Manejo de vía aérea ante gran masa tumoral submaxilar

AUTORES

1. Laura María Pradal Jarne. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. MIR. Zaragoza. España.
2. Belén Albericio Gil. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. MIR. Zaragoza. España.
3. María Carbonell Romero. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. MIR. Zaragoza. España.
4. María García Júlvez. Hospital Universitario Miguel Servet. Enfermera. Zaragoza. España.
5. Estefanía Casas Sicilia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. MIR. Zaragoza. España.
6. María Elena Pradal Jarne. Hospital Universitario Miguel Servet. Enfermera. Zaragoza. España.

RESUMEN

El manejo anestésico ante una vía aérea difícil es la primera causa de mortalidad relacionada con la práctica anestésica en el adulto. Por este motivo muchas sociedades de anestesiología han elaborado protocolos de actuación ante vía aérea difícil y guías clínicas para su prevención, diagnóstico y actuación.

Presentamos un caso de un paciente con posible vía aérea difícil ya que presenta gran masa submaxilar derecha que precisa cirugía para su extirpación.

PALABRAS CLAVE

Vía aérea, anestesia, fibrobroncoscopio, intubación.

ABSTRACT

Anesthetic management in the face of a difficult airway is the leading cause of mortality related to anesthetic practice in adults. For this reason, many anesthesiology societies have developed action protocols for difficult airways and clinical guidelines for its prevention, diagnosis and action.

We present a case of a patient with a possible difficult airway as he presents a large right submaxillary mass that requires surgery for its removal.

KEY WORDS

Airway, anesthesia, fiberoptic bronchoscope, intubation.

INTRODUCCIÓN

En la guía de recomendación para el manejo de la vía aérea difícil propuesta por la American Society of Anesthesiologists (ASA), la vía aérea difícil (VAD) se define como una situación clínica en la cual un anestesiólogo con entrenamiento convencional experimenta dificultad para la ventilación de la vía aérea superior con una mascarilla facial, dificultad para la intubación traqueal, o ambas.¹

El manejo anestésico ante una vía aérea difícil es la primera causa de mortalidad relacionada con la práctica anestésica en el adulto. Por este motivo muchas sociedades de anestesiología han elaborado protocolos de actuación ante vía aérea difícil y guías clínicas para su prevención, diagnóstico y actuación.²

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 75 años sin alergias medicamentosas, exfumador de hace 3 meses y con antecedentes médicos de tumoración de 30 años de evolución en región submaxilar derecha, el paciente rechazó intervención quirúrgica en el pasado, con sospecha de adenoma pleomorfo de glándula submaxilar, que ha experimentado crecimiento y dolor en la zona subyacente. Derivado del servicio de otorrinolaringología al servicio de maxilofacial después de realizar pruebas como punción con aspiración de aguja fina (PAAF) y biopsia con aguja gruesa (BAG) presentando como resultado en la anatomía patológica células atípicas sugerentes de malignidad.

En la prueba de imagen realizada mediante tomografía computerizada (TC) se informa como resultado masa submaxilar derecha con afectación ganglionar bilateral. Voluminosa masa laterocervical derecha bien delimitada, de 9 cm de eje longitudinal o por 6,7 cm de eje transverso y 7,5 cm de eje anteroposterior que se muestra muy heterogénea, con calcificaciones, con áreas sólidas abigarradas y componente quístico o necrótico. Contacta con el borde medial de la lengua sin plano graso de separación macroscópica a nivel del músculo milohioideo, sin afectación del espacio sublingual. Afectación ganglionar adenopática múltiple y bilateral en forma de pequeños ganglios hipodensos en general de 15mm y otros inferiores a este tamaño. En el lado derecho alrededor de 6 que ocupan los niveles ganglionares B, II, III y V hasta el hueco supraclavicular. En el lado izquierdo una en el nivel IB.

Después de presentar el caso ante el comité de tumores se decide intervención quirúrgica con exéresis de masa, vaciamiento ganglionar radical derecho y reconstrucción con colgajo de músculo pectoral.

