AUTORES
- Ana Ledesma Redrado. Centro de Salud Sagasta (Zaragoza). Diplomada en Enfermería. Máster Interuniversitario de Ciencias de la Enfermería (Universidad de Zaragoza). Enfermera Especialista en Salud Mental. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
- Rocío Herranz Lacruz. Servicio Aragonés de Salud. Graduada en enfermería. Máster en Cuidados Integrales de Enfermería en Situaciones Críticas y Urgencias en el Adulto. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
- Sofía Maestro Cebamanos. Centro de Salud San José Sur (Zaragoza). Diplomada en Enfermería (Universidad de Zaragoza). Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
- María Egea Auría. Centro de Salud Parque Goya (Zaragoza). Graduada en Enfermería (Universidad de Zaragoza). Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
- Natalia Bravo Andrés. Centro de Salud Garrapinillos (Zaragoza). Graduada en Enfermería (Universidad de Zaragoza). Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
RESUMEN
A continuación, se presenta el caso clínico de TAS paciente diagnosticada de fibrosis pulmonar hace 12 años que se encuentra en situación de final de la vida y cómo a través de la atención primaria de salud se llevó a cabo un abordaje holístico y multidisciplinar atendiendo a las diferentes necesidades de la paciente.
PALABRAS CLAVE
Cuidados paliativos, fibrosis pulmonar, atención primaria.
ABSTRACT
The following is the clinical case of TAS, a patient diagnosed with pulmonary fibrosis 12 years ago who is in the end-of-life situation and how a holistic and multidisciplinary approach was carried out through primary health care, attending to the different needs of the patient.
KEY WORDS
Palliative care, pulmonary fibrosis, primary care.
INTRODUCCIÓN
La fibrosis pulmonar se define como una enfermedad de etiología desconocida que cursa con fibrosis progresiva, capacidad pulmonar restrictiva y alteraciones radiológicas.
Habitualmente aparece a partir de la quinta década de la vida, afectando en mayor porcentaje a los varones.
Su evolución es variable, en algunos casos es lenta y progresiva, en otros cursa en forma de exacerbaciones, pero en todos los casos ocasiona a la larga una insuficiencia respiratoria crónica cada vez más incapacitante1.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
A continuación, se presenta el caso clínico de TAS mujer de 78 años diagnosticada de fibrosis pulmonar desde 2009 que sufre una descompensación de su patología de base con cansancio, disnea y tos. Entre los antecedentes personales también destacan: DM tipo II, HTA, EPOC y es exfumadora.
TAS en el momento actual sufre dolor que no localiza en ningún punto, pero que empeora con el movimiento y no cede con la medicación habitual, cuya intensidad refiere ser de 8, según EVA.
Mantiene el apetito, pero, aunque muchas veces tiene náuseas después de comer. Come menos cantidad, y destaca la existencia de pérdida de peso.
Para realizar la higiene correctamente necesita ayuda de su hijo ya que ella solo puede levantar los brazos y enjuagarse. Las deposiciones las realiza en la cama con la cuña.
Tampoco se ve con fuerzas para vestirse y si lo intenta su saturación disminuye y se ahoga.
Para la evaluación del estado del paciente por parte de enfermería de atención primaria se pasaron las siguientes escalas:
– Braden 13, riesgo moderado de UPP.
– EVA 8.
– Pfeiffer 0, estado cognitivo normal.
– Autotest de iniciativa nutricional 7, alto riesgo.
– Lawton y Brody 1, dependencia total para AIVD.
– Barthel 20, dependencia severa para ABVD.
– Índice de Karnofsky 50/40, alto riesgo de muerte.
Al tratarse de un paciente en situación de final de la vida se empleó el Cuestionario de Evaluación de Síntomas Edmonton (ESAS) empleado en pacientes que reciben cuidados paliativos para llevar a cabo un abordaje integral. Este cuestionario consiste en un listado de 10 escalas numéricas que evalúan el promedio de intensidad de diferentes síntomas en un período de tiempo determinado2.
