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Manejo de enfermería en el procedimiento de urgencia de intubación orotraqueal.

11 agosto 2020

AUTORES

  1. Nuria Tabuenca Prat. Facultad de Ciencias de la Salud Universidad San Jorge. Máster Oficial en Investigación en Ciencias de la Salud. Graduada en Enfermería.
  2. Laura Viscasillas Salas. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid.

RESUMEN

La intubación orotraqueal es una forma de intubación endotraqueal que consiste en introducir un tubo en la tráquea a través de la boca en situaciones de emergencia que permite permeabilizar y hermetizar la vía aérea, para poder administrar fármacos, oxígeno, proteger a los pulmones ante el riesgo de broncoaspiración y facilitar la eliminación de secreciones del árbol traqueobronquial.

Los fármacos más utilizados son los sedantes, analgésicos, opiáceos y miorrelajantes.

Es importante la asepsia en el procedimiento y en los cuidados cuando se manipule el tubo orotraqueal

La preoxigenación del paciente es una pieza clave antes de proceder a la intubación.

El personal sanitario de enfermería interviene en la preparación de todo el material y la tecnología necesaria, durante el procedimiento y posteriormente en los controles que hay que realizar al paciente, además de anotar y registrar el proceso de la técnica e incidencias si las hubiere.

Es importante conocer las complicaciones inmediatas, a corto, a medio y a largo plazo para prevenir y actuar en consecuencia.

PALABRAS CLAVE

Manejo de enfermería, intubación endotraqueal, cuidados enfermeros, urgencia.

INTRODUCCIÓN

El procedimiento de intubación endotraqueal consiste en la introducción de un tubo a través de la cavidad bucal o nasal hasta la tráquea. Se realiza ante situaciones de compromiso del sistema respiratorio para mantener de modo artificial la vía aérea permeable con la administración de oxígeno, fármacos, proteger de broncoaspiraciones y facilitar la eliminación de las secreciones del árbol traqueobronquial1.

La intubación que se realiza por las fosas nasales recibe el nombre de nasotraqueal, se realiza en casos de traumatismo funcional severo donde exista dificultad en la apertura de la mandíbula, rotura de la lengua o quemaduras en la cavidad bucal1.

La intubación que se realiza a través de la cavidad bucal se denomina intubación orotraqueal (IO), utilizada en urgencias mayoritariamente, al ser la más rápida. También ante casos en los que exista sospecha de fractura de la base del cráneo entre otras1.

El lugar para su realización es en box de urgencias, en box de unidad de cuidados intensivos o bien en una sala hospitalaria acondicionada2.

El personal sanitario que participa en la técnica es un enfermero, un técnico de cuidados auxiliares de enfermería y un médico intensivista o anestesiólogo2.

Los fármacos más utilizados son los sedantes, analgésicos, opiáceos y miorrelajantes.

La sedación del paciente está indicada en todos los casos de intubación orotraqueal, salvo, en situaciones de parada cardiorrespiratoria o con un Glasgow de 3 puntos. El más usado es el midazolam. Con indicaciones específicas el propofol también es de amplio uso. El uso de opiáceos y de miorrelajantes se pospone a situaciones en las que el paciente opone resistencia pero a su vez hay seguridad de que se va a poder intubar3.

Es importante la asepsia en el procedimiento y en los cuidados cuando se manipule el tubo orotraqueal2.

RECURSOS Y MATERIAL NECESARIO1,2

Tecnológico

  • Ventilador mecánico
  • Tubuladuras de un solo uso
  • Sistemas de oxigenoterapia
  • Balón de ventilación, con alargadera, conectado al oxígeno
  • Laringoscopio (palas de diferente medida)
  • Neumomanómetro
  • Desfibrilador
  • Carro de soporte vital avanzado
  • Aspiradores de vacío
  • Fonendoscopio
  • Monitores de:
  • – Electrocardiograma
  • – Presión arterial
  • – Otros parámetros hemodinámicos
  • – Capnógrafo
  • – Pulsioxímetro

 

Material

  • Tubos endotraqueales de diferentes medidas (mm) de mayor a menor diámetro, normalmente los de mayor diámetro se usan hombres y los de menor en mujeres: 8,5 – 8 – 7,5 – 7 – 6,5 y 6
  • Tubo de Mayo: sostiene la base de la lengua hacia delante impidiendo la obstrucción de la vía aérea provocada por los labios, dientes o caída de la lengua
  • Guías endotraqueales
  • Cinta para fijar el tubo endotraqueal
  • Fastrack
  • Mandriles
  • Pinza de Magill
  • Filtros antibacterianos
  • Lubricante estéril hidrosoluble
  • Jeringas y agujas
  • Jeringa de 10ml para inflado del balón
  • Guantes no estériles y estériles
  • Gafas nasales de oxígeno o mascarillas
  • Electrodos (gel/alcohol)
  • Sondas de aspiración de secreciones de varios tamaños, sondas nasoenterales y el equipo de sondaje
  • Goma y cánula de aspirador
  • Esparadrapo de papel (en ocasiones tras la intubación se usa para mantener los párpados cerrados con el fin de evitar lesiones corneales)
  • Gasas no estériles
  • Material necesario para realizar acceso venoso periférico
  • Contenedor de residuos punzantes

 

Fármacos

  • Sueros: ringer lactato, glucosalino, glucosado al 5%, etc.
  • Antieméticos
  • Hipnóticos: propofol al 1 y 2%
  • Analgésicos: fentanilo
  • Relajantes musculares
  • Sedantes: benzodiacepinas

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA2,3

Antes de realizar la técnica del procedimiento, enfermería debe comprobar el funcionamiento del laringoscopio a través de la verificación de bombilla y pilas, y según el tubo endotraqueal a usar según el tamaño del paciente, debe comprobar que no existen fugas, rotura o deformidad del neumotaponamiento inflando su balón, así como el correcto funcionamiento del ventilador mecánico, monitores, sistema de aspiración, etc.

