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Manejo correcto de inhaladores y aerosolterapia en el niño asmático.

23 diciembre 2021

AUTORES

  1. Alejandra Sanz Beltrán. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Diplomada en Trabajo Social (Zaragoza, España).
  2. Yolanda Raso Ruiz. Enfermera en el Centro de Salud Actur Sur. Diplomada en Trabajo Social (Zaragoza, España).
  3. Elena Laura Badescu Pirvulescu. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  4. Sandra Santander Jorge. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Diplomada en Terapia Ocupacional (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

Actualmente, el asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia y en la adolescencia en numerosas zonas del mundo, y su prevalencia continúa en aumento debido en parte, a la variabilidad geográfica existente. En la infancia, esta enfermedad es la principal causa de abstinencia en el colegio y da lugar a una serie de limitaciones en su actividad física normal, pudiendo ocasionar importantes secuelas psicológicas a largo plazo, además de presentar una sobrecarga en el sistema familiar.

Existen diversos artículos que demuestran que la técnica empleada en la autoadministración de fármacos por vía inhalatoria no es la más adecuada, retrasando así el curso de la enfermedad y pudiendo dar lugar a un mayor número de exacerbaciones. Estos aspectos, junto con el elevado coste que esta patología supone para el sistema sanitario, hacen necesario el estudio minucioso de las intervenciones que se llevan a cabo y aunar esfuerzos para realizar una adecuada prevención de la misma.

La educación del paciente asmático reduce el riesgo de padecer una exacerbación, aumenta su calidad de vida y reduce los costes sanitarios. Sin embargo, encontramos que hay numerosos errores en la realización de la maniobra inhalatoria. Por ello, creemos que es importante incidir en la educación del manejo de inhaladores y aerosolterapia desde el papel de educación de la enfermera.

 

PALABRAS CLAVE

Inhaladores de dosis medida, inhaladores de polvo seco, administración por inhalación, terapia respiratoria, nebulizadores y vaporizadores, educación en salud.

 

ABSTRACT

Currently, asthma is the most common chronic disease in childhood and adolescence in many areas of the world, and its prevalence continues to increase due in part to existing geographic variability. In childhood, this disease is the main cause of abstinence at school and leads to a series of limitations in normal physical activity, which can cause significant long-term psychological consequences, in addition to presenting an overload on the family system.

There are several articles that show that the technique used in the self-administration of drugs by inhalation is not the most appropriate, thus delaying the course of the disease and may lead to a greater number of exacerbations. These aspects, together with the high cost that this pathology entails for the health system, make it necessary to carefully study the interventions that are carried out and to join forces to carry out an adequate prevention of it.

The education of the asthmatic patient reduces the risk of suffering an exacerbation, increases their quality of life and reduces healthcare costs. However, we found that there are numerous errors in performing the inhalation maneuver. For this reason, we believe that it is important to influence the education of the management of inhalers and aerosol therapy from the role of education of the nurse.

 

KEY WORDS

Metered dose inhalers, dry powder inhalers, administration inhalation, respiratory therapy, nebulizadores y vaporizadores, health education.

 

INTRODUCCIÓN

Según el National Institutes of Health, el asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en la que influyen determinadas células y elementos celulares. La inflamación crónica da lugar a un incremento en la hiperreactividad de la vía aérea que, a su vez, se manifiesta con episodios recurrentes de sibilancias, disnea, tiraje torácico y episodios de tos predominantemente nocturnos o al despertar por la mañana. Estos síntomas habitualmente se asocian con una obstrucción variable del flujo aéreo, al menos, es parcialmente reversible de forma espontánea o con tratamiento1.

En concreto, en el asma al paciente lactante, Warner JO estableció la siguiente definición: “Hablaremos de asma del lactante cuando se produzcan tres o más episodios de sibilancias y/o tos en un marco clínico en el que el diagnóstico de asma sea el más probable, y se hayan excluido otros diagnósticos menos frecuentes”1. La etiología del asma se asienta sobre una predisposición genética. Sin embargo, es cierto que hay una serie de factores desencadenantes y facilitadores, que pueden actuar como agentes causales del desarrollo de esta patología (infecciones respiratorias y alérgenos).