Abordaje del paciente en situación de final de vida desde atención primaria:
Dolor:
En la atención al dolor de TAS se llevó a cabo una evaluación integral del dolor, teniendo en cuenta su origen, etiología, intensidad y repercusión sobre ella y su familia.
El equipo instruyó e involucró a la paciente y a su familia en el correcto uso de las medidas analgésicas propuestas. Se empleó la escala visual analógica (EVA).
Según la intensidad del dolor, podemos utilizar los distintos niveles de la escalera de la OMS3:
1. Analgésicos no opioides (Paracetamol, AINES, Metamizol).
2. Opioides débiles (tramadol, codeína) + co-analgésicos.
3. Opioides potentes (Morfina, Fentanilo, Metadona, Hidromorfona, Oxicodona, buprenorfina) + co-analgésicos.
Según la causa del dolor, deben asociarse con analgésicos:
1. Antidepresivos (Amitriptilina, duloxetina, otros) dolor disestésico contínuo.
2. Anticonvulsivantes (Gabapentina, pregabalina, carbamazepina, otros) Dolor neuropático.
3. Anestésicos locales (Mexiletina, Lidocaína) 2ª línea en dolor neuropático.
4. Agonistas GABA (Baclofeno) 2ª línea en dolor neuropático.
5. Corticoides (Dexametasona, Prednisona) Compresión neurológica, obstrucción intestinal.
6. Antagonistas NMDA (Ketamina) 2ª línea en dolor neuropático.
7. Bifosfonatos (Zoledronato, Pamidronato) metástasis óseas líticas.
8. Psicoestimulantes (Metilfenidato) somnolencia, depresión.
La administración de analgésicos fué pautada y se monitorizó la respuesta al tratamiento. La Morfina oral es el tratamiento de elección en el tercer escalón de la analgesia, el tratamiento alternativo a esta es fentanilo oral transmucosa. En el caso de TAS comenzó con la morfina oral a dosis mínima, dejando dosis de rescate por si esta no fuese suficiente.
Astenia, anorexia-caquexia y deshidratación:
Se trabajó con la familia y con el paciente las expectativas y creencias sobre las actividades de la vida diaria y sobre la alimentación, permitiendo que la propia paciente fuese la que eligiese en cada momento cuándo y el que le apetecía comer.
El abordaje de la anorexia requirió el empleo de tratamiento farmacológico, añadiendo una dosis baja de corticoides4.
Deshidratación:
La vía oral es la vía de elección para el aporte de líquidos. En el caso de nuestra paciente esta vía estaba todavía mantenida, pero en el caso de que ésta se perdiese la hipodermoclisis sería la primera vía de elección por el equipo de atención primaria5.
Disnea:
Para el abordaje de la disnea, al igual que para el abordaje del dolor se introdujeron los opioides por vía oral, además de las medidas posturales como varias almohadas en la cama, no hacer esfuerzo excesivo.
Xerostomía:
La ausencia de saliva hace que aparezcan úlceras bucales, candidiasis u otras infecciones. Provoca además una sensación desagradable al deglutir, por lo que se debe favorecer una correcta higiene bucal, a TAS se le recomendó emplear estimuladores de la salivación como el chicle, frutas como la piña o incluso el uso de saliva artificial6.
Tos:
Para la elección de fármacos en el abordaje de la tos, se recomienda valorar otros síntomas acompañantes (dolor, disnea), el uso previo de opioides, posibles interacciones farmacológicas y la vía de administración. En el caso de TAS no se introdujo ningún fármaco para este síntoma, para evaluarlo en la siguiente visita de nuevo.
Insomnio:
La valoración del sueño de TAS se llevó a cabo mediante una entrevista semiestructurada evaluando los diferentes factores relacionados con el insomnio como: factores que lo predisponen, higiene del sueño, control de síntomas, efectos secundarios de la medicación y expectativas del paciente en lo que respecta al sueño.
