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Manejo de las flictenas en quemaduras de segundo grado.

28 octubre 2020

AUTORES

  1. José Gaudioso Redrado Giner. Enfermero EUE Teruel – Universidad de Zaragoza.
  2. Francisca García Malla. Enfermera EUE Teruel – Universidad de Zaragoza.

 

RESUMEN

Según la OMS la mortalidad anual mundial rodea los 180.000, siendo las mujeres el sexo con más elevada tasa de mortalidad. Las quemaduras no fatales son una de las principales causas de morbilidad, que puede incluir hospitalización prolongada, desfiguración y discapacidad, afectando pues al plano físico y psicológico, lo que suele generar estigmatización y rechazo dentro la sociedad. Las quemaduras pueden causar hinchazón, flictenas, cicatrices y, en los casos más severos, choque e incluso la muerte. El tratamiento de las flictenas, presentes en las quemaduras de segundo grado, más comunes en las superficiales, son asumidas por el equipo de enfermería, donde existe una gran controversia sobre cómo abordarlas, a veces sin base científica. El presente trabajo describe el proceso de atención enfermera en cuanto al abordaje de las flictenas en quemaduras de segundo grado.

 

PALABRAS CLAVES

Quemaduras, quemaduras de 2º grado, lesiones cutáneas, flictenas, y atención enfermera.

 

OBJETIVOS

General:

El objetivo general del presente trabajo es el de describir la práctica enfermera en cuanto al abordaje de las flictenas en quemaduras de segundo grado.

Específicos:

  • Describir que es una quemadura y que tipos hay.
  • Determinar cuales son las primeras actuaciones para el abordaje de las quemaduras.
  • Establecer la definición y el tratamiento de las flictenas.

 

INTRODUCCIÓN

Las quemaduras son un gran problema de salud pública a nivel mundial. Según la OMS las cifras actuales de mortalidad por quemaduras son de 180.000 personas anuales. Constituyen la segunda gran causa de muerte por accidente en el mundo1. Los países de ingresos bajos y medios son los que tienen más incidencia de mortalidad, debido a causas socioeconómicas como la pobreza, el hacinamiento y la falta de medidas de seguridad adecuadas; la asignación a las niñas de roles del hogar como la cocina y el cuidado de los niños pequeños. Las condiciones médicas subyacentes junto con la falta de unidades de quemados en los hospitales, también son factores claves a la hora de llevar a cabo una primera atención adecuada1.

Según la OMS la mortalidad anual mundial rodea los 180.000, siendo las mujeres el sexo con más elevada tasa de mortalida1. Las llamas abiertas que se utilizan como calefacción y para iluminar también conllevan riesgos; la violencia autoinfligida o interpersonal es otro de los factores. Según la edad junto con las mujeres adultas, los niños son especialmente vulnerables a las quemaduras. Las quemaduras son la quinta causa más común de lesiones no fatales durante la infancia. Si bien uno de los mayores riesgos es la inadecuada supervisión parental. Los países más afectados son los de la región de África. La incidencia de muertes de los menores de 5 años es dos veces más elevada que la del resto del mundo. Dentro de Europa la región más afectada es la del mediterráneo oriental, con unas cifras que doblan también la del resto de los países de Europa. Estos resultados tienen correlación con el factor socioeconómico2.

Se estima que un elevado porcentaje de las quemaduras, en torno al 85%, podría evitarse, ya que se deben a descuidos, en general doméstico y la población más afectada es la infantil y adultos jóvenes. La evolución del paciente quemado depende de la fuente de calor, el tiempo de actuación y su intensidad, las características de la persona y la calidad de tratamiento que se preste en el momento inicial2, 3.

Es muy importante distinguir entre una persona con quemaduras locales, es decir, lesiones superficiales poco profundas y extensas, sin repercusión sistémica y el síndrome del gran quemado, donde las quemaduras pasarán a un segundo plano dejando como principal problema las repercusiones sistémicas, que pueden poner en peligro la vida de la persona. Las quemaduras no fatales son una de las principales causas de morbilidad, que puede incluir hospitalización prolongada, desfiguración y discapacidad, afectando pues al plano físico y psicológico, lo que suele generar estigmatización y rechazo dentro la sociedad.