La existencia de asma o rinitis en la madre es el factor de riesgo más significativo de que un niño debute con asma en la infancia y que esta persista hasta la edad adulta1.

En la actualidad, el asma es la enfermedad crónica más frecuente en la edad pediátrica en la mayoría de la población mundial, entre las que se incluye España. En las últimas décadas se ha detectado un aumento de su prevalencia, debido en parte a los avances surgidos en su diagnóstico1-3.

En la infancia, esta enfermedad es la principal causa de abstinencia en el colegio y da lugar a una serie de limitaciones en su actividad física normal, pudiendo ocasionar importantes secuelas psicológicas a largo plazo, además de presentar una sobrecarga en el sistema familiar2-4. Además de su destacada prevalencia, hay diversos artículos que demuestran que la técnica empleada en la autoadministración de fármacos por vía inhalatoria no es la más adecuada, retrasando así el curso de la enfermedad y pudiendo dar lugar a un mayor número de exacerbaciones1,5.

Según el International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), su prevalencia mundial es del 12%6.

La prevalencia de asma es del 4,08% en niños de edades comprendidas entre los 0-4 años, del 7,39% entre los 5-9 años, y del 7,99% entre 10-15 años, observando por tanto un aumento de la prevalencia conforme se tiene mayor edad2,6 y detectando mayor prevalencia de asma en las zonas costeras2,3,6.

Según numerosos expertos, en relación a los pacientes pediátricos asmáticos, en torno al 25% presentaría asma episódica con síntomas frecuentes, mientras que el 15% presentaría formas persistentes de la enfermedad (de los cuales un 5% presentaría síntomas clínicos graves)2,3.

Además, es un motivo clave de discapacidad en la edad pediátrica, pudiendo ocasionar a los niños que la padecen limitaciones en la socialización y en sus actividades diarias2-4.

Respecto al diagnóstico del asma, se puede establecer en relación a tres premisas claves1:

  1. Presencia de historia clínica y/o exploración física sugerentes (diagnóstico clínico).
  2. Los síntomas cardinales del asma son la tos, las sibilancias, la disnea y la opresión torácica.
  3. Demostración de obstrucción del flujo aéreo completa o parcialmente reversible, bien de forma espontánea o con fármacos (diagnóstico funcional).
  4. Exclusión de posibles diagnósticos alternativos (diagnóstico diferencial).

Hay que realizar un diagnóstico complementario mediante un estudio alérgico (prueba cutánea e IgE sérica específica) y estudios de imagen como radiografía de tórax y de senos paranasales.

Los costes directos del asma (concepto referido al consumo de recursos del sistema de salud) suponen el 60,1% de los costes totales. En relación con los costes directos, el coste más elevado es el que se debe al seguimiento del paciente por Atención Primaria (30%), seguido al que se produce por el consumo de medicamentos (20,5%). La educación del paciente asmático reduce el riesgo de padecer una exacerbación, aumenta su calidad de vida y reduce los costes sanitarios7. Para disminuir estos costes, las futuras intervenciones deben de ir enfocadas, en primer lugar, a la prevención de la enfermedad2,8.

El abordaje terapéutico de la crisis asmática va a depender en todo momento de la gravedad de la misma. Se valorará según la disnea, el habla, la consciencia, la frecuencia respiratoria, el uso de músculos accesorios, las sibilancias, el pulso, la saturación de oxígeno, la presión de oxígeno y de dióxido de carbono y el flujo espiratorio máximo tras broncodilatador1.

De forma general, el tratamiento del asma en la edad pediátrica va a consistir en la prescripción de un fármaco en forma de inhalador como prevención, y una serie de fármacos a los que recurrir en caso de exacerbación de los síntomas6.

