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Manejo de enfermería en la técnica de punción lumbar.

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11 agosto 2020

AUTORES

  1. Nuria Tabuenca Prat. Facultad de Ciencias de la Salud Universidad San Jorge. Máster Oficial en Investigación en Ciencias de la Salud. Graduada en Enfermería.
  2. Laura Viscasillas Salas. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid.

RESUMEN

La técnica de punción lumbar es la introducción de una aguja en el espacio subaracnoideo de la columna vertebral, a nivel de la región lumbar. El objetivo de realizarla es por finalidad diagnóstica o por finalidad terapéutica.

Se realiza en el ámbito hospitalario. El personal sanitario que interviene es un auxiliar, enfermera y médico.

Para su realización es necesaria la firma del consentimiento informado. Las muestras deben de ser enviadas correctamente etiquetadas con los datos del paciente y en el orden de extracción.

Factores a valorar por enfermería: constantes vitales basales, estado neurológico, dolores y sensaciones, alergias conocidas. La aparición de cefalea es más un signo que una complicación.

Enfermería deberá registrar todo el procedimiento en la historia clínica de enfermería. Explicar al paciente y/o familia en qué consiste todo el procedimiento y las precauciones tras su realización. Ante posibles complicaciones a corto, medio o largo plazo avisará en primer lugar al médico que realiza la PL o en su ausencia al médico asignado de guardia.

PALABRAS CLAVE

Manejo de enfermería, punción lumbar, cuidados enfermeros.

INTRODUCCIÓN

La técnica de punción lumbar (PL) se define como la introducción de una aguja en el espacio intervertebral, a nivel lumbar, normalmente entre L3-L4 o L4-L5, hasta alcanzar el espacio subaracnoideo1.

El objetivo de realizar la PL es con finalidad diagnóstica o terapéutica. Dentro de la finalidad diagnóstica se lleva a cabo para la obtención de una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) para diagnosticar diferentes patologías: infecciones, hemorragias, neoplasias, para medir la presión en el espacio subaracnoideo o bien para practicar exploraciones neurológicas administrando contraste o aire2.

La finalidad terapéutica sirve para tratar la hidrocefalia disminuyendo la presión intracraneal, extrayendo LCR o bien para administrar fármacos anestésicos (anestesia epidural)2.

El ámbito en el que se realiza es intrahospitalario, bien en una sala, en un box de urgencias o en un box de la unidad de cuidados intensivos.

El personal sanitario que colabora en la técnica es un técnico de cuidados auxiliares de enfermería, una enfermera y médicos (neurólogo o intensivista, o internista o neurocirujano)1.

RECURSOS Y MATERIAL NECESARIO1,3

Preparar un equipo para PL que contenga:

  • Anestésico local
  • Jeringas y agujas subcutánea e intramuscular (suele contener una jeringa de 2ml y agujas de calibre 24 y 22)
  • Trócares (agujas raquídeas de 5 a 12.5cm de longitud con fiador) de PL (18-22 G)
  • Yodo/Antiséptico estéril
  • Batea
  • Esparadrapo
  • Tubos estériles para la recogida de muestras (generalmente se extraen un total de tres tubos: para bioquímica, microbiología y citología)
  • Etiquetas para muestras
  • Apósito estéril pequeño
  • Manómetro de medición de LCR, con llave de tres vías o bien un sistema de medición estéril por columna de agua
  • Mascarilla (opcional)
  • Luz de exploración, si fuera necesario
  • Guantes de un solo uso
  • Guantes estériles
  • Bata estéril
  • Gorro estéril
  • Tallas estériles y una fenestrada
  • Gasas estériles

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA1,3,4

Antes del procedimiento:

  • Comprobar la identidad del paciente
  • Determinar la existencia de alergias conocidas
  • Informar al paciente y/o familia sobre el proceso de PL (por ejemplo: el médico va a sacar una pequeña muestra de LCR de la parte inferior de la columna, se le administrará anestésico local para que el dolor sea mínimo, el lugar donde se va a realizar, cuándo y el tiempo aproximado que dura, unos 15 minutos aproximadamente, salvo dificultades sobrevenidas)
  • Explicar las sensaciones de ligera molestia a modo de alfilerazo al administrar el anestésico y sensación de presión al introducir el trocar.
  • Explicar la importancia en la colaboración por parte del paciente
  • Calmar la ansiedad que genera al enfermo y familia
  • Explicar al enfermo la postura inmóvil que debe mantener durante la realización de la PL
  • Explicar que no debe moverse durante la punción
  • Preparar al paciente, ayudarle a acomodarse y mantener la postura correcta:

– decúbito lateral, con la espalda al borde de la cama, en posición fetal con el cuello y piernas flexionadas sobre el pecho. Colocar debajo de la cabeza una almohada muy pequeña para mantener la alineación horizontal de la columna

– sentado al borde de la cama, con las piernas colgando, cuello flexionado hacia el pecho y espalda arqueada

Si es necesario, que vacíe la vejiga y el intestino antes, evitará molestias innecesarias

  • Advertir que ha de avisar inmediatamente en caso de dolor intenso en la región inguinal o en las extremidades inferiores
  • Solicitar la firma del consentimiento informado al paciente o en su defecto a la familia

 

Durante el procedimiento:

