Manejo del dolor en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos.

AUTORES

1. Julia Gallardo Gimeno. Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.
2. Paula Córdova Matute. Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.
3. Marta Valero Sánchez. Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.
4. Alexandra Herrero Gadea. Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.
5. Eva Francés Claudio. Grado en Enfermería por la Universidad San Jorge.
6. Natalia Barrera Lahoz. Grado en Enfermería por la Universidad San Jorge.

RESUMEN

El dolor está considerado como el quinto signo vital, sin embargo, su valoración, ya de por sí complicada por su subjetividad, aún resulta más difícil en las unidades de cuidados intensivos. En este tipo de unidades, los pacientes no siempre pueden expresarse correctamente debido a su patología o a ciertas intervenciones, por ello es necesario utilizar escalas estandarizadas así como conocer las reacciones corporales al sufrimiento.

Además de conocer cómo se ha de valorar el dolor también se debe saber cómo ponerle fin, haciendo la estancia del paciente más llevadera y confortable.

PALABRAS CLAVE

Cuidados intensivos, dolor, cuidados de enfermería y valoración del dolor.

ABSTRACT

Pain has been considered the fifth vital sign. However, his assessment is complicated because of subjectivity and even more difficult in intensive care. In this type of unit, patients cannot always say what they feel due to their pathology or interventions so, it is necessary to use scales as well as to know the body’s reactions to suffering.

Professionals must know how to assess pain and how to end it, making the patient’s statement comfortable.

KEY WORDS

Intensive care, pain, nursing and pain assessment.

INTRODUCCIÓN

A la frecuencia cardíaca, tensión arterial, temperatura y frecuencia respiratoria se les suma el dolor como quinto signo vital y, como tal, debe ser registrado y evaluado, ya que su presencia no es señal de normalidad.

Recientemente, la IASP (International Association for the Study of Pain) ha modificado la definición de dolor describiéndolo ahora como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada, o similar a la asociada, con daño tisular real o potencial”. También añade varias anotaciones para hacerla más amplia e inclusiva, ya que su definición anterior excluía a aquellos seres que no podían expresar oralmente su dolencia^1,2.

Diversos estudios reflejan que el dolor no recibe la atención adecuada en las unidades de cuidados intensivos (UCIs): entre el 40 y 70% de los ingresados en estos servicios lo sufren, siendo manifestado como intenso por más de la mitad de ellos. Este padecimiento aumenta la inestabilidad hemodinámica,  el riesgo de sufrir alteraciones o trastornos mentales, incrementa el tiempo de estancia en este tipo de unidades, etc; es decir, aumenta la probabilidad de una evolución desfavorable y la mortalidad. En este último punto, varios expertos coinciden en que, al paciente grave, se le debe administrar la analgesia necesaria para asegurar su bienestar aunque tal acción acelere el proceso de muerte^2-4.

En las UCIs, el dolor puede ser consecuencia de procesos quirúrgicos, diagnósticos o terapéuticos (canalización vascular, intubación, radiografías,…); patologías agudas (trombosis, quemaduras, fracturas,…), patologías crónicas (cáncer, neuropatías,…) o de actividades propias de la unidad, como los cambios posturales, la higiene o el aseo ⁽³⁾.

El dolor no tratado adecuadamente genera estrés y angustia en el que lo padece y, además de crear una respuesta inflamatoria que afecta negativamente y enlentece la recuperación, puede ser la base para desarrollar un dolor crónico^5,6.

Como se ha dicho anteriormente, la monitorización y vigilancia del quinto signo vital debe realizarse asiduamente, sin embargo, en las UCIs es más complejo debido a la intubación o a la alteración del estado de conciencia del paciente. A pesar de ello, estas situaciones no justifican la indiferencia ante la valoración del mismo, sino que se deben pensar herramientas efectivas para mejorar su manejo y control.