Las quemaduras pueden causar hinchazón, flictenas, cicatrices y, en los casos más severos, choque e incluso la muerte. Son lesiones muy variables en cuanto a gravedad, ya que van desde una leve afectación de la piel a poder destruirla en su totalidad. Una flictena es una especie de gran botella causada por la acumulación de líquido que provoca una separación de la epidermis, el cual puede ser transparente (líquido seroso o plasma) o sanguinolento (contenido hemático). Estas vesículas contienen en su interior líquido plasmático y cuando se rompen dejan al descubierto una dermis enrojecida. En destruirse parte de la dermis pueden quedar dañadas las glándulas sudoríparas y los folículos pilosos2,3.

El tratamiento de las flictenas, presentes en las quemaduras de segundo grado, más comunes en las superficiales, son asumidas por el equipo de enfermería, donde existe una gran controversia sobre cómo abordarlas, a veces sin base científica. El dolor y el riesgo de infección son dos de los retos principales de la atención a la persona con quemaduras y uno de los objetivos de la atención enfermera con independencia del tratamiento elegido. Minimizar el dolor y las secuelas, y que la flictena no derive finalmente a una infección. Estos factores junto con el resultado estético, los costes económicos y la rapidez de la curación son los elementos más valorados por parte del equipo sanitario a la hora de decidir el mejor tratamiento. La controversia sobre cómo actuar frente una flictena y decidir el mejor tratamiento, sigue estando presente en el ámbito de la atención de enfermería3. Este trabajo pretende aportar una revisión exhaustiva de la última evidencia científica para saber cómo abordarla correctamente, tanto en hospitalización como atención primaria y así favorecer las buenas prácticas.

 

Definición y tipos de quemaduras:

Una quemadura es una lesión de la piel causada por factores externos (calor, frío, sustancias químicas, electricidad), que puede implicar desde una herida mínima a la forma más grave de la lesión. Las quemaduras provocadas por un agente térmico son las más frecuentes. Son causadas por el contacto con superficies calientes (aceite o agua), o por la exposición a llamas que normalmente se asocian a lesiones pulmonares por inhalación de humo en espacios cerrados. Las eléctricas se dividen en dos tipos: las causadas por un bajo voltaje (1000V) que ocasionan una gran destrucción de tejido y de las estructuras internas a través de la afectación de la masa corporal alrededor de los huesos largos, coagulación de vasos, nervios, tendones1.

Las quemaduras químicas se producen por el contacto con sustancias ácidas o básicas o por la inhalación de vapores a través de las vías respiratorias. Las causadas por las básicas son más profundas y evolutivas en comparación con las ácidas, produciendo más exudación, por lo tanto, la importancia de actuar rápido será decisivo en el aumento de las lesiones, ya que la sustancia básica deberá ser eliminada totalmente, para evitar lesiones más profundas y progresivas. Las lesiones causadas por quemaduras por congelación suelen manifestarse pasadas unas horas. Inicialmente puede aparecer frialdad, palidez y cianosis. Una vez calentada la zona afectada aparecen flictenas con contenido rojizo, que en algunos casos progresa hacia la necrosis de los tejidos más distales, y suelen ir acompañadas de hipotermia. Las quemaduras radiactivas pueden estar provocadas por: Rayos UVA / UVB y radiaciones ionizantes1, 2.

En las quemaduras solares, la causa de la lesión es una exposición excesiva a la radiación solar, sin protección adecuada. Se pueden incluir en este grupo las quemaduras por rayos UVA, de características similares. Generalmente no reviste demasiada gravedad. Son quemaduras de primer grado que no producen ningún trastorno hemodinámico. En cambio, las quemaduras causadas por radiaciones ionizantes, si la dosis de radiación recibida es muy alta, pueden presentar sintomatología sistémica: malestar general, cefaleas, náuseas, vómitos, diarreas, hemorragias e incluso la muerte inmediata3, 4.

Jackson describe las 3 zonas de una quemadura:

  1. Zona de coagulación: es la zona del daño directo de la quemadura. Hay destrucción celular total por coagulación de las proteínas, no recuperable.
  2. Zona de éstasis: es la zona vecina a la anterior, donde existe déficit de perfusión. Las células quedan viables, pero si el manejo no es adecuado se van a sumar al daño irrecuperable. Debe ponerse énfasis en una buena reanimación para salvar esta zona antes de las 48 horas.
  3. Zona de hiperemia: es la zona más externa a la quemadura donde existe vasodilatación sin muerte celular. Esta zona rara vez se pierde a menos que exista choque o sepsis que pueda provocar hipoperfusión mantenida5.

