estándar (Gold Standard)”³ se trata del rastreo de la temperatura central en la arteria pulmonar con la ayuda de un catéter específico. Método invasivo, así que, para la mayoría de las intervenciones quirúrgicas, y más concretamente en el ámbito de los quirófanos infantiles, se utilizan diferentes métodos, con variedad de evidencia científica entre ellos, pero perfectamente precisos para su cometido, basados en los pilares fundamentales de fácil acceso, utilidad, garantía y caso clínico concreto. Los métodos de elección, son en primer lugar el catéter colocado en el esófago distal, en segundo lugar, la temperatura rectal y por último la monitorización de la superficie corporal cutánea, centrándonos en el último método mencionado, es adecuada para valorar la predisposición al cambio de temperatura, pero no ayudan en los estadios de hipotermia leve o vasoconstricción extrema, los datos en estas situaciones no son fiables.^2,3
Calentamiento activo desde la acogida del paciente en el bloque quirúrgico hasta su salida definitiva de la unidad quirúrgica, es la medida más efectiva, para evitar la hipotermia perioperatoria inesperada en el proceso quirúrgico. La utilización de aire circulante calefaccionado (método más utilizado en la actualidad), aplicado ya desde antes de entrar al interior del quirófano, durante y después de la salida, reduce significativamente la hipotermia por redisposición del calor central corporal y disminuye las pérdidas de temperatura corporal en general, ejerce contraposición a los déficits por radiación y aumenta el calor por convección. Se utiliza para la prevención como para el tratamiento de la hipotermia inesperada, fácil manejo y con garantías de seguridad. El dispositivo que se coloca por debajo del paciente es el más efectivo, con grados de recomendación A y evidencias IA por distintas autoridades científicas. Otros ejemplos de dispositivos de calentamiento activo serían, colchoneta de agua caliente circulante, mantas eléctricas (en algunos bloques quirúrgicos infantiles se utilizan para mantener la cama del paciente caliente mientras se realiza la pertinente intervención), lámparas de infrarrojos, etc. La cantidad de calor aportado por los métodos de calentamiento activos lleva una clara concordancia con la cantidad de superficie corporal revestida con los diferentes dispositivos existentes, así que a mayor superficie cubierta mejor mantenimiento de la temperatura. En diferentes estudios se confirmó que dicha medida disminuye significativamente las alteraciones hematológicas en los pacientes y sus costes hospitalarios, derivados de la intervención quirúrgica, por lo que se debería implementar a la práctica diaria quirúrgica el calentamiento perioperatorio activo de los pacientes, con los medios más adecuados para cada caso, siempre individualizando el cuidado. Además, podemos añadir como ventajas a este cuidado, el aumento de comodidad para el paciente y una vasodilatación que ayuda en la canalización de los diferentes sistemas de acceso vascular, en la etapa prequirúrgica, de vital importancia en los quirófanos infantiles.
Aislamiento pasivo del paciente, la temperatura ambiente del área quirúrgica es un factor muy poderoso frente a las pérdidas de la temperatura corporal. Si tomamos la precaución antes de la llegada del paciente, de ajustar adecuadamente dicha temperatura de sala podríamos minimizar las pérdidas innecesarias de calor corporal, en operaciones a neonatos muy importante esta medida descrita. Se utilizan métodos de cobertura de diferentes materiales para cubrir las zonas más propensas a estas pérdidas de calor, como son cuello, extremidades inferiores y en especial la cabeza en el mundo de la cirugía pediátrica, también teniendo muy en cuenta el mantenimiento del cuerpo del paciente lo más seco y caliente posible. Un gran aliado en este punto, serían las coberturas impermeables desechables, ya muy extendido su uso por los bloques quirúrgicos. Cabe apuntar que solo con el aislamiento pasivo del paciente no sería suficiente para mantener la adecuada termorregulación, siempre combinar con algún método de calentamiento activo.
Sueroterapias con líquidos a temperatura corporal, especial atención, al igual con los hemoderivados administrados y las irrigaciones aplicadas al cuerpo del paciente. Es una medida de prevención, así que si es aplicada de forma aislada no bastará y se deberá combinar con procedimientos de calentamiento activo.
Utilización de gas caliente en técnicas laparoscópicas, protege frente la hipotermia, reducción del dolor posquirúrgico y por consiguiente del tiempo de estancia en la URPA. Valoración positiva en la cirugía pediátrica, pero como vamos reiterando, se deben combinar diversas estrategias descritas para conseguir el objetivo del mantenimiento de la normotermia en los pacientes pediátricos quirúrgicos.^2,5

CONCLUSIONES

Existe gran variabilidad en la práctica clínica con respecto a los cuidados en la prevención de la hipotermia perioperatoria inesperada, con lo que respecta a su vigilancia, control y resolución. Se deben trazar estrategias, implicando a todos los componentes del equipo quirúrgico, que eviten la hipotermia perioperatoria inesperada, con el propósito de brindar cuidados de máxima calidad.

La aparición de la hipotermia no intencionada perioperatoria es multifactorial, dichos factores son la edad, el tipo de intervención, el tipo de anestesia y el tiempo quirúrgico. En intervenciones quirúrgicas, de más de 30 minutos, con técnicas anestésicas generales o combinadas con las regionales, existe más riesgo de desarrollar hipotermia inesperada. Manteniendo la temperatura central, como límite aceptable en los 36ºC, incluso en los niños menores a un año mantenimiento de la temperatura de 36’5ºC en adelante.

La profilaxis de la hipotermia inesperada perioperatoria ha de sustentarse en la monitorización de la temperatura corporal del paciente y utilización de más de una medida, como el calentamiento activo del paciente y del ambiente, previo y durante el proceso quirúrgico. Se recomiendan los métodos de calentamiento activo del paciente: aire circulante calefaccionado (método más utilizado en la actualidad), seguido por los colchones de agua caliente circulante.

Existe una relación directa sobre la hipotermia inesperada perioperatoria y el incremento de la morbilidad y estancia hospitalaria en los pacientes pediátricos. Es evitable con una adecuada vigilancia y control de una termorregulación óptima.

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