En cuanto al tratamiento de mantenimiento, resulta vital evitar los factores desencadenantes (alérgenos o irritantes), mantener el tratamiento farmacológico pautado por el médico y realizar una adecuada educación para la salud1.

Desde el ámbito de enfermería se debe realizar tanto una adecuada prevención primaria como una correcta promoción de la salud. Actualmente, el único factor de riesgo del asma que puede ser evitado mediante prevención primaria es el humo del tabaco. Por ello, en la consulta de enfermería la educación para la salud es clave.

 

OBJETIVOS 

  • Conocer qué tipo de terapia inhalatoria /aerosolterapia podemos usar con niños.
  • Desarrollar el papel de enfermería en la prevención de crisis asmáticas desde la educación para la salud.
  • Educar a niños y padres en el uso adecuado de la terapia inhalatoria para aumentar su efectividad.

 

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica mediante la búsqueda en libros, páginas web oficiales (OMS) y en bases de datos como Scielo, Elsevier, PubMed, Biblioteca Cochrane y Sciencedirect.

Para la búsqueda, se han utilizado como palabras clave “Inhaladores de Dosis Medida, inhaladores de Polvo Seco, administración por inhalación, terapia respiratoria, nebulizadores y vaporizadores, educación en salud”, tanto en español como en inglés, combinadas con el operador booleano “AND” o en algunos casos “OR”. Se revisaron artículos publicados en inglés y español, con acceso a texto completo y que se encontraran en el rango de los últimos 15 años.

 

RESULTADOS

Las intervenciones de enfermería irán orientadas en función del grupo diana al que vayan dirigidos, es decir, las intervenciones serán diferentes si van dirigidas a padres, gestantes, niños o adolescentes1.

  • Padres: Se reforzará el consejo de abandono del hábito tabáquico y se ofrecerá ayuda si presentan dificultades para ello.
  • Gestantes: El consejo antitabaco se orientará a la prevención de la muerte súbita del lactante y del retraso del crecimiento uterino. En este caso, también se ofrecerá ayuda si presentan dificultades para abandonar el consumo de tabaco.
  • Adolescentes: Se realizarán charlas en los colegios y educación para la salud individual en las consultas de enfermería de cada centro de salud correspondiente, orientando el consejo antitabaco a aspectos estéticos (como el color amarillento de los dientes, las manchas en los dedos, el mal aliento, el mal rendimiento deportivo…).
  • Niños: En cuanto a la educación del paciente pediátrico, se basa en empoderar al paciente pediátrico para que se haga partícipe de su enfermedad, capacitando a él y a su familia para el manejo del asma y lograr así una adecuada adhesión al tratamiento terapéutico.

Está demostrado que la educación a pacientes asmáticos sobre su enfermedad es un componente esencial tanto como para mejorar sus conocimientos sobre ella e inducir una serie de cambios en sus conductas, como para comprender de forma adecuada el tratamiento que tiene que seguir (ambos presentan un nivel de evidencia A)1.

 

TÉCNICA Y DISPOSITIVOS:

La vía inhalatoria es la vía de elección en la edad pediátrica. Como ventajas, presenta una acción más rápida y directa, y es necesaria una menor dosis de fármacos8.

El tratamiento del asma se administra mediante diversos dispositivos, como inhaladores de cartucho presurizado o de dosis medida con cámara espaciadora, los inhaladores de polvo seco y los nebulizadores8. Mediante todos estos dispositivos, el fármaco empleado llega hasta su lugar de actuación, la vía aérea5.

Diversos estudios demuestran que en la edad pediátrica se presentan mayores dificultades a la hora de realizar una adecuada técnica en la inhalación del total la medicación requerida. Hay que tener en cuenta que una correcta técnica de inhalación podría reducir notablemente las visitas hospitalarias5,8.