 

Primeras actuaciones ante una quemadura:

Villanueva-Torres nos habla de tratar siempre al paciente quemado como paciente politrauma. Iniciando la secuencia ABC; vía aérea (A), respiración (B) y circulación (C). Sólo cuando el paciente se encuentre estable se debe evaluar la gravedad de las quemaduras. Es fundamental valorar e incluir junto con el estado general y actual de salud unos datos específicos:

  • Hora zero (hora aproximada en la cual se produce la lesión).
  • Agente de la lesión y tiempo de contacto: necesario para el tratamiento inicial y orientativo de la profundidad de la lesión.
  • Recinto cerrado o abierto: permite sospechar daños en las vías aéreas y riesgo de lesiones inhalatorias.
  • Mecanismo del accidente: permite sospechar lesiones asociadas; por ejemplo, caída desde una altura, accidente de tráfico, explosión, etc.
  • Valoración de la quemadura.
  • Determinar la extensión (% de superficie corporal quemada). Utilizar la regla del 1 o regla de la palma de la mano para superficies poco extensas. En grandes superficies quemadas utilizar la regla de los 9 de Wallace y la tabla de Lund-Browder para la edad pediátrica.
  • Determinar el grado de profundidad6.

Según especifica la OMS1 siempre hay unas actuaciones básicas de norma general que se aplicarán en todas las quemaduras:

  1. Evacuar al individuo del foco térmico, apagar las llamas y / o retirar el producto químico del contacto con la piel, para disminuir la agresión térmica.
  2. Realizar una evaluación inicial y mantener los signos vitales. Hacer un control de las constantes vitales: pulso, respiración, presión arterial y temperatura. En las quemaduras por electricidad es frecuente la insuficiencia o la parada cardiorrespiratoria. En este caso debe procederse inmediatamente a practicar las maniobras de resucitación cardio-pulmonar.
  3. Buscar otras posibles lesiones como hemorragias, shock, fracturas. Tratar siempre primero la lesión más grave.
  4. Refrescar la zona quemada: Aplicar agua en abundancia (20-30 minutos) sobre la superficie quemada. Quitar ropas, joyas y todo lo que mantenga el calor.
  5. Envolver la lesión con gasas estériles o trapos limpios, humedecidos en agua. El vendaje debe ser flojo, para evitar romper las flictenas.
  6. Controlar el dolor con la administración de analgésicos, previamente preguntando al paciente por las alergias que tiene.
  7. Evacuar a un centro hospitalario preferentemente con Unidad de Quemados, en posición lateral, para evitar las consecuencias de un vómito (ahogo).
  8. Se deben vigilar de forma periódica los signos vitales sobre todo en casos de quemaduras por electrocución1.

 

Las flictenas y su tratamiento:

Las quemaduras de segundo grado superficiales son el tipo de quemaduras que más predisponen a causar flictenas. Se caracterizan por la presencia de éstas y por ser heridas exudativas. Son quemaduras dolorosas con el folículo piloso conservado, con un retorno venoso normal con posibilidad de despigmentación cutánea, y con una remisión de 8-10 días si no aparecen complicaciones4. El término Ampolla, procede del latín “ampulla”, cuya traducción es ánfora o pequeño recipiente que sirve para almacenar líquido. La ampolla o flictena es una elevación de la piel, producto de la separación producida entre las capas de la epidermis y en el interior de la cual se va a acumular líquido seroso. Generalmente el líquido causante de las flictenas proviene de los vasos sanguíneos, dañados por las quemaduras, los cuales tienen aumentada su permeabilidad, permitiendo la salida del plasma, y a veces hematíes hasta los tejidos adyacentes; al acumularse el líquido, se van separando las capas de la piel, ​​formándose una cavidad. Suelen tener forma circular y alrededor de 0.5- 1 cm de diámetro. La persona que presenta la quemadura puede llegar al servicio de atención sanitaria con la flictena íntegra, con la flictena vacía por haber una pequeña fisura de la epidermis que la recubre, con un vacío de la epidermis o con la falta total de la epidermis por un desbridamiento causado por el efecto físico del calor7.

