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Manejo de un cuadro de anafilaxia en urgencias pediátricas.

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25 agosto 2020

AUTORES

  1. Nuria Tabuenca Prat. Facultad de Ciencias de la Salud Universidad San Jorge. Máster Oficial en Investigación en Ciencias de la Salud. Graduada en Enfermería.
  2. Laura Viscasillas Salas. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid.
  3. María José Betés Arregui. Diplomada en fisioterapia por la Universidad de Valladolid.
  4. Rebeca Arregui Combalía. Diplomada en fisioterapia por la Universidad de Zaragoza.

 

RESUMEN

La anafilaxia es un proceso potencialmente letal, consiste en una reacción sistémica grave producida por la liberación de mediadores inflamatorios: mastocitos y basófilos activados por un mecanismo inmunológico mediado por IgE. La etiología más frecuente son los fármacos y alimentos, seguidos por el látex, las picaduras de himenópteros, el Anisakis, el ejercicio físico y el frío. Las manifestaciones clínicas pueden ser cutáneas, cardiovasculares, respiratorias, digestivas o neurológicas.

Es muy importante el diagnóstico y el tratamiento precoz. El tratamiento inicial de elección es el uso de adrenalina en inyección intramuscular en el vasto lateral del cuádriceps, acompañado de las medidas de soporte que requiera la situación de urgencia. Para evitar una posible repetición del cuadro clínico el tratamiento será la evitación del agente causal, si se conoce, la educación del paciente y si lo precisa la gravedad del cuadro prescribir adrenalina autoinyectable, corticoides y/o antihistamínicos.

 

PALABRAS CLAVE

Anafilaxia, adrenalina, urgencia pediátrica, pediatría.

 

INTRODUCCIÓN

La Anafilaxia es una reacción alérgica generalizada o sistémica grave de comienzo agudo y que amenaza la vida. Su incidencia está aumentando en los últimos años1.

Es un síndrome complejo, desencadenado o no por mecanismos inmunológicos, con aparición de síntomas y signos causados por la liberación generalizada de mediadores de mastocitos y basófilos tanto en la piel como en otros órganos1.

El shock anafiláctico es la reacción de hipersensibilidad generalizada o sistémica asociada a afectación cardiovascular con hipotensión. Es una urgencia cuyo reconocimiento y manejo temprano salva vidas2.

 

ETIOLOGÍA

Los factores causantes van a cambiar según la edad. En niños la causa más común son los alimentos seguido de los fármacos, picaduras de himenópteros y el látex3.

  • Alimentos (75%): leche, huevo, frutos secos, pescado y marisco. Son la causa principal de la anafilaxia en niños y provocan síntomas respiratorios4.
  • Medicamentos (15%): Antibióticos betatalámicos, AINE, vacunas, inmunoterapia específica, contraste radiológico.
  • Picaduras de insectos (<5%): Abejas y avispas.
  • Látex (<5%).
  • Ejercicio.
  • Parásitos.
  • Idiopática.

 

FACTORES DE RIESGO

Existen factores de riesgo que hacen que sea más frecuente y en ocasiones más graves, como1:

  • Edad: En los niños y lactantes puede ser difícil reconocerla porque suele tratarse del primer episodio y el niño no puede describir sus síntomas como el prurito, la odinofagia y también porque existen otros que son muy habituales como las regurgitaciones o heces blandas. Es típico que exista una intensa irritabilidad, por lo que nos puede pasar desapercibida. Los adolescentes son el mayor grupo de riesgo por las frecuentes transgresiones dietéticas y su poca disposición a llevar la adrenalina autoinyectable.
  • Enfermedades concomitantes: Asma y mastocitosis sistémica.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La anafilaxia puede afectar a cualquier órgano o sistema así que las manifestaciones clínicas son amplias y pueden dificultar su diagnóstico.

Generalmente comienzan antes de los 30 minutos. Los síntomas pueden ocurrir en cualquier orden, siendo los síntomas cutáneos los que primero se manifiestan y los más habituales, seguidos por los síntomas respiratorios y cardiovasculares.

Las manifestaciones cutáneas como aparición súbita de picor de ojos y nariz, prurito palmoplantar, de cuero cabelludo, de pabellones auriculares o generalizado, eritemas y angioedemas.

Si la progresión es muy rápida, los síntomas cutáneos no aparecen o pueden ser leves.