 

1. INHALADORES DE DOSIS MEDIDA Y CÁMARA ESPACIADORA:

Los inhaladores de dosis medida o MDI (acrónimo de metered-dose inhaler), también denominados inhaladores de cartucho presurizado (ICP). Son dispositivos para la administración de fármacos aerosolizados, que tienen una válvula dosificadora que permite liberar una dosis fija y reproducible del fármaco en cada pulsación. El fármaco sale a una velocidad muy elevada, de más de 30 m/S, a través de una boquilla y en forma de partículas con DMMA comprendida entre 2 y 4 micras. Son multidosis y compactos8-18.

Disponen de una cámara metálica con una suspensión o solución del fármaco en un propelente en fase líquida que, a temperatura ambiente y a presión atmosférica, pasa a fase gaseosa. El gas empleado con más frecuencia es el freón, que incluye una serie de compuestos gaseosos con la estructura básica de los fluorocarbonados (CFC), encontrándose en retirada debido al Protocolo de Montreal10,11,13,14,18.

En la actualidad, se están sustituyendo por los hidrofluoroalcanos (HFA), no dañan la capa de ozono y generan partículas de DMMA menor (1,1-1,5 micras), lo que supone un depósito pulmonar mayor, si bien se produce un mayor depósito periférico y una mayor absorción sistémica5,11,19.

En los conocidos como MDI de tipo convencional, la dosis se libera con cada pulsación y con este sistema de inhalación se encuentran disponibles la mayoría de los fármacos utilizados en el tratamiento del asma. También existen los MDI activados por la inspiración o tipo Autohaler/EasyBreathe que se activan con la inspiración del paciente a flujos bajos (18-30 L/min) y no precisan la coordinación inspiración-pulsación, pero no evitan la impactación del medicamento en la boca del paciente, disminuyendo el rendimiento de la técnica inhalatoria. Son escasamente utilizados en nuestro medio y el único fármaco disponible en ese sistema es un corticoide16.

Independientemente de su edad, en pediatría, se recomienda utilizar el inhalador presurizado siempre con cámara espaciadora, con/sin mascarilla y nunca directamente en la boca5,8,10-12,14-19.

Las cámaras espaciadoras son dispositivos que se intercalan entre el MDI y la boca del paciente de modo que se puede inhalar sin necesidad de sincronizar la salida del fármaco con la inspiración lo que permite simplificar la técnica de inhalación y mejorar su eficiencia5,6,10-12,14-19.

El aerosol pasa al interior de la cámara y las partículas pequeñas (terapéuticamente activas), se mantienen unos segundos en suspensión dentro de la cámara hasta que son inhaladas por el paciente, mientras que las grandes (inactivas) chocan contra sus paredes quedando retenidas en ella. Además, el espacio que proporciona la cámara entre el MDI y la boca del paciente permite que el aerosol reduzca su velocidad, disminuyendo el depósito a la vía aérea superior y a la orofaringe y con ello la absorción oral y gastrointestinal del fármaco o su disponibilidad sistémica. De este modo se reducen los efectos adversos locales y sistémicos y se aumenta la sedimentación pulmonar de las partículas de menor tamaño5,8,10-12,14-19.

Se recomienda inhalar a través de la cámara inmediatamente después de pulsar el MDI, ya que el retraso disminuye la cantidad de fármaco que llega a los pulmones. Pulsar varias veces consecutivas el inhalador en la cámara no aumenta la dosis de fármaco que se inhala pudiendo incluso disminuirlo a la mitad8,12,16,18.

Hasta ahora se consideraba que eran necesarias 9-10 respiraciones a volumen corriente para inhalar el fármaco en niños pequeños que utilizaban la cámara espaciadora. Recientemente, se ha comprobado que no existen diferencias en la inhalación de salbutamol en niños de 2-6 años realizando 2 o 9 respiraciones con cámara de pequeño tamaño (Aerochamber*). Sin embargo, cuando se utilizó una cámara de mayor tamaño (Volumatic*), la inhalación del fármaco fue significativamente menor con 2, pero no hubo diferencias cuando se realizaron entre 3 y 9 respiraciones. Es evidente que el volumen inhalado en estos niños usando cámara espaciadora es mayor de lo esperado y por tanto 2-3 respiraciones con cámaras pequeñas o 3-4 con las grandes, puede ser suficiente8,12.