Se solicita valoración perioperatoria al servicio de anestesia. En la exploración presenta en los test de predicción de intubación difícil los siguientes valores: un Mallampati de IV/IV, una apertura bucal de 4 cm, una extensión cervical de aproximadamente 90º y clase 1 en el test de mordida y una distancia tiro mentoniana imposible de calcular por la gran tumoración que presenta. Niega clínica respiratoria, ni obstructiva de la vía aérea ni disfagia. Se valora la imagen del TC, observando que la masa no impronta ni modifica la vía aérea, dejándola libre sin deformación. Se solicitan pruebas cruzadas para intervención quirúrgica. Se explica procedimiento anestésico, los riesgos que conlleva ésta según su caso y se firmaron consentimientos informados. El día de la intervención quirúrgica, el anestesiólogo asegura el ayuno correcto, comprueba de nuevo las pruebas y se observa un ligero crecimiento de la masa. Le explica de nuevo la técnica que se va a seguir y solicita su colaboración para la realización de una intubación orotraqueal con fibrobroncoscopio en paciente despierto. Antes de comenzar se inspecciona el fibrobroncoscopio y se asegura el correcto funcionamiento de éste. Se lubrica y se coloca tubo flexo- metálico del número 7,5. Se monitoriza al paciente con pulsioxímetro, electrocardiograma (ECG) y tensión arterial no invasiva. Se colocan gafas nasales con oxígeno a 3 lpm. Se premédica al paciente con anestesia tópica de orofaringe con lidocaína al 2% en forma de enjuagues y gargarismos y con atropina 0,7 mg intravenosa por su efecto antisialogogo. Se premédica con 2 mg de midazolam intravenoso y remifentanilo en perfusión continua intravenosa a dosis de 0,03 mcg/kg/min. Se introduce en la vía aérea del paciente una cánula oral con la intención de mantener el fibrobroncoscopio en línea media a la vez que evita que el paciente muerda el aparato y lo dañe. Se introduce el fibrobroncoscopio y cuando se visualizan las cuerdas vocales se instila lidocaína al 2% 2 mL, instilando posteriormente aire para su mejor redistribución mediante un catéter a través del canal de trabajo del fibrobroncoscopio con la intención de anestesiar la zona, produciendo un poco de tos en el paciente que ayudará a la redistribución de éste, pudiendo repetir varias ocasiones. Tras esperar unos segundos para esperar su acción sobre las cuerdas vocales, la subglotis y la tráquea, se introduce el fibrobroncoscopio a través de las cuerdas vocales. Al traspasar las cuerdas vocales con el fibrobroncoscopio y visualizar los anillos traqueales y la carina, se introduce tubo endotraqueal con presión suave, manteniendo como guía el fibrobroncoscopio. Una vez comprobada la correcta colocación del tubo endotraqueal y tras auscultar ambos campos pulmonares, se seda profundamente al paciente y se induce la anestesia general con Propofol 100 mg y rocuronio 40 mg intravenoso sin incidencias. Se administra antibioterapia profiláctica. Posteriormente se canaliza arteria radial izquierda para monitorización de la presión arterial de forma invasiva, vía central de acceso periférico en extremidad superior izquierda y sondaje vesical con sonda del número 16 sin incidencias. Durante el intraoperatorio tras realizar analítica pertinente tras sangrado babeante continuo en el campo, se administra un concentrado de hematíes y ácido tranexámico 1g. Se administra analgesia postoperatoria con paracetamol 1g, metamizol 2 g y cloruro mórfico 5 mg. Tras intervención quirúrgica se procede a despertar al paciente realizando la extubación sin incidencias y se traslada a la unidad de reanimación para vigilancia estrecha.

