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Manejo de la vía subcutánea en el paciente pediátrico.

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1 octubre 2021

AUTORES

  1. Ana Carmen Aguado Jiménez. Enfermera especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Natalia Sanz Peña. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  3. María Navarro Torres. Enfermera especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  4. Loreto Martínez Hernando. Enfermera especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  5. Elisa Peñalva Boronat. Enfermera especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  6. Alicia Ballarin Ferrer. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Con el aumento de la prevalencia de enfermedades incurables y la discapacidad, es más frecuente la presencia de niños que sobreviven en situación de alta vulnerabilidad y fragilidad con un mal control de síntomas si la vía oral no está disponible o no es eficaz.

La vía subcutánea supone una alternativa a tener en cuenta en estos casos por las múltiples ventajas que presenta donde destaca el fácil acceso y la autonomía que le aporta al paciente y los escasos inconvenientes con cifras inferiores al 5%. Esta vía permite la administración tanto de fluidos como de medicamentos de forma intermitente o continua mediante la inserción de un dispositivo en el tejido subcutáneo.

En la actualidad, sigue siendo una gran desconocida para muchos profesionales por lo que es importante instruirlos sobre el manejo de la misma sobre todo en pacientes pediátricos donde los estudios del empleo de la misma son escasos. El objetivo es dar a conocer su manejo para no limitar su uso y proporcionar unos cuidados de calidad.

 

PALABRAS CLAVE

Cuidados paliativos, pediatría, infusiones subcutáneas.

 

ABSTRACT

With the increase in prevalence of incurable diseases and disability, the existence of children who survive in situations of high vulnerability and fragility with poor control of symptoms is more frequent if oral infusion is not available.

Subcutaneous infusion is an alternative to take into account in these cases due to its multiple advantages where it stands out: easy access and autonomy that it provides to patients and its few inconveniences with figures below 5%. This infusion allows administration of fluids and medications intermittently or continuously by inserting a device into subcutaneous tissue.

At present, it is still a great unknown for many professionals so it is important to instruct them on the management of it, especially in pediatric patients where studies of its use are scarce. The objective is to publicize its handling so as not to limit its use and provide quality care.

 

KEY WORDS

Palliative care, pediatrics, subcutaneous infusions.

 

INTRODUCCIÓN

Los cuidados paliativos pediátricos (CPP) se definen como “aquellos cuidados activos totales del cuerpo, la mente y el espíritu del niño incluyendo también el apoyo a la familia. Estos cuidados comienzan cuando se diagnostica una enfermedad amenazante para la vida y continúan independientemente de si el niño recibe o no tratamiento de la propia enfermedad”.1-3

Los CPP se caracterizan por incluir una amplia variedad de enfermedades incluyendo patologías neurológicas, metabólicas, respiratorias, cardiológicas, infecciosas, oncológicas, complicaciones por prematuridad o por trauma siendo la duración de la misma impredecible y perteneciendo muchas de estas patologías al grupo de las denominadas enfermedades raras y de carácter familiar, algunas incluso sin diagnóstico. Además, existe una gran variabilidad en la edad de los pacientes, un reducido número de enfermos en comparación con la población adulta y una disponibilidad limitada de fármacos específicos para niños siendo poco frecuente la presentación en forma de suspensión. 1-3

A la hora de tratar a estos pacientes, la unidad de atención está constituida por el niño y la familia donde los padres están íntimamente involucrados como cuidadores y son los responsables en la toma de decisiones. Estos pacientes se encuentran en un continuo desarrollo físico, emocional y cognitivo por lo que se producirán cambios continuos tanto en sus cuidados, así como, en la dosis de medicación y los métodos de comunicación, educación y apoyo debiendo procurar en todo momento respetar los derechos legales del niño, sus deseos y su participación a la hora de elegir. 1-3

Aunque la mortalidad en la infancia ha descendido, la prevalencia de enfermedades incurables y la discapacidad ha aumentado siendo cada vez más frecuente aquellos niños que sobreviven en situación de alta vulnerabilidad y fragilidad.1,3

Los síntomas mal controlados afectan a los pacientes que precisan CPP. La vía de elección para tratarlos es generalmente la vía oral, pero en ciertas circunstancias se puede imposibilitar su uso suponiendo la vía subcutánea una alternativa a tener en cuenta.4

 

OBJETIVOS

General:

  • Describir el manejo de la vía subcutánea en el paciente pediátrico.