No existe ningún protocolo estandarizado para el abordaje de una flictena íntegra, ni ningún estudio que otorgue una evidencia científica considerable a favor de alguna de las opciones, sin embargo, la mayoría de bibliografía, guías de práctica clínica y la mayoría de unidad de quemados aconsejan desbridar de manera aséptica. Según la bibliografía consultada hay autores que justifican la necesidad de desbridar siempre cualquier ampolla alegando que no se sabe la profundidad real de la lesión. Otros defienden la punción para extraer el líquido dejando la piel como protección, y por último también abordan la opción de dejarlas intactas para hacer una segunda valoración y evitar aumentar el riesgo de infección (Véase tabla 1).

La técnica empleada para desbridar una flictena se hará con una total esterilidad, tanto del material utilizado como de las manos del profesional que lo realice. El primer paso será realizar un lavado de la zona afectada con un jabón antiséptico o solución fisiológica templada (dado que, si fuera fría, por vasoconstricción incrementa la profundidad de la herida causando más dolor al paciente). Se colocará al paciente en la posición más cómoda posible. Se prepararán dos campos estériles, uno para colocar todo el material y el otro se colocará en el cuerpo del paciente, en el área afectada. Con unas tijeras y pinzas de disección se procederá a desbridar la piel de la ampolla, rompiéndola desde su vértice y recortándola hasta la epidermis sana que la rodea y con la ayuda de gasas estériles irá drenando. Finalmente, mediante irrigación con suero con la ayuda de una jeringa, se retirarán los restos de piel desvitalizada y fibrina que hayan podido quedar. Después de un cuidadoso secado se recomienda, a través de la elección de un correcto apósito, curar la herida con tratamiento en ambiente húmedo. Consiguiendo así mantener una temperatura y humedad óptimas, favoreciendo de tal manera el proceso de granulación y epitelización, evitando la infección y gestionando el exudado. A la hora, reducir también el dolor y la frecuencia de cuidados. Los apósitos hidropoliméricos serán los elegidos en las fases más exudativas, sustituyéndolos más adelante por los hidrocoloides8. El uso de pomadas bactericidas no se recomienda como uso rutinario (tabla 2). Sólo se utilizarían si existiera un riesgo muy elevado de infección o si hubiera signos y síntomas evidentes (decoloración, aparición de exudado purulento, signos inflamatorios en el margen sano de la herida, separación precoz de la escara, datos clínicos o analíticas de sepsis). Según explica la asociación de enfermería familiar y comunitaria de España, al considerarse las quemaduras de segundo grado superficiales, quemaduras menores, el riesgo de infección suele ser de bajo riesgo9. (Véase tabla 2).

En caso de decidir no desbridar la flictena, se pasará directamente a utilizar un tratamiento tópico en su caso. Aunque la mejor opción, es la de la prevención, algunas flictenas se podrían prevenir sumergiendo la zona quemada en agua fría inmediatamente, para impedir que el calor siga profundizando7, 10.

 

CONCLUSIÓN

Este trabajo se proponía como objetivo principal identificar la práctica enfermera en cuanto al abordaje de las flictenas en quemaduras de segundo grado. El primer paso señalado es la opción del uso del desbridamiento como técnica de elección, respaldado principalmente por la necesidad para una valoración correcta de la flictena, que en comparación con un desbridamiento accidental en el que hay más riesgo de infección, la disminución del dolor al disminuir la presión y la facilidad de que el tratamiento tópico posterior actúe directamente en la zona afectada.

Se ha de tener en cuenta el tamaño de la flictena y la zona donde está localizada para decidir el tratamiento, dejando intactas aquellas de menor tamaño, sin aparentes signos de infección y que estén en una zona con probabilidad baja de desbridamiento accidental. Además, se ha demostrado que el contenido de las flictenas contiene células que ayudan en la cicatrización de la flictena. Es cierto que, si se decide desbridar una flictena, se debe realizar la técnica de manera totalmente estéril y en un lugar donde se pueda garantizar esta esterilidad.