Durante su estancia en reanimación el paciente permanece consciente, orientado, con buen control del dolor con la analgesia pautada, hemodinámicamente estable, sin drogas vasoactivas, con saturación del 99% con aporte de oxígeno con gafas nasales a 2 lpm, afebril, con buen estado general. Diuresis horarias conservadas apoyadas con diuréticos con balance hídrico ligeramente positivo. Glucemias controladas con aportes de insulina. Tras 48 horas de observación y evolución adecuada sin registrar incidencias, se da el alta a planta para la continuidad de cuidados.

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

Cuando estamos ante una vía aérea difícil conocida, ya sea por antecedentes de dificultad documentada o por alteraciones estructurales de la cabeza y cuello evidentes, la indicación de realizar una intubación con paciente despierto es indiscutible.²

La intubación traqueal en un paciente que mantiene la ventilación espontánea es la técnica más segura de garantizar la ventilación cuando existe dificultad conocida de vía aérea difícil. Es la estrategia recomendada en los algoritmos y guías de vía aérea difícil.

El dispositivo más recomendado por su eficacia y versatilidad es el fibrobroncoscopio ya que permite adaptarse a una amplia variedad de pacientes y situaciones complejas. Es el patrón de oro cuando se compara con otros dispositivos de intubación en el paciente despierto.²

Podemos resumir esta actuación en varios puntos clave como serian: preparación psicológica y planificación, ventilación y oxigenación adecuada, sedación y analgesia correcta, reducción de secreciones, anestesia tópica del territorio.³

Una adecuada información al paciente de los riesgos y una explicación detallada del procedimiento, son suficientes para obtener la confianza y la colaboración necesaria por parte del paciente. La incapacidad de colaboración es uno de los criterios de exclusión. Otro criterio de exclusión sería la obstrucción severa de la vía aérea por patología periglótica con estridor por neoplasias, epiglotitis o edemas, que en ese caso requeriría un acceso quirúrgico electivo.³ En nuestro caso, pudiendo valorar en la prueba de imagen la no afectación de la vía aérea y sin síntomas o signos de obstrucción por parte del paciente, se decidió la realización de dicha técnica, tras hacer una planificación individualizada y consensuarlo con los compañeros.

Los métodos de anestesia tópica son muy variados, se preferirán aquellos que sean lo menos invasivos posible. La administración de atropina, unos minutos antes de iniciar el procedimiento, aunque no es necesaria, es muy recomendable salvo si está contraindicado según la patología del paciente. El uso de un antisialagogo para suprimir las secreciones y maximizar el efecto de los anestésicos tópicos favorece la técnica, ya que las secreciones pueden obstaculizar la visión del limitado campo visual.⁴

La sedación requerida durante el procedimiento presenta como condición determinante, que el paciente sea capaz de mantener una adecuada ventilación espontánea. El grado de sedación será individualizado según las características del paciente. Es recomendable iniciar la sedación con al menos 10 minutos de antelación para poder ajustar la dosis lentamente mientras se realiza la anestesia tópica. La administración conjunta de benzodiacepinas y mórficos es el protocolo de sedación más clásicamente utilizado, pero existen muchas opciones diferentes (otros fármacos podrían ser Propofol, sevoflurane, dexmedetomidina, ketamina) que dependerán de las preferencias del anestesiólogo y de las características del paciente. ^3,4

BIBLIOGRAFÍA

1. Practice guidelines for the management of the difficult airway. American Society of Anesthesiologist Task Force on Management of the Difficult Airway., In: Anesthesiology. 1993;78:597-602.
2. Galván-Talamantes Y, Espinoza de los Monteros ME. Manejo de la vía aérea difícil. Rev Mex Anest. 2013;36: S312-S315.
3. Covarrubias A, Martínez JL, Reynada JL. Actualidades en la vía aérea difícil. Rev Mex Anest. 2004; 27:210-8
4. Valero R, mayoral V, Masso E, Lopez A, Sabate S, Villalonga R. Algoritmo de evaluación y MVAD de la SCARDT. Rev Esp Anestesiol Reanim 2008; 55: 563-70.