Específicos:

  • Enumerar las ventajas e inconvenientes del uso de la vía subcutánea en el paciente pediátrico.
  • Citar las zonas anatómicas de elección para la colocación de la vía subcutánea en el paciente pediátrico.
  • Detallar los dispositivos existentes en el mercado para la inserción de una vía subcutánea en el paciente pediátrico.

 

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica de artículos científicos en diferentes bases de datos nacionales e internacionales como Scielo, Cuiden, PubMed y Google Académico. Los criterios de inclusión utilizados fueron artículos publicados a partir del año 2010 escritos tanto en castellano como en inglés y utilizando en diferentes combinaciones con el operador booleano “and” y “or” las siguientes palabras clave: “cuidados paliativos” “pediatría”, “infusiones subcutáneas”, “palliative care” “pediatrics” “subcutaneous infusions”.

También se consultaron páginas webs especializadas como la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) donde se consultó la monografía sobre el manejo de la vía subcutánea, Fisterra o la guía del Ministerio de Sanidad sobre los Cuidados Paliativos Pediátricos.

Tras la revisión bibliográfica, se observa la existencia de escasos artículos sobre el manejo de la vía subcutánea en la población pediátrica precisando ampliar la elección de artículos al manejo de la vía en términos generales.

 

RESULTADOS

La vía subcutánea supone una alternativa a considerar cuando la vía oral no es efectiva. La administración del fármaco se ve favorecido por el tejido subcutáneo que se extiende por toda la superficie corporal no suponiendo una limitación en el acceso como sucede con otras alternativas de vías como la intramuscular o la intravenosa. 4

Al administrarse la medicación por esta vía, entra directamente en el torrente sanguíneo no precisando metabolización hepática previa. Debido a la irrigación que presenta este tejido, la absorción de fluidos es equiparable a la intravenosa si tanto la velocidad como la cantidad y el tipo de fármaco administrado es apropiado. Además, el tejido conectivo la provee de elasticidad, por lo que posee capacidad de distensión, es decir, es capaz de recobrar su estado natural tras la reabsorción del volumen administrado. 4,5

Debido a estos motivos, la vía subcutánea puede tenerse como una alternativa a considerar cuando el paciente ha perdido la vía oral, cuando los síntomas no están siendo bien controlados por esta vía o bien cuando precisan de una sedación paliativa. Además, en aquellos pacientes que presenten náuseas, vómitos, disfagia, odinofagia, síndrome de oclusión intestinal, bajo nivel de conciencia, agitación o convulsiones es una vía recomendable que se debe valorar.6

Esta vía presenta una serie de ventajas:4-10

  • Inserción fácil y mantenimiento sencillo permitiendo el conocimiento de la técnica por parte de los cuidadores que mejoran su sentimiento de utilidad.
  • Segura, poco agresiva y de bajo coste.
  • Prolongación de uso, evitando pinchazos repetidos.
  • No fenómeno del primer paso hepático.
  • Menor presentación de efectos secundarios frente a otras vías como la intravenosa o la intramuscular.
  • No requiere heparinización.
  • Mayor autonomía del paciente al sentirse más confortable mejorando su calidad de vida.
  • Permite administrar gran número de fármacos, mezclas de medicamentos y pequeños volúmenes de medicamentos concentrados.
  • Reducción del número de hospitalizaciones permitiendo estar acompañados de su familia en todo momento.
  • Mayor ahorro sanitario derivado del bajo coste del material necesario, la desinstitucionalización y el menor gasto de tiempo empleado por las enfermeras.
  • Con respecto a la vía intramuscular presenta menor riesgo de lesiones nerviosas y hematomas; además de ser menos dolorosa y presentar un calibre de aguja menor.
  • La administración de opioides por vía subcutánea logra la misma analgesia que la vía intravenosa produciendo menos toxicidad.