Esta labor recae especialmente sobre los profesionales de la enfermería, ya que son las que tienen un contacto más estrecho y constante con los pacientes lo que hace que puedan realizar un mejor seguimiento del dolor^2,6.

OBJETIVO

Mejorar los conocimientos de los profesionales sanitarios sobre el manejo del dolor en pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos.

METODOLOGÍA   

Se realizó una búsqueda bibliográfica de artículos publicados entre 2010 y 2020 en las principales bases de datos sanitarias tales como: Cuiden, Pubmed y Scielo. Gran parte de la documentación está fechada dentro de ese período, aunque también se ha utilizado algún otro documento anterior debido a la relevante información que contiene. También se utilizó la búsqueda en Google Académico.
Así mismo, se consultaron páginas web de interés como la de la Sociedad Española del Dolor (SED) y la International Association for the Study of Pain (IASP).

De toda la información y documentación encontrada, se han seleccionado los más relevantes y actuales para la redacción del presente artículo.

Los idiomas empleados para la búsqueda han sido inglés y castellano. Se han utilizado “cuidados intensivos”, “dolor”, “cuidados de enfermería” y “valoración del dolor” como palabras clave.

DESARROLLO

Se ha estudiado que, en las unidades de cuidados intensivos, con frecuencia se prescriben y administran los analgésicos de forma no adecuada por desconocimiento o temor, sobre todo los opioides. Este hecho puede conllevar que el paciente sufra dolor agudo, fisiopatológicamente reflejado a través de taquicardia, hipertensión arterial, náuseas y vómitos, limitación de la movilidad, ansiedad, etc. Por ello, siempre que se pueda, habrá que preguntar al paciente sobre el sitio, características, factores, intensidad y síntomas del dolor³.

En personas que puedan comunicarse, tanto verbalmente como a través de señales, es posible utilizar la Escala Visual Analógica o la Escala Descriptiva Verbal. Correctamente utilizadas, ambas son confiables y válidas aunque hay que tener en cuenta que principalmente valoran la intensidad y cualidad del dolor⁶.

Sin embargo, hay muchos pacientes críticos a los que les es imposible comunicarse (intubación, sedación, alteración del estado de conciencia,…), por lo que se debe valorar el dolor de diferente forma. Una de las herramientas utilizadas para este tipo de situaciones es la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID), en la que, a través de la observación del paciente durante 1 minuto aproximado, se valora:

• Musculatura facial: gestos de dolor, como dientes apretados o ceño fruncido, presentes (0), ocasionales (1) o continuos (2).
• Tranquilidad: relajación (0), inquietud o movimientos ocasionales (1) o frecuentes incluyendo cabeza y extremidades (2).
• Tono muscular: normal (0), aumento de flexión (1) o rígido (2).
• Adaptación a la ventilación mecánica: sincronización con el respirador (0), tos o activación de alarma ocasional (1), desadaptación o lucha contra el respirador (2).
• Confortabilidad: tranquilo (0), se distrae al hablarle o al tacto (1), difícil de distraer (2).

A mayor puntuación mayor dolor, de tal forma que una puntuación de 1-3 corresponde a dolor leve/moderado, de 4-6 moderado/grave y >6 muy intenso.

Una puntuación en la escala ESCID mayor o igual a 6 ha de ser tratada al momento y reevaluada a los 30 minutos^3,7.

Otra de las escalas utilizadas para valorar el dolor en pacientes críticos a los que no les es posible comunicarse es la Escala de comportamiento del dolor BPS (Behavioral Pain Scale):

• Expresión facial: relajada (1), parcialmente tensa (2), totalmente tensa (3) o muecas (4).
• Extremidades superiores: relajadas (1), parcialmente dobladas (2), totalmente dobladas con flexión de dedos (3), totalmente contraídas (4).
• Adaptación a la ventilación mecánica: tolera el movimiento (1), tose pero tolera el respirador (2), lucha contra el respirador (3), imposible controlar el respirador (4).

