Manejo de la nutrición enteral en las unidades de críticos.

AUTORES

1. María Blanca Duarte Alvero. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Silvia Delgado Deza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Izaskun Catalán Navarro. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Lorena Joven Simón. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Vanesa Hurtado Rubio. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Laura Marcos Blasco. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

El beneficio de la nutrición enteral en el paciente crítico ha sido demostrado en múltiples estudios, especialmente si se inicia de forma precoz, en las primeras 24-48 h de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos, y en la actualidad las principales guías de práctica clínica recomiendan esta práctica. Por otro lado, es una decisión controvertida por el riesgo de isquemia intestinal asociado al inicio de la nutrición enteral en el paciente crítico con inestabilidad hemodinámica. Por esta razón, resulta importante crear guías de actuación para el personal sanitario de estas unidades que han de permanecer alerta ante posibles efectos adversos.

OBJETIVO: Diseñar protocolos unificados en las unidades de críticos que garanticen el buen cuidado de los accesos utilizados para el soporte nutricional, la forma de administrar dicha nutrición enteral; así como la monitorización estrecha de los signos de alarma que pueda producir una isquemia intestinal.

METODOLOGÍA: Revisión bibliográfica en PubMed y Google académico de guías de práctica clínica, protocolos y artículos referentes al manejo de la nutrición enteral en las unidades de críticos.

RESULTADOS

Se concluye la necesidad de unificar criterios para el buen manejo de la nutrición enteral en los pacientes ingresados en UCI. De esta forma se podrán prevenir complicaciones como: distensión abdominal, diarrea asociada a este tipo de alimentación, aumento del residuo gástrico, broncoaspiración, etc… Se dará importancia al reconocimiento de los signos de alarma de una isquemia intestinal para todos los profesionales sanitarios; lo que resulta una complicación grave, que muestra una mortalidad asociada alta.

PALABRAS CLAVE

Nutrición enteral, unidad de cuidados intensivos, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

The benefit of enteral nutrition in critically ill patients has been demonstrated in multiple studies, especially if it is started early, in the first 24-48h after admission to the Intensive Care Unit, and currently the main clinical practice guidelines recommend this practice. On the other hand, it is a controversial decision due to the risk of intestinal ischemia associated with the start of enteral nutrition in critically ill patients with hemodynamic instability. For this reason, it is important to create action guides for the health personnel of these units, who must remain alert to possible adverse effects.

OBJECTIVE: Design unified protocols in critical care units that guarantee good care of the accesses used for nutritional support, the way of administering said enteral nutrition; as well as close monitoring of the warning signs that intestinal ischemia may produce.

METHODOLOGY: Bibliographic review in PubMed and academic Google of clinical practice guidelines, protocols and: articles referring to the management of enteral nutrition in critical care units.

RESULTS: The need to unify criteria for the good management of enteral nutrition in patients admitted to the ICU is concluded. In this way, complications such as: abdominal distention, diarrhea associated with this type of diet, increased gastric residuals, bronchial aspiration, etc … Importance will be given to recognizing the warning signs of intestinal ischemia for all healthcare professionals, which is a serious complication, showing a high associated mortality.

KEY WORDS

Enteral nutrition, intensive care unit, nursing care.

INTRODUCCIÓN

Múltiples estudios revelan que en torno al 60% de los pacientes ingresados en UCI sufren algún tipo de complicación con la administración de la nutrición enteral (NE) a través de sonda nasogástrica (SNG). Las más frecuentes son la diarrea y el aumento de residuo gástrico (ARG), siendo esta última la más representativa. Por esto, resulta fundamental la aplicación de protocolos de inicio prudente y progresivo de este aporte energético; ya que está demostrado que su inicio precoz reduce la mortalidad y las complicaciones infecciosas.

El ARG se define como la presencia de un volumen superior a 400 ml, obtenido en la comprobación del residuo gástrico. Dicha comprobación, se realiza colocando la SNG a bolsa (por gravedad) durante una hora, previamente se habrá parado la NE y lavado la SNG con 30 ml de agua. Transcurrida una hora, se cuantifica el débito de la bolsa y se registra. Otra opción sería parar la NE, lavar la SNG con 30 ml de agua y transcurrida una hora, se aspirará el contenido gástrico con una jeringa a través de la SNG. Ambas técnicas son válidas y aceptadas.

OBJETIVO

Diseñar guías de práctica clínica para el inicio de la nutrición de la enteral, la detección y tratamiento del aumento del residuo gástrico y así, evitar las complicaciones derivadas de éste. Por otro lado, realizar medidas para evitar posibles complicaciones que nos puedan surgir por una técnica inadecuada.