Sin embargo, su uso está asociado a una serie de inconvenientes:4,7,9-12

  • Alteraciones en la absorción siendo lenta, pero constante. Varía según las características del fármaco, el volumen, la concentración y el peso molecular (moléculas más grandes se absorben más lentamente).
  • La biodisponibilidad se ve influenciada por el estado de hidratación, el estado cardiovascular y la constitución corporal.
  • No se debe utilizar en situaciones que requieran grandes cantidades de líquidos como 3 litros al día y/o velocidad elevada, no estando indicada por tanto ni en caso de shock hipovolémico ni de deshidratación severa.
  • Incompatibilidad de diversas mezclas y reacciones al administrar ciertas medicaciones.
  • No todos los fármacos son apropiados para su uso.
  • Salida ocasional de la aguja, desconexión del dispositivo o acodadura del tubo de la palomilla.
  • Presencia de efectos locales en el punto de inserción como infección local, hematoma, eritema, induración, dolor, absceso, edema o celulitis.

Los efectos adversos más comunes son de tipo local, siendo los más frecuentes: irritación, induración y hemorragia. Sin embargo, es posible la presencia de otros eventos como eritema, inflamación, extravasación, edema en el punto de inyección, reacciones alérgicas a los fármacos, salida accidental de la aguja, hematomas, quemazón, infección, abscesos, hinchazón o celulitis. No obstante, la incidencia de complicaciones según las revisiones bibliográficas de SECPAL y Fisterra es del 5%. 4,7,11

Para reducir la aparición de efectos adversos existen una serie de recomendaciones a seguir. Si presenta dolor es importante descartar la infección, disminuir el volumen a administrar o reducir el ritmo de infusión. Para minimizar la aparición de reacciones locales se debe intentar reducir el número de fármacos a mezclar o repartirlos en vías diferentes utilizando suero fisiológico como diluyente de elección. Además, hay que asegurarse que la aguja no esté muy superficial o profunda, seleccionar el lugar de punción según las características del paciente, revisar regularmente el lugar de punción rotando el punto de inserción y cambiar la palomilla a 2-3 cm del punto anterior. Por otro lado, si es preciso incrementar la velocidad de absorción local del fármaco puede ser beneficioso el uso de masajes, calor local o la administración de hialuronidasa. Si se conoce el tipo de sustancia que se está administrando se puede conocer su grado de irritabilidad sobre el tejido, así pues, las soluciones neutras o isotónicas son menos irritantes al contrario de lo que sucede con las sustancias de mayor peso molecular o más concentradas; por otro lado, las soluciones oleosas tienden a abscesificarse. 4,7,9-11

Para la elección de la zona de inserción es recomendable valorar de forma integral a la persona teniendo en cuenta su comodidad, movilidad, preferencias, hábitos de vida, accesibilidad, estado y la preferencia las zonas próximas a las distales por su mayor difusión. Por estos motivos las zonas de punción elegidas, suelen ser: 4-7,9,10

  • Infraclavicular. De preferencia en el uso de infusión continua. Es una zona donde apenas se producen edemas, es accesible y cómoda.
  • Pared abdominal anterior insertando la aguja de forma lateral para evitar sensación de pinchazo con la movilización.
  • Miembros superiores. Mayor probabilidad de hematomas y de incomodidad al colocarse en decúbito ipsilateral. La zona elegida suele ser el tercio medio de la cara externa del brazo. De preferencia en el uso de infusiones intermitentes.
  • Miembros inferiores siendo preferible el uso del tercio medio de la cara externa del muslo. De preferencia en el uso de infusiones intermitentes.
  • Región escapular en pacientes agitados.