Se ha demostrado que los DMI empleados con cámara de inhalación son tan eficaces como los nebulizadores, produciendo una respuesta terapéutica similar en el tratamiento de los ataques agudos de asma. Incluso, muchos investigadores han sostenido que la administración de broncodilatadores con MDI con cámara espaciadora, es una alternativa superior a la nebulización para el tratamiento de la mayor parte de las crisis asmáticas en el niño10-22.

En niños mayores de 2 años con crisis leves y moderadas deben utilizarse el MDI con cámara y las dosis ajustadas según la respuesta clínica. No existen datos para las recomendaciones en niños menores de 2 y 5 años. No obstante, en un ensayo clínico, en niños menores de 2 años, que valora la utilización de MDI con cámara o nebulización en procesos sibilantes atendidos en urgencias, observan que el MDI con cámara puede ser tan eficaz como el nebulizador. Asimismo, en niños de 5 a 12 años con asma estable, el MDI con cámara es tan efectivo como cualquier otro dispositivo14.

Cómo administrar fármacos adecuadamente por esta vía (MDI):

  • Normas generales de manejo del cartucho presurizado:

Estas normas son para todos los dispositivos de dosis medida con cámara inhalatoria. Si es posible, usar para el mismo paciente un único dispositivo adecuado a la edad. En niños, el inhalador con cartucho presurizado (MDI) se debe utilizar siempre con cámara 12.

Las condiciones óptimas para la inhalación de un aerosol empleando un MDI son colocar al paciente incorporado (sentado o de pie) debido a que la mayor capacidad inspiratoria se obtiene en esta posición. Empezar a respirar desde capacidad residual funcional, activando en ese momento el inhalador, inspirar empleando un flujo inspiratorio inferior a 60l/min y hacer al final de la inspiración una apnea de 10 segundos. De este modo, se incrementa el depósito por sedimentación en las zonas más periféricas de la vía aérea. El flujo inspiratorio mínimo necesario para su uso es de aproximadamente 20l/min10.

Recordar que no se puede descargar múltiples pulsaciones simultáneas, se debe inhalar inmediatamente después de la pulsación (el retraso disminuye la cantidad de fármaco disponible). Si el niño está llorando o agitado el depósito pulmonar es ⅔ inferior que si realiza la inhalación estando tranquilo12. Las ventajas e inconvenientes difieren si los MDI se usan con cámara espaciadora o no.

Cuándo y qué método es el más adecuado:

Es el método más empleado en lactantes y niños pequeños. Los MDI con cámara espaciadora pueden usarse en todas las edades. Los MDI con cámara de inhalación con válvulas y mascarilla son aconsejados en niños pequeños. El MDI es recomendado para niños de más de 5 años. El MDI con espaciador o cámara de retención con válvula (VHC) y la máscara facial se recomienda para niños menores de 5 años de edad. El paso de mascarilla a boquilla se recomienda tan pronto como la colaboración del niño lo permita9,14.

En niños menores de 4 años se recomienda inhalador presurizado con cámara espaciadora de pequeño tamaño con mascarilla facial. A los 4-6 años, inhalador presurizado con cámara espaciadora con boquilla y mayores de 6 años, similar que el anterior, pero como alternativa se puede utilizar inhalador presurizado activado por inspiración15.

Tamaño de la cámara y mascarilla o no según edad:

Las cámaras de pequeño volumen con mascarilla facial se utilizan para lactantes o niños no colaboradores (Aerochamber, Pulmichamber, Babyhaler, Optichamber, Prochamber, Vortex…), pero generalmente a partir de los 3-4 años, siempre que sean capaces de realizar la técnica de forma correcta, se recomienda retirar la mascarilla e inhalar a través de la boquilla (método de inhalación similar al de los adultos). De este modo, al eliminar el espacio muerto de la mascarilla, aumenta la disponibilidad del fármaco y el depósito pulmonar. A los tres años, algunos niños ya son capaces de respirar sin la mascarilla8,12,14,17. Por encima de los 6 años los niños tienen mayores volúmenes respiratorios y, por tanto, las cámaras también deben ser mayor volumen y con boquilla (Volumatic, Nebuhaler, Fisonair, Inalventus, Ildor, Aeroscopic…)17.