Se intentó de manera inicial abordar este problema mediante estrategia cognitivo conductual, dejando de rescate una benzodiacepina por si estas medidas no fuesen suficientes.
Ansiedad:
Las medidas de apoyo psicológico al enfermo y sus allegados son la primera medida que debe proporcionarse tras la valoración individual. En ocasiones la situación de final de vida puede desbordar al paciente y a su familia y se deben trabajar las posibles causas desencadenantes, el estadío de la enfermedad, los tratamientos asociados y las preferencias del paciente.
Plan de Intervención Individualizado Compartido (PIIC) en situación de final de la vida:
En el caso de TAS también se procedió a rellenar el Plan de Intervención Individualizado Compartido.
El PICC es un documento que rellena el equipo que mejor conozca al paciente. En él se deben especificar la gravedad, progresión y pronóstico de la enfermedad, el nivel terapéutico y priorizar las intervenciones que se llevarán a cabo en caso de emergencia o descompensación.
Este documento se cuelga en la Historia Clínica Compartida facilitando la coordinación entre los distintos niveles asistenciales y los distintos equipos sanitarios y es de gran importancia en pacientes en fase de final de vida, pacientes complejos y con frecuentes descompensaciones.
Representa un pacto terapéutico entre los profesionales y el paciente o familia. De forma general el PIIC debe incluir:
● Antecedentes personales (problemas de salud, alergias, medicación activa) actualizados y expresados de manera comprensible.
● Datos personales del paciente actualizados y comprobados (edad, CIP, fecha de nacimiento, teléfonos de contacto, dirección…).
● Todos los resultados de los tests que se le hayan realizado, de forma actualizada.
● Datos del EAP (médico y enfermera referentes que atienden a la persona).
● Datos del cuidador principal.
● Directrices y pautas a seguir en caso de descompensación.
● PDA (plan de decisiones avanzadas) en pacientes identificados como en situación de final de la vida.
● Si el caso del paciente está coordinado con otros profesionales/servicios (paliativos, enfermera gestora de casos, teleasistencia). Si el paciente vive solo, en residencia, con el cuidador principal…
● Descripción de la valoración multidimensional.
● Descripción de los cuidadores, representante, o persona en la que delega o delegar las decisiones cuando la paciente no tenga capacidad.
CONCLUSIONES
El abordaje del paciente en situación de final de vida es uno de los retos a los que se enfrenta la atención primaria de salud. Una valoración multidisciplinar y holística son pilares básicos en el tratamiento de estos pacientes junto con la implicación familiar en los cuidados.
BIBLIOGRAFÍA
- G. Raghu, H.R. Collard, J.J. Egan, et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: Idiopathic pulmonary fibrosis: Evidence based guidelines for diagnosis and management.
- V. Chang, S. Hwang, M. Feuerman. Validation of the Edmonton Symptom Assessment Scale. Cancer, 88 (2000), pp. 2164-2171
- Caraceni A, Cherny N, Fainsinger R, Kaasa S, Poulain P, Radbruch L, et al. Pain measurement tools and methods in clinical research in palliative care: recommendations of an Expert Wor- king Group of the European Association of Palliative Care. J Pain Symptom Manage. 2002;23(3):239-55.
- Saila O. Guía de práctica clínica sobre cuidados paliativos. Ministerio de Sanidad y consumo.
- 5-Corrales-Nevado D, Alonso-Babarro A, Rodríguez-Lozano MÁ. Continuidad de cuidados, innovación y redefinición de papeles profesionales en la atención a pacientes crónicos y terminales. Informe SESPAS 2012. Gaceta Sanitaria. 1 de marzo de 2012;26:63-8.
- 6-Vega T, Arrieta E, Lozano JE, Miralles M, Anes Y, Gomez C, et al. Atención sanitaria paliativa y de soporte de los equipos de atención primaria en el domicilio. Gaceta Sanitaria. 1 de mayo de 2011;25(3):205-10.