Las manifestaciones digestivas como prurito oral, edema labial, náuseas o vómitos, dolor abdominal leve progresando a intenso de tipo cólico en los casos más graves.

Las manifestaciones cardiovasculares incluyen taquicardia (aumento de 15 pulsaciones por minuto), dolor torácico, complicandose a arritmias, bradicardia y parada cardíaca.

El shock cardiovascular puede ser la manifestación inicial de la anafilaxia.

Las manifestaciones respiratorias como la rinitis, prurito faríngeo, opresión torácica, sibilancias leves o moderadas, tos perruna, disnea, y en los casos graves estridor, saturaciones menores de 92%, cianosis y parada respiratoria.

Los síntomas respiratorios son más frecuentes en la edad pediátrica que en los adultos sobretodo el broncoespasmo y la disnea que suelen ser la causa de muerte proanafilaxia más que la patología cardiovascular.

Las manifestaciones neurológicas son menos frecuentes, destaca el mareo, vértigos, cambio del nivel de actividad, ansiedad, cefaleas, acúfenos, sensación de muerte inminente, confusión y pérdida de conciencia.

 

DIAGNÓSTICO1,3,4

El diagnóstico cuando las manifestaciones cutáneas están presentes y existe antecedente inmediato de exposición a alérgeno es sencillo, en otras ocasiones como hemos mencionado no por la dificultad en comunicarse a edades tempranas. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y debe realizarse de manera precoz. Ante una reacción anafiláctica debemos intentar realizar un diagnóstico etiológico que nos ayude tanto en el tratamiento como en la prevención.

El diagnóstico diferencial variará según la edad del niño. Las patologías más frecuentes a diferenciar: urticaria aguda generalizada, angioedema, reacción vasovagal, broncoespasmo, aspiración de cuerpo extraño, crisis de ansiedad, otras causas de distrés respiratorio, espasmo del sollozo, otras formas de shock (séptico o hipovolémico), invaginación intestinal.

La ausencia de antecedentes alérgicos no descarta el diagnóstico; en los niños, en muchas ocasiones la primera manifestación de una alergia alimentaria es una reacción anafiláctica.

  • Anamnesis: La historia clínica debe ser meticulosa pero breve. Basada en conocer la ingesta de alimentos, toma de medicamentos o picaduras de insecto, la existencia de episodios previos similares y registrar acontecimientos que puedan tener relación ocurridos durante las horas anteriores.
  • Exploración física: Para ver qué órganos están afectados y qué tratamiento administrar. Se valorará la piel, el aparato respiratorio, cardíaco y sistema neurológico. En busca de síntomas y signos que sugieran shock.
  • Pruebas complementarias: Al tratarse de una urgencia, las pruebas complementarias no son prioritarias. Si es necesario canalizar un acceso venoso, y si fuera posible hematimetría, bioquímica básica, gasometría venosa, triptasa sérica (se recomienda hacer determinaciones seriadas al momento a las 2 horas y a las 24, aumenta a los 15 minutos, su máximo valor es aproximadamente a la hora, hora y media hasta las cinco horas), histamina, IgE total y RAST específico: Si se sospecha de un alérgeno concreto.

 

TRATAMIENTO1,4

El tratamiento de la anafilaxia tiene diferentes objetivos:

  • Controlar y revertir la reacción anafiláctica en curso.
  • Frenar las reacciones ante los primeros síntomas en aquellos pacientes de riesgo.
  • Prevenir la aparición de nuevos episodios.

Del éxito del tratamiento depende la preparación del personal, los medios disponibles, el reconocimiento precoz de los síntomas y su tratamiento inmediato.

La posición del niño durante el tratamiento de urgencia será en Trendelenburg, salvo en caso de vómitos o dificultad respiratoria.

Se eliminará la exposición al alérgeno si procede, se valora piel, permeabilidad de vía aérea, respiración, sistema cardíaco, monitorización y se administra adrenalina intramuscular en el vasto lateral del cuádriceps. Dosis: 0.01mg/kg, máximo 0.3mg, que se repite a los 5 minutos en caso necesario.

En situaciones de gravedad e inestabilidad hemodinámica administrar por vía intravenosa y valorar ingreso hospitalario.