Se desaconseja la inserción en zona edematosas o ascíticas, radiadas, infectadas o inflamadas, infiltradas por un tumor, con presencia de cicatrices, con pliegue cutáneo, con pérdida de la integridad de la piel, con prominencias óseas o próximas a articulaciones o zona periumbilical, tejido axilar o mamario. 4,5

Existen en el mercado diferentes dispositivos para la inserción de una vía subcutánea con tamaños que oscilan de 21 a 27 Gauges (G). En todos los casos, se recomienda la limpieza de la zona con un antiséptico como clorhexidina alcohólica y el purgado previo del sistema si lo permite. Una vez insertada con un ángulo de 45-60º, se fija con un apósito transparente semioclusivo para poder inspeccionar la zona y detectar complicaciones. Existe controversia acerca de si enrollar el equipo de la palomilla cuando se fija con el apósito oclusivo para evitar desplazamiento o evitar esta acción para evitar lesiones por decúbito. 4,6,7,9,10,12

  • Palomilla o mariposa metálica. Consta de una aguja rígida y corta, unas alas que sirven para sostener la aguja y poder realizar la punción y un pequeño tubo flexible que termina en una conexión a través de la cual se administra la medicación. Presenta como inconveniente el daño tisular que provoca y el riesgo de infección por desplazamientos. El espacio muerto es de 0,5ml.
  • Dispositivo de teflón o tipo abbocath. Este dispositivo se conecta a una conexión luer-lock o llave de tres vías.
  • Palomilla vialon. Consiste en un catéter flexible con forma de palomilla que se introduce con una guía rígida que se retira tras su inserción. Presenta una doble aleta que permite una fijación más segura y además la cara que se apoya sobre la piel es rugosa para evitar erosiones sobre la misma por adherencia completa. El espacio muerto es de 0,2 ml. No se puede purgar si el dispositivo es de una luz; por el contrario, si es de 2 luces, permite purgar, además de, la administración conjunta de medicamentos y sueroterapia. 7
  • Set de infusión mediante aplicador. Se trata de un dispositivo desechable con aguja encapsulada que evita pinchazos accidentales. Es un diseño que permite colocar el dispositivo sin tocar ni guiar la aguja, mediante el uso de un aplicador aplicado sobre la piel del paciente en un ángulo de 90º durante cinco segundos. Una vez colocado, la aguja se retrae de forma automática quedando dentro del dispositivo. El adhesivo se coloca junto con la cánula con el aplicador. Permite la conexión de una alargadera facilitando su uso.
  • Insuflon. Puerto de inyección con una suave cánula, que se inserta a través de una aguja, con un ángulo de 20-45º en el tejido subcutáneo. No permite la conexión a una bomba exterior. Consta de una membrana donde se inyecta el fármaco a administrar con una aguja con jeringa previa desinfección de la membrana siempre que sea de un calibre inferior a 27G.

La duración de la cánula es variable, ya que influyen factores como el tipo de medicación, el volumen, la frecuencia o el tipo de cánula. Debido a esto, debe regir su cambio el inicio de reacción local o la sospecha de una reducción de absorción y no un calendario establecido. Los cambios en el lugar de punción se recomiendan que se hagan siguiendo un orden, en el sentido de las agujas del reloj. 4,6,12

Esta vía permite la administración de soluciones de forma intermitente o mediante bolo y de forma continua. En el primer caso, se utiliza para la administración periódica de fármacos o para la administración a demanda en momentos de crisis. Para su uso no es necesaria la dilución previa del fármaco y la cantidad máxima a administrar según el tamaño del niño es de 2-3 ml. Tras cada bolo administrado, no se requiere heparinizar, pero existe controversia acerca de si es necesario o no realizar un lavado del volumen muerto del tubo con 0,3-0,5 ml de suero fisiológico, siendo, por tanto, opcional esta elección. 4-6,9,10,12