Es importante educar a los usuarios para que tomen medidas correctas y sencillas para colaborar en la curación de la flictena. Así como una buena colaboración interprofesional, para obtener una buena continuidad de los cuidados de la quemadura, desde hospitalización hasta atención primaria. Esto se conseguiría al estandarizar un protocolo para el abordaje de estas. Debido a que sigue existiendo mucha controversia en el tratamiento de las flictenas, es importante hacer hincapié en que los y las profesionales de enfermería sigan investigando y aplicando los resultados de la búsqueda en la práctica clínica.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Organización mundial de la salud [Internet]. Quemaduras. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs365/es/
  2. Torreño Arjona M, Martínez Cuñado AI. Guía de actuación para enfermería en pacientes con quemaduras por accidente laboral.
  3. Murphy F, Amblum J. Treatment for burn blisters: debride or leave intact?. Emergency Nurse. 2014 Apr 30;22(2).
  4. Hettiaratchy S, Dziewulski P. Pathophysiology and types of burns. Bmj. 2004 Jun 10;328(7453):1427-9.
  5. Pérez Boluda MT, Martínez Torreblanca P, Pérez Santos L, Cañadas Núñez F. Guía De Práctica Clínica para el cuidado de personas que sufren quemaduras. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. 2011.
  6. Abenza MI. Atención de enfermería al paciente quemado: asistencia prehospitalaria. REDUCA (Enfermería, Fisioterapia y Podología). 2016;8(1).
  7. Reina Durán MJ, Rodríguez Rodríguez IB, Aranda García AM, De Las Heras Moreno J, Lobato Miranda CL, Delgado Begines E. Influencia de un protocolo alternativo de cura para quemaduras de segundo grado. Biblioteca Las casas [Internet]. 2015.[Citat 5 Desembre 2017]; 11 (3). Disponible en: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0840.pdf
  8. de Marcos VA, Molinero RR, Expósito JG, Argilés CB, Bonet CM. Tratamiento de las quemaduras de segundo grado basado en la evidencia científica. Ágora de enfermería. 2017;21(3):123-9.
  9. García MJ, Llagostera TC, Romero MP, Vela JL, Monclús MP, Llimós NB. Tratamiento ambulatorio de las quemaduras. Enfermería dermatológica. 2010;4(9):42-53.
  10. Murphy F, Amblum J. Treatment for burn blisters: debride or leave intact?. Emergency Nurse. 2014 Apr 30;22(2).

 

ANEXOS

Tabla 1: Desbridamiento de las flictenas:

Inconvenientes Beneficios
Epidermis porosa Protegen la inflamación
Flora oportunista Líquido estéril
No reabsorción Contenido reabsorbible
Explosión incontrolada Minimizar el dolor
Aumenta el dolor
Dificultan el diagnóstico
Profundizan en la lesión
Contenido tóxico

 

Tabla 2: Antibioterapia tópica:

Sulfadiazina (Silvederma, Flammazine)
  • Es el antibiótico tópico de primera elección.
  • Eficaz frente a Pseudomona spp. y Staphylococcus aureus (patógenos más frecuentes en las infecciones de las quemaduras). Y contra bacilos grampositivos.
  • Bacilos grampositivos (BGP) y bacilos gramnegativos (BGN), levaduras y determinados hongos.
  • Es liposoluble, lo que implica una aplicación y retirada fáciles.
  • Está contraindicada en mujeres embarazadas, bebés prematuros o recién nacidos de más de 2 meses y en personas que presentan hipersensibilidad a las sulfamidas.
  • No aplicar en zonas expuestas a la luz solar (puede provocar coloración gris de la piel).
Bacitracina (Neo-Bacitrin, Bacisporin, Banedif)
  • Es la alternativa a la sulfadiazina. Se puede utilizar si no se dispone de sulfadiazina, en caso de que la quemadura esté localizada en zonas expuestas a la luz solar y en pacientes con hipersensibilidad a las sulfamidas.
  • Sólo es efectiva frente a BGP. Por ello habitualmente se comercializa en combinación con la neomicina y la polimixina B, efectivas contra BGN.
  • La bacitracina por vía sistémica tiene una toxicidad renal elevada. No se recomienda durante el embarazo ni durante la lactancia. No se recomienda en recién nacidos (elevado riesgo de absorción sistémica). No se recomienda si la superficie quemada es extensa (riesgo elevado de absorción sistémica).
Nitrofurazona

(Furaco)

  • Sólo es efectiva frente a BGP.
  • Es hidrosoluble (gasas adheridas y provoca sangrado frecuente, con retraso de la curación). Aplicación desagradable (puede provocar sensación de ardor al paciente).
  • No se puede aplicar en niños ni durante el embarazo y la lactancia.