Al igual que la escala ESCID, una puntuación igual o mayor a 6 es sinónimo de dolor y se ha de tratar lo antes posible y reevaluarlo tras varios minutos⁸.

El paciente es la fuente principal de información, pero no la única. Debido a la dificultad antes descrita a la hora de comunicarse con paciente críticos, los familiares pueden ofrecer sus propias valoraciones y observar otros comportamientos indicativos de dolor^5,6.

Además del dolor asociado a procedimientos y técnicas, hay que añadir el que sufren estando en reposo, como los pacientes intervenidos quirúrgicamente y/o con traumatismos. Por ello es de importancia valorar la administración de analgesia preventiva³.

Una estrategia a seguir dependiendo de la intensidad del dolor es la escalera analgésica de la OMS, en la cual se pasa de un escalón a otro según el tratamiento que necesite el paciente para mitigar el dolor.

El primer escalón corresponde al dolor leve-moderado, pudiendo tratarse con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), analgésicos y antipiréticos; el segundo sería moderado-intenso, en el que se administrarán opioides menores y, en el tercero, se encuentran los opioides mayores para tratar dolor intenso. Tanto en el segundo como en el tercer escalón se pueden utilizar los fármacos del primero⁹.

Los analgésicos de elección en el paciente crítico son los opioides, aunque la ASHP recomienda administrarlos de forma simultánea con paracetamol y AINEs para reducir la dosis de los opiáceos, ya que éstos crean tolerancia y exigirán aumentar la dosis o frecuencia de su administración para lograr el mismo efecto.

Dentro del grupo de elección, la morfina es el fármaco más utilizado seguido del fentanilo. Este segundo tiene un inicio de acción muy rápido, ya que comienza al minuto de la administración, y una vida media corta, por ello es muy útil en situaciones de urgencia⁸.

CONCLUSIÓN

El correcto manejo del dolor es de obligado cumplimiento por parte de todo el personal sanitario, ya que garantiza el bienestar y confort del paciente, sobretodo de los ingresados en cuidados intensivos. Para ello, es necesario saber evaluarlo y tratarlo adecuadamente aunque la situación no sea la más favorable.

Las escalas descritas en el presente artículo ayudan a los profesionales a valorar el sufrimiento del paciente crítico y actuar en consecuencia, administrando el analgésico más adecuado.

A pesar de ello, es recomendable protocolizar y estandarizar los cuidados de este tipo de pacientes, ya que administrando rutinariamente la analgesia adecuada se mejora la estancia hospitalaria y se evitarían futuras complicaciones y cronificaciones relacionadas con el dolor.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sociedad Española del Dolor. SED: consejos y recomendaciones sobre el dolor. [Internet]. [Consultado 10 octubre 2020]. Disponible en: https://www.sedolor.es/
2. Taínta M, Arteche Y, Martín I, Salas V, Goñi R. Conocimientos y actitudes de las enfermeras de una unidad de cuidados intensivos acerca del dolor de los pacientes. An. Sist. Sanit. Navar. 2020; 43 (2): 177-187.
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4. Thompson BT, et all. Challenges in end-of-life care in the ICU. Statement of the 5^th International Consensus Conference in Critical Care; 2003 april; Brussels, Belgium. Crit Care Med 2004; 32: 1781-1784.
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7. Grupo de Trabajo de Analgesia, Sedación, Contenciones y Delirio. Dolor: valoración enfermera mediante la Escala de conductas Indicadoras de Dolor (ESCID). SEEIUC. Febrero 2020. [Consultado 19 octubre 2020]. Disponible en: 1.-Dolor.pdf (seeiuc.org)
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9. Fernández-Hernández M, Bouzas-Pérez D, Maldonado-Vega S, Carceller-Malo JM. Guía básica de fármacos y dolor. [Internet]. [Consultado 10 octubre 2020]. Disponible en: https://anestesiar.org/2013/guia-basica-de-farmacos-y-dolor/