Por otro lado, la administración continua es menos dolorosa, fácil de colocar y mantener, y evita un alto número de punciones, presentando menor manipulación y, por tanto, menor riesgo de infección. La concentración es uniforme y presenta un efecto constante. Si permite la administración conjunta de mezclas de fármacos. Las limitaciones de volúmenes y velocidades son de 1,5 l/día por punto de infusión y una velocidad de 20 ml/h.4-6,9,10,12

Para la administración continua de sueroterapia o fármacos existen varios tipos de infusores subcutáneos. 4- 6,10,13,14

  • Elastoméricos con mecanismo de balón. Son desechables. Constan de un reservorio o globo interior en el que se introduce la medicación que crea una presión continua positiva permitiendo la liberación de la medicación a una velocidad constante. La carcasa es transparente y rígida y actúa como protectora del globo, además de permitir controlar el vaciado mediante una escala que se encuentra marcada. No permite ajustar dosis una vez cargado. Tiene una válvula unidireccional o punto de llenado donde se carga el infusor.
  • Mecánicos con mecanismo de soporte o de jeringa. Constan de un dispositivo que permite empujar el émbolo de la jeringa. Ésta ejerce presión sobre una bolsa de medicaciones que se encuentra dentro de la bomba. La ventaja es que pueden ser reutilizables.
  • Electrónicos con mecanismo de tipo peristáltico. Tienen un sistema de control que se puede programar y un sistema de alarma. No son desechables.

Los fármacos que ofrecen una mayor garantía para su uso por esta vía son los hidrosolubles, ya que tienen poco poder irritante y menor riesgo de acumulación. Por el contrario, los fármacos liposolubles deben evitarse por ser muy irritantes y presentar mayor riesgo de acumulación y precipitación. Estaría contraindicado la administración por vía subcutánea de cloruro potásico, diazepam, metamizol, clorpromazina, fenobarbital y algunos antibióticos por su alto poder irritante local.4,6,9,10,15

 

CONCLUSIONES

La atención en el domicilio supone un impacto positivo en la calidad de vida del niño ya que reduce la sensación de miedo, aislamiento y desamparo. Para favorecer este hecho, además de para fomentar su autonomía y la sensación de utilidad por parte de sus cuidados principales, generalmente, sus padres, el empleo de la vía subcutánea puede ser de utilidad para el control de síntomas mal controlados.

La vía subcutánea es un modo de administración sencillo, útil y de fácil manejo para el paciente y la familia, por lo que su uso contribuye enormemente al aumento de la autonomía, el confort y la calidad de vida de los pacientes. A pesar de sus beneficios y ventajas sigue siendo su uso muy inferior al de otras vías como la intravenosa o la intramuscular, siendo todavía una gran desconocida para muchos profesionales. Por ello, es necesario la formación de los profesionales sanitarios en el manejo óptimo de esta vía para poder obtener toda su rentabilidad y como una opción eficaz para el tratamiento cuando otras vías son de difícil acceso (venoso), no sean posibles (oral) o cuando se necesite más control de los síntomas que el obtenido por vía oral.

Para unos resultados óptimos de esta vía, el equipo sanitario debe instruir en el uso y mantenimiento de la misma a los familiares explicando la forma de administración según los distintos dispositivos disponibles en el mercado, así como, el lugar anatómico a elegir.

Esta vía nos permite no sólo la administración de fármacos en forma de bolo o continua sino también la administración de líquidos. Por lo que, es importante ampliar los conocimientos sobre el empleo de esta vía, a fin de no limitar su uso y proporcionar los cuidados específicos.

 

BIBLIOGRAFÍA

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