  • Lavado de manos de todo el personal que colabora

– Médico: lavado antiséptico y colocación de guantes estériles

– Enfermera: lavado higiénico y colocación de guantes desechables

  • Limpieza y desinfección de la zona lumbar abarcando crestas ilíacas, con antiséptico, dejando actuar 2 minutos
  • Preparación de todo el material requerido en el campo estéril
  • Colocar paños estériles sobre el paciente dejando expuesta la zona lumbar
  • Abrir el equipo de PL cuando el médico lo requiera
  • (El médico realiza la PL)
  • Conectar el sistema de medición de presión y se registra
  • Apoyar, vigilar y tranquilizar al paciente durante todo el procedimiento, se puede colocar un sanitario en pie delante y sujetar la parte posterior del cuello y las rodillas en caso que necesite ayuda para permanecer en esa posición inmóvil. Aconsejar que respire con tranquilidad y se relaje. Los cambios de respiración, la tos o la tensión muscular exagerada pueden elevar la presión de LCR, dando una lectura falsa.
  • Observar el color, las respiraciones y el pulso del paciente
  • Observar las características de la muestra (agua de color roca, hemática, turbia, clara, etc.)
  • Manipular, identificar, enumerar y etiquetar correctamente por orden de salida las muestras de LCR que toma el médico, tomando especial precaución en no contaminar los guantes estériles que porta el médico, el campo estéril
  • El médico retira el trocar con el fiador puesto
  • Presionar acto seguido la zona con una gasa estéril, durante 3-5 minutos
  • Cubrir la zona con el apósito estéril pequeño, ayuda a prevenir infecciones
  • Desechar los objetos punzantes en el contenedor
  • Quitar y desechar los guantes
  • Lavado higiénico de manos

 

Después del procedimiento:

  • Proceder al envío de las muestras
  • Asegurar el bienestar y seguridad del paciente colocándolo en decúbito supino, sin almohada, durante aproximadamente 2 horas, o bien en decúbito dorsal con sólo una almohada bajo la cabeza, según protocolos hospitalarios
  • Respetar la intimidad del paciente y confidencialidad.
  • Cumplimentar registros (ver apartado REGISTROS)

CONTROL DE ENFERMERÍA AL PACIENTE TRAS PL1,3,4

  • Control de constantes vitales durante las primeras 24 horas
  • Controlar el vaciado vesical y diuresis durante las primeras 24 horas
  • Cada 4 horas durante las 24 siguientes, realizar escala de Glasgow
  • – en PL de alto riesgo, se realiza cada 30 minutos en las 2 primeras horas y, después cada 2 horas
  • El paciente debe permanecer acostado durante 4-6 horas o durante 8 a 24h según protocolo hospitalario, hasta que se reponga el LCR
  • Vigilar el signo de cefalea, advertir que al incorporarse puede aparecer, la cual debe de desaparecer al acostarse, ayudar a su incorporación progresiva y si la cefalea es intensa en decúbito, ordenar reposo con la cabecera en 20-30º y avisar al médico que realizó la PL o en segundo lugar al de guardia
  • Disponer de los analgésicos si están prescritos, determinando si pueden ser administrados en el caso que aparezca cefalea
  • Vigilar y observar el lugar de punción y apósito para detectar pérdida de LCR o signos de inflamación o hemorragia. Cambiar el apósito si está humedecido
  • Observar si el paciente presenta debilidad, cambios en el estado neurológico, adormecimiento, hormigueo o dolor que irradie hacia extremidades inferiores
  • Control de las complicaciones

 

COMPLICACIONES1,2,5

INMEDIATAS Y/O A CORTO PLAZO A MEDIO/LARGO PLAZO
Cefalea como signo Hematoma
Hemorragia local Infección del punto de punción
Dolor lumbar local Radiculalgia
Meningitis
Herniación encefálica por hipertensión intracraneal

REGISTROS1,4

El enfermero responsable firma la realización de la PL

Anotar en el registro de enfermería del paciente

  • la realización, finalidad, nombre del médico, día y hora de la PL
  • la efectividad del procedimiento
  • la obtención de LCR
  • las características de la muestra obtenida y el número de tubos
  • las lecturas de la presión
  • los fármacos administrados
  • las dificultades/incidencias técnicas y asociadas al paciente durante realización
  • las complicaciones posteriores
  • las evaluaciones y actuaciones del personal de enfermería

BIBLIOGRAFÍA

  1. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud y Bienestar Social. Manual de Procedimientos Generales de Enfermería. En: Hospital Universitario Virgen del Rocío, editor. Sevilla; Junio 2012. p.267-69.
  2. Guerrero M, Fernández O. Indicaciones de la punción lumbar en la patología neurología. Medicine 2003; 96:5217-218.
  3. Kuhrik M, Kuhrik NS. Procedimientos diagnósticos. Ayuda en la realización de una punción lumbar. En: Perry AG. Potter PA, editores. Enfermería clínica: técnicas y procedimientos. 4ªed. Madrid: Elsevier España, S.A.; 2003. p.1356-361.
  4. Rosoll LW. Punción lumbar. En: Proehl JA, editor. Enfermería de urgencias: técnicas y procedimientos. 3ª ed. Madrid: Elsevier España, S.A.; 2005. p.439-43.
  5. Kozier B, Erb G, Blais K, Johnson JY, Temple JS. Técnicas de enfermería clínica. Vol.1. 4ª ed. Madrid: McGraw-Hill, Interamericana; 1999. p.360-64.