Si se utiliza la mascarilla facial, ésta debe adaptarse perfectamente para cubrir sólo la boca y nariz del niño. No se recomienda la cámara Aeroscopic para lactantes o niños pequeños, a pesar de incluir mascarilla, debido al tamaño inapropiado de la cámara y mascarilla y a la incomodidad de su utilización en estos pacientes. Además, en ellos se deben utilizar cámaras con válvulas inspiratorias o espiratorias de baja resistencia, que permitan movilizarse con el volumen corriente y flujo inspiratorio bajos que tienen estos niños12.

En lactantes y niños pequeños se recomiendan cámaras con volúmenes que oscilan entre 150-350 ml con mascarilla facial y 1 o 2 válvulas unidireccionales de baja resistencia, mientras que para niños mayores y adolescentes se aconseja que tengan un volumen medio de 750 ml con boquilla y con una sola válvula unidireccional5,14,15.

La longitud de la cámara entre 14-28 cm es idónea para generar una distribución óptima de partículas (DMMA entre 0,5-5 micras), cuya vida media depende del material de la cámara, de si las paredes están impregnadas previamente con el aerosol y de su limpieza. Las cámaras metálicas y de plástico con material antiestático tienen menor carga electrostática, prolongan la vida media de las partículas y favorecen un mayor depósito pulmonar. En cambio, las de plástico convencional presentan un efecto electrostático en las paredes, atrayendo las partículas del fármaco y disminuyendo su vida media en el ambiente de la cámara12,14-16.

2. INHALADORES DE POLVO SECO:

Los inhaladores de polvo (IPS) fueron desarrollados con el objetivo de eliminar las dificultades de coordinación propias de los MDI10. Estos dispositivos contienen el fármaco en forma de polvo que se libera tras una inspiración activa del paciente8,11-17. Permiten administrar dosis individuales de fármaco (sistemas unidosis: Spinhaler, Inhalator Ingelheim, Aerolizer y Handyhaler) o en blísteres (sistemas multidosis)8,10,14-16. En los primeros, el principio activo se encuentra en cápsulas para inhalación y no suelen utilizarse en la infancia10,16, ya que requieren flujos inspiratorios elevados, mayores que con el sistema multidosis14. Los dispositivos más utilizados en niños son los de dosis múltiples (turbuhaler®, accuhaler®, novolizer® y el más reciente twisthaler®)8,12,13-17, cada tipo precisa un flujo inspiratorio específico para cada uno de ellos17.

La dispersión del polvo en partículas que entran en la fracción respirable se produce por la formación de flujos turbulentos de aire en el contenedor de polvo, rompiendo los aglomerados de polvo en partículas de menor tamaño y separando las partículas de transporte del fármaco10. Estas tienen un DMMA entre 1 y 2 micras10,11,14,15. Cada IPS tiene una resistencia al flujo aéreo distinta que determina el esfuerzo inspiratorio necesario para dispersar el polvo. Cuanto mayor sea la resistencia del dispositivo, más difícil va a ser generar el esfuerzo inspiratorio, pero mayor es el depósito del fármaco en los pulmones10.

Algunos estudios han encontrado diferencias estadísticamente significativas a favor del IPS en la mejoría del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), comparado con MDI con cámara espaciadora, y han obtenido unos valores de mejoría de este parámetro de 0,11l. También se han encontrado una mejoría del pico-flujo (peak-flow) de 12,4 l/min11. Dos revisiones consultadas también afirman que la eficacia es superior a otros dispositivos, entre ellos los MDI14,15.

Cