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Manejo de la crisis hipertensivas en los servicios de urgencias

19 marzo 2020

AUTORES

  1. Begoña Pellicer García: Facultad de Ciencias de la Salud Universidad San Jorge. Máster Oficial en Investigación en Ciencias de la Salud. Graduada en Enfermería.
  2. Elías Gracia Carrasco: Máster Oficial en Enfermería de Urgencias, Emergencias y Trasporte Sanitario. Graduado en Enfermería.
  3. Manuel Sinués Júdez: Graduado en Enfermería.
  4. José Carlos Azón Belarre: Facultad de Ciencias de la Salud Universidad San Jorge. Máster Oficial en Investigación en Ciencias de la Salud. Graduado en Enfermería.
  5. Sergio Azón Belarre: Graduado en Enfermería. María Carmen Ferrer Buj: Médico Especialista de Medicina Familiar y Comunitaria.

RESUMEN

Las crisis hipertensivas se definen como el incremento de la presión arterial (PA) por encima de la unas presiones sistólica/diastólica de 200/120 mmHg. Puede clasificarse en dos grupos: emergencia hipertensiva y urgencia hipertensiva. En el organismo existen diversos mecanismos reguladores de la presión arterial. Las crisis hipertensivas son el resultado de la alteración de uno o más mecanismos de regulación. Las causas que pueden generar y dar lugar a una desestabilización de alguno de los mecanismos compensadores a nivel de la presión sanguínea.

Palabras clave:

Hipertensión; Identificación de la emergencia; Medicina de emergencia; Presión arterial.

INTRODUCCIÓN

Las crisis hipertensivas se definen como el incremento de la presión arterial (PA) por encima de
la unas presiones sistólica/diastólica de 200/120 mmHg.
Puede clasificarse en dos grupos:

  • Emergencia hipertensiva: elevación aguda de la presión arterial con PAD>120 mmHg acompañándose de alteraciones o riesgo inminente de alteraciones orgánicas graves
    con posibilidad de lesión irreversible, comprometiendo la vida del paciente y que requiere el descenso de la presión arterial en el plazo de pocas horas.
  • Urgencia hipertensiva: consiste en la elevación de la presión arterial (PAS>180 mmHg y/o PAD>120 mmHg en un paciente asintomático o con síntomas inespecíficos, son
    daño orgánico agudo que permite su descenso en un plazo superior (de horas a días).

MECANISMO DE PRODUCCIÓN

En el organismo existen diversos mecanismos reguladores de la presión arterial. Las crisis hipertensivas son el resultado de la alteración de uno o más mecanismos de regulación. Los mecanismos son los siguientes:

  • Regulación de la presión arterial llevada a cabo por el Sistema Nervioso Central (SNC) mediante los barorreceptores arteriales de las arterias carótida y aorta. Actúan mediante el control de la frecuencia cardiaca, regulación del retorno venoso, manejo a nivel renal del sodio y liberación de catecolaminas.
  • Regulación vascular de la presión arterial. Este mecanismo está basado en la respuesta del organismo a la deficiencia o exceso en la cantidad de líquidos. Los cambios en el
    volumen del líquido corporal alteran la función del sistema venoso, un aumento de la volemia provocará un aumento en el gasto cardiaco dado lugar a una hiperperfusión
    tisular. Cuando este hecho ocurre, los tejidos corporales reaccionan mediante un mecanismo de autorregulación que produce vasoconstricción de los lechos capilares. Si
    esta vasoconstricción se mantiene puede provocar una hipertrofia de células musculares de la pared vascular que produce la vasoconstricción dando lugar a un
    aumento de las resistencias vasculares periféricas, lo que provoca como resultado un aumento de la presión arterial.
  • Regulación renal y sistemas vasoactivos. Es el sistema renina-angiotensinaaldosterona.

Una disminución del flujo sanguíneo a nivel renal provoca la liberación de renina al torrente circulatorio. La renina actúa en el hígado estimulándolo para que
sintetice a partir del angiotensinógeno hepático la enzima angiotensina I. La angiotensina, al entrar en la circulación pulmonar se encuentra con la enzima
convertidora de angiotensina que la activa transformándola en angiotensina II.

FACTORES RELACIONADOS

Las causas que pueden generar y dar lugar a una desestabilización de alguno de los mecanismos compensadores a nivel de la presión sanguínea:

  • Idiopáticas en el 90% de los casos.
  • Secundarias: pueden asociarse uno o varios factores pudiendo ser:
    • Ingesta de fármacos: anticonceptivos orales, corticoides, ciclosporina, inhibidores de la monoaminoxidasa.
    • Consumo de drogas: anfetaminas, cocaína, crack.
    • Interrupción o falta de adherencia de fármacos hipotensores.
    • Patologías vasculares, renales endocrinas, neurológicas, etc.
    • Quemaduras extensas y profundas.
    • Intervenciones quirúrgicas.