La adrenalina por vía intramuscular es el fármaco de elección y el más eficaz. Su acción previene y revierte el broncoespasmo, la obstrucción de la vía aérea superior y el colapso cardiovascular. La dosis de administración es de: 0,01ml/kg para vía intramuscular. Máximo 0,3 mg/dosis en niños, (adultos 0.5mg), pudiéndose repetir cada 5-15 minutos hasta mejoría. Suelen ser necesarias 1-2 dosis para respuesta en la mayoría de las urgencias. No hay contraindicaciones absolutas para su uso y como efectos secundarios puede aparecer ansiedad, palidez, temblor, palpitaciones y cefalea.

Otros fármacos de uso son el glucagón (indicado en pacientes que reciben betabloqueantes), la atropina (en bradicardias prolongadas).

Si hay distrés respiratorio o son necesarias la repetición de varias dosis de adrenalina, administrar oxígeno al 100%. En caso necesario, estabilización de la vía aérea, valorar intubación orotraqueal si marcado estridor o paro cardiorrespiratorio.

Si hay afectación circulatoria o respuesta incompleta a la adrenalina intramuscular hacer reposición de fluidos con suero salino a 20ml/kg.

Si a pesar de la reposición de la volemia hay presencia de hipotensión refractaria iniciar fármacos inotrópicos.

Se administrarán posteriormente, fármacos coadyuvantes en función de la clínica existente.

  • Si broncoespasmo: salbutamol nebulizado.
  • Si broncoespasmo grave, bromuro de ipatropio nebulizado en mayores de 2 años.
  • Corticoides: Hidrocortisona o metilprednisona intravenosa o intramuscular. Posteriormente, metilprednisolona repartido en tres dosis.
  • Dexclorfeniramina intravenosa. Posteriormente cada 6-8 horas.

Ante aparición de síntomas refractarios: repetir dosis de adrenalina i.m, nueva expansión de suero salino fisiológico.

El paciente debe permanecer en observación tras la resolución de los síntomas el tiempo estimado en función de la gravedad del episodio, la respuesta al tratamiento y la accesibilidad del paciente al servicio de urgencias. Una media de 6 horas mínimo.

Especial atención a pacientes con:

  • Reacciones graves en las que no ha sido identificado el alérgeno.
  • Antecedente de reacción anafiláctica bifásica.
  • Anafilaxia causada por fármaco administrado intravenoso.
  • Antecedentes de asma grave, persistencia de exposición al alérgeno, etc.
  • Paciente que ha requerido más de una dosis de adrenalina en la estabilización inicial.

Tratamiento al alta3

  • Tratamiento pautado individualizado.
  • Informar a los padres y familiares sobre signos y síntomas que han de vigilar para saber reconocer la anafilaxia, así como la evitación del alérgeno sospechoso.
  • Proporcionar autoinyectores de adrenalina con instrucciones claras sobre su manejo y adiestramiento del paciente y/o cuidadores.
  • Todos los pacientes que sufren anafilaxia deben ser derivados a un alergólogo pediátrico.
  • Facilitar un plan de acción escrito sobre cómo actuar en caso de anafilaxia.
  • Recomendar acudir de nuevo a urgencias si se reinician los síntomas y proporcionar una identificación del riesgo de anafilaxia y posibles desencadenantes para que la porten con ellos mismos, bien sea con distintivos tipo chapas o pulseras.

La adolescencia es el periodo de mayor riesgo, por lo que todas las medidas preventivas deben reforzarse en estas edades.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Rubio C, Lasa E, Arroabarren E, Garrido S, García BE, Tabar AI, Anafilaxia. Anales Sis San Navarra. 2003;26(Suppl 2):103-10.
  2. Fustiñana AL, Rino Pedro B., Kohn-Loncarica Guillermo A. Reconocimiento y manejo de la Anafilaxia en pediatría. Rev chil pediatr. 2019;90(1):44-51.
  3. Echeverría LA, Del Olmo de la Lama MR, Santana C. Anafilaxia en pediatría. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:63-80.
  4. Juliá JC, Guerrera MT, Praena M. Principales motivos de consulta. Anafilaxia en la Infancia. Form Act Pediatr Aten Prim. 2016;9(2):60-70.
  5. Notejane M, Defaz V, Cantirán V, DallÒrso P, Prego J. Urticaria y anafilaxia en un Departamento de Emergencia Pediátrica de referencia en Uruguay: estudio clínico y epidemiológico. Arch Pediatr Urug. 2018;89(5):311-19.