  • Comprobar la identidad del paciente.
  • Informar a paciente y/o familia sobre el procedimiento a realizar, según estado de consciencia y tiempo de urgencia, si procede.
  • Preparar el material necesario.
  • Lavado higiénico de manos.
  • Colocarse los guantes no estériles.
  • Canalizar acceso venoso periférico-
  • Colocar al paciente en decúbito supino.
  • Si porta, retirar prótesis dental y observar piezas dentales.
  • Hiperoxigenar al paciente durante 30 segundos antes de proceder a la intubación.
  • Posicionar la cabeza ligeramente elevada sobre una almohada, con la columna cervical en flexión y la cabeza en hiperextensión.
  • Administrar el sedante u otro alternativo pautado, en función del caso clínico y del nivel de emergencia.
  • Lubricar el tubo endotraqueal (previa comprobación del globo del neumotaponamiento).
  • Introducir la pala del laringoscopio en el lado derecho de la boca, llevando la lengua a la izquierda. Para su introducción se dirige hacia delante, arriba, exponiendo primero la epiglotis y luego la glotis.
  • El médico continúa con el deslizamiento del tubo endotraqueal hacia la parte derecha de la boca, introduciendo con suavidad a través de las cuerdas vocales. En esta maniobra puede ser necesario realizar la maniobra de Sellick, que consiste en presionar el cartílago cricoides para aumentar la exposición de la laringe y utilizar la pinza de Magill para la orientación del tubo hacia las cuerdas4. En caso de dificultad, se valora tubo de calibre inferior o uso de fiador (previamente preparados por enfermería). Si la intubación se torna complicada puede procederse a la intubación con broncoscopio o mediante técnica de Fastrack.
  • Tras colocar el tubo endotraqueal, inflar el balón del neumotaponamiento con la jeringa y comprobar con el neumomanómetro su presión.
  • Observar la cavidad bucal por si hubiera habido arrancamiento de piezas dentales.
  • Inmediatamente con el fonendoscopio mediante auscultación pulmonar y gástrica se comprueba la correcta posición del tubo, y se revisa la expansión pulmonar. Otra manera de comprobarlo es con el uso del capnógrafo.
  • Fijar el tubo con la cinta y marcar con un rotulador en la señal numérica que quede a nivel de los dientes superiores para posteriores comprobaciones de que continúe en el lugar correcto sin que haya habido desplazamientos.
  • Conectarlo al filtro bacteriológico y al circuito. Iniciando el médico la ventilación mecánica según los parámetros que requiera el paciente.
  • Retirarse los guantes.
  • Lavado higiénico de manos.
  • Ponerse guantes no estériles para retirar y recoger el material y proceder a su limpieza y desinfección.
  • Respetar la intimidad del paciente y guardad confidencialidad.

CONTROL DE ENFERMERÍA AL PACIENTE1,2

  • Control de constantes vitales.
  • Control de potenciales compicaciones.
  • Control de correcta posición del tubo orogástrico, observando la marca realizada y cambiando la cinta adhesiva y la colocación del tubo hacia la otra comisura bucal. Prestar atención en su colocación para no pellizcar los labios con el tubo y la cinta.
  • Control del buen funcionamiento de los aparatos en uso.
  • Control de la presión del neumotaponamiento. La cual ha de mantenerse siempre por debajo de 25cmH2O y comprobarse varias veces al día.
  • Control de las fugas por el tubo, se manifiesta en forma de ruido y debe tenerse en cuenta porque se pierde parte del volumen aportado.

 

COMPLICACIONES1,4,5

INMEDIATAS/CORTO PLAZO
Traumatismo local
Pérdida de piezas dentales
Lesión de cuerdas vocales
Hemorragia
Vómitos
Broncoaspiración
Espasmo de glotis
Hipertensión arterial, hipotensión
Taquicardia, bradicardia, extrasístoles ventriculares
Hipertensión Intracraneal
Colocación incorrecta del tubo
MEDIO/LARGO PLAZO
Obstrucción por secreciones bronquiales
Autoextubación
Rotura del neumotaponamiento
Presión excesiva del manguito
Estenosis traqueal
Lesión de las cuerdas vocales
Heridas en tráquea o esófago debido al uso de la guía endotraqueal

REGISTROS2

  • Firma del personal enfermero que realice la intubación
  • Registrar en la historia de enfermería su realización, la finalidad, el día, la hora
  • La efectividad del procedimiento
  • La correcta entrada de los gases medicinales
  • El calibre del tubo orotraqueal
  • Anotar si surgen incidencias en la técnica o asociadas al paciente
  • Anotar si surgen complicaciones

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ostabal MI. La intubación endotraqueal. Med Integral 2002;39(8):335-42.
  2. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud y Bienestar Social. Manual de Procedimientos Generales de Enfermería. En: Hospital Universitario Virgen del Rocío, editor. Sevilla; Junio2012. p.139-41.
  3. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth. 2018;120(2):323-352.
  4. Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. 2015;115(6):827-848.
  5. Casey JD, Janz DR, Russell DW, et al. Manual ventilation to prevent hypoxaemia during endotracheal intubation of critically ill adults: protocol and statistical analysis plan for a multicentre randomised trial. BMJ Open. 2018;8(8):e022139.