METODOLOGÍA

Para realizar este artículo se ha realizado una revisión bibliográfica, en las principales bases de datos, del propósito que nos ocupa. Se han revisado guías de práctica clínica, artículos, estudios; así como protocolos que se llevan a cabo en las distintas unidades de críticos.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

A pesar de ser una decisión controvertida, por el riesgo de isquemia intestinal en pacientes hemodinámicamente inestables; el inicio de la nutrición enteral de manera precoz ha sido demostrado por múltiples estudios. De ahí la necesidad de crear guías de práctica clínica para el control y seguimiento de posibles efectos adversos que puedan surgir.^1,2

Existen múltiples guías de prácticas clínicas, así como protocolos, acerca de cómo se debe iniciar la nutrición enteral; aunque todas disponen que ha de ser de manera gradual. Primero hemos de comprobar la existencia de peristaltismo. Una vez exista y tengamos orden de comenzar con la NE, se iniciará a 20 ml/h y deberemos comprobar el residuo gástrico cada 6 horas diariamente con la posibilidad de espaciar las comprobaciones cada 12 h en días sucesivos, incluso cada 24 h; siempre y cuando no existan cambios clínicos en el paciente como: distensión abdominal, diarreas, vómitos, aumento de fármacos sedantes o relajantes…cualquier signo o síntoma que nos indique un deterioro en el estado de salud; lo que nos haría volver a realizar las comprobaciones del residuo gástrico cada 6 h.^3,6

Comprobar el residuo gástrico desde el principio cada 6h es fundamental para valorar la tolerancia de la NE. Hemos definido ARG como un débito superior a 400 ml; aunque se ha de estar atentos también a débitos inferiores.^4,8

Si el débito resulta inferior a 200 ml, continuaremos con la NE; ya que consideraremos que la tolerancia ha sido adecuada. Si en la comprobación obtenemos débitos entre 200-400 ml, se comentará con el médico para añadir un fármaco procinético (Metoclopramida) al tratamiento y volveríamos, siempre, a iniciar las comprobaciones del residuo gástrico como si se tratase del inicio, cada 6 horas. Si tuviésemos débitos altos, superiores a 400 ml, se debería suspender la NE durante 4 horas, poner la SNG a bolsa (para favorecer el vaciado gástrico por gravedad) y añadiremos un fármaco procinético. Transcurridas las 4 horas, se reiniciará la NE al mismo ritmo de infusión y se comprobará el residuo gástrico a las 6 horas. Si en la siguiente comprobación del residuo el débito vuelve a superar los 400 ml, volveremos a suspender la NE durante 4 horas, colocaremos la SNG a bolsa y trascurrido ese tiempo, reiniciaremos la NE a la mitad de ritmo de infusión. Previa comunicación al facultativo para asociar un segundo procinético y se volvería a comprobar el residuo cada 6 horas.^5,6

Las comprobaciones las haremos cada 6h y el incremento del ritmo lo realizaremos cada 12h. De esta forma, se comienza a un ritmo de 20ml/h, a las 6h valoramos débito; si este fuese inferior a 200ml, se dejará al mismo ritmo. Transcurridas de nuevo 6h se volverá a valorar el débito, si éste continuase siendo inferior a 200 ml, se podría aumentar el ritmo a 40 ml/h. Así hasta alcanzar las dosis plenas y siempre atentos a la aparición de signos de alarma o complicaciones leves. Las dosis máximas se calcularán en función de una serie de parámetros como son: sexo, edad, peso, tipo de nutrición enteral, necesidades calórico-proteicas…^4,7

Una vez alcanzada la dosis plena y si el estado del paciente no cambia o no se observan signos o síntomas que hicieran pensar en un empeoramiento de su estado clínico, las comprobaciones se realizarán primero cada 12 h; y si posteriormente continúa tolerando bien, se podrán espaciar a cada 24h. Es decir, se administrará la nutrición enteral de manera ininterrumpida (excepto para movilizaciones, aspiración de secreciones, u otras técnicas que se deban realizar). Será por las mañanas cuando previo al aseo, se pare la nutrición, se lave la sonda y se deje pinzada durante 1hora. Pasado ese tiempo se dejará la sonda a bolsa o se aspirará con una jeringa y se comprobará el débito. Si existiesen débitos altos, se comenzará con las comprobaciones más frecuentes o las modificaciones del ritmo de la NE.⁶

Además existen varias medidas para minimizar riesgos que posibiliten la aparición de complicaciones por el uso de la NE como son: elevar el cabecero a más de 30º para disminuir el riesgo de neumonía por aspiración, se deben lavar frecuentemente las sondas para evitar que se obstruyan(si lo hacen lavarlas con agua tibia), movilizar la sonda para evitar posibles decúbitos tanto en la fosa nasal como en el aparato digestivo (cambiar cada 24h o más si fuera preciso, el apósito de sujección), comprobar la correcta colocación de la SNG, cambiar el tipo de sondas por unas de nutrición cuando exista una correcta tolerancia y el estado clínico del paciente lo permita. Además, valorar la existencia de lo ya comentado, distensión abdominal, peristaltismo, diarreas, vómitos, estreñimiento…^2,8