ATENCIÓN INICIAL

Según las cifras de tensión arterial, la repercusión orgánica y el conocimiento de historia previa del paciente, estarán indicadas una o varias de las recomendaciones siguientes:
Monitorización de constantes. Toma de presión arterial tras 10 minutos de reposo, mediante una postura correcta y con manguito adecuado.
Canalización de acceso venoso periférico, analítica general, test de embarazo (en mujeres fértiles), sedimento de orina con detección de proteinuria y tóxicos.
Electrocardiograma.
Radiografía de tórax y examen del fondo de ojo.

MEDIDAS TERAPÉUTICAS PRIMARIAS

  • Fluidoterapia
  • Tratamiento farmacológico:
  • En la emergencia hipertensiva será necesario un descenso inmediato de la presión arterial pero controlado mediante la administración de fármacos intravenosos (siempre bajo prescripción médica) con monitorización continua de la presión arterial. El objetivo
    prioritario es conseguir un descenso de la PAD ? 110 mmHg en un periodo aproximado en 30-60 min. En situaciones que exista daño cardiovascular el descenso debe ser más rápido. Los fármacos más utilizados en emergencias hipertensivas son el labetalol, nitroglicerina, urapidilo, nicardipino, nitroprusiato sódico e hidralacina.
  • En la urgencia hipertensiva una vez excluidas las situaciones de pseudocrisis hipertensiva (dolor, ansiedad) la gran mayoría de las urgencias hipertensivas se tratan con un solo fármacos aunque por el momento no existe un consenso en el fármaco de
    elección. La elección del fármaco dependerá de la patología asociada que presente el paciente, las patologías crónicas y aquella que acompaña a la crisis hipertensiva. El descenso de la presión arterial debe ser de manera gradual de horas a días ya que un
    descenso brusco puede provocar una disminución del flujo cerebral o coronario y ocasionando una repercusión isquémica.

La reducción debe ser alrededor del 20-25% del valor inicial de la presión arterial, no descendiéndola por debajo de 160 mmHg de PAS o de los 100 mmHg de PAD, como hemos mencionado el descenso debe ser lento, progresivo y monitorizado para evitar situaciones de isquemia sobre órganos diana. Los fármacos más utilizados en la urgencia hipertensiva son como antagonistas del calcio (amlodipino), beta-bloqueantes (bisoprolol, carvedilol), diuréticos (furosemida, torasemida) IECA (captopril, enalapril) y alfa-bloqueantes (doxazosina).

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Las intervenciones de enfermería inician con la valoración que se realiza en los servicios de urgencias, con la toma correcta de la presión arterial y en la identificación de cualquier
sintomatología.

  • Toma correcta de presión arterial y con manguito adecuado.
  • Registro en la historia clínica.
  • Informar al médico de la cifra obtenida.
  • Realizar indicaciones médicas prescritas.
  • Mantener al paciente en reposo absoluto, posición semifowler.
  • Aplicar oxígeno suplementario.
  • Toma de presión arterial cada 15 minutos en la primera hora, posteriormente cada 30
  • minutos, cada hora, cada dos horas y cada cuatro horas, hasta su estabilización o bien cifras óptimas.
  • Canalización de acceso venoso periférico.
  • Monitorización cardiaca continua.
  • Electrocardiograma.
  • Extracción de muestras sanguíneas.
  • Administración de fármacos indicados y/o prescritos por el facultativo.
  • Identificar signos y síntomas de intoxicación por fármacos.
  • Registro de enfermería.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Amin A. Parenteral Medication for Hypertension With Symptoms. Ann Emerg Med. 2008;51:S10-S15.
2. Adrián MJ, Sobrino J. Urgencias Cardiológicas. En García D, director. Terapéutica Médica en Urgencias. Madrid: Panamericana; 2015. p. 5-13.
3. Alexander JM, Wilson KL. Hipertensive Emergencies of Pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am. 2013;40:89-101.
4. Baumann BM, Cline DM, Pimenta E. Treatment of hypertension in the emergency department. J Am Soc Hypertens. 2011;5:366-77.
5. Hebert CJ, Vidt DG. Hypertensive Crises. Prim Care Clin office Pract. 2008;35:475-87.
6. Johnson W, Nguyen M, Patel R. Hypertension Crises in the Emergency Department. Cardiol Clin. 2012;30:533-43.
7. Pergolini MS. The management of hypertensive crises: A clinical review. Clin Ther. 2009;160:151-7.
8. Varon J. Treatment of Acute Severe Hypertension. Current and Newer Agents Drugs. 2008;68:283-97.