CONCLUSIÓN

Dada la importancia del inicio precoz y prudente de la nutrición enteral en este tipo de pacientes, es importante crear guías de práctica clínica con las que se consiga evitar al máximo los posibles riesgos con los que nos podamos encontrar. De ahí la necesidad de conocer, por parte de todo el equipo, medidas que garanticen el buen manejo de este tipo de nutrición.

Consideraremos residuo gástrico elevado, por encima de 400 ml en la comprobación de la SNG; pero hemos de estar alerta ante volúmenes entre 200 y 400ml, para poder actuar sobre ellos.

Se comenzará con comprobaciones cada 6 h y ritmos bajos en la infusión de la nutrición enteral, cada 12h aumentaremos el ritmo, si la cuantía del débito gástrico nos lo permite, y una vez llegados a dosis plenas, se podrán espaciar las comprobaciones cada 12 h o incluso una vez al día; siempre y cuando no aparezcan signos de alerta, o débitos elevados que nos obliguen a volver a realizar las comprobaciones cada 6 h e incluso reducir ritmos o suspender temporalmente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Grau T., Bonet A. Estudio multicéntrico de incidencia de las complicaciones de la nutrición enteral total en el paciente grave: Estudio ICOMEP 2ª parte. Nutr. Hosp. [Internet]. 2005 ago [citado  2021 Feb 25];20(4): 278-285. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112005000600007&lng=es.
2. Bermejo de las Heras Sara, de la Calle de la Rosa Licia, Arias-Díaz Javier, Giner Manuel, Blesa-Malpica Antonio-Luis. Monitorización de la nutrición enteral como indicador clínico para la evaluación de la calidad en unidades de cuidados intensivos. Nutr. Hosp. 2018. Feb [citado 2021 Feb 25];35(1):6-10. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112018000100006&lng=es.  http://dx.doi.org/10.20960/nh.1187.
3. Calle de la Rosa Licia de la, Bermejo de las Heras Sara, Blesa Antonio, Giner Manuel, Arias Díaz Javier. Evaluación del indicador clínico de calidad «nutrición enteral precoz» en servicios de medicina intensiva. Nutr. Hosp.  [Internet]. 2017  dic [citado 2021 Feb 25]; 34(6):1288-1291. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112017000900005&lng=es.  http://dx.doi.org/10.20960/nh.1171.
4. Burgos Peláez Rosa, Escudero Álvarez Elena, García Almeida José Manuel, García de Lorenzo Abelardo, García Luna Pedro Pablo, Gil Hernández Angel et al. Farmaconutrición en el paciente grave. Nutr. Hosp.  [Internet]. 2015  ago [citado 2021 Feb 25;32(2):478-486. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112015000800002&lng=es.  http://dx.doi.org/10.3305/nh.2015.32.2.9324.
5. Acosta-Escribano Jose, Almanza López Susana, Plumed Martín Lidia, García Martínez Miguel Ángel, Tajadura Manjarín Nuria. Efecto de la metoclopramida sobre la tolerancia enteral y la neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes neurocríticos. Nutr. Hosp.  [Internet]. 2014  jun [citado  2021  feb  25];29(6): 1345-1351. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112014000600017&lng=es.
6. Vaquerizo Alonso Clara, Mesejo Alfonso, Acosta Escribano José, Ruiz Santana Sergio. Manejo de la nutrición parenteral en las Unidades de Cuidados Intensivos en España. Nutr. Hosp.  [Internet]. 2013  oct [citado  2021  Feb 25];28(5):1498-1507. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112013000500020&lng=es.  http://dx.doi.org/10.3305/nh.2013.28.5.6815.
7. Serón Arbeloa C., Zamora Elson M., Labarta Monzón L., Garrido Ramírez de Arellano I., Lander Azcona A., Marquina Lacueva M.ª I. et al. Resultados del soporte nutricional en una UCI polivalente. Nutr. Hosp.  [Internet]. 2011 dic [citado  2021 Feb 25]; 26(6): 1469-1477. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112011000600039&lng=es.
8. Pardo Cabello A. J., Bermudo Conde S., Manzano Gamero M.ª V. Prevalencia y factores asociados a desnutrición entre pacientes ingresados en un hospital de media-larga estancia. Nutr. Hosp.  [Internet]. 2011 abr [citado  2021  Feb 25];26(2):369-375. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112011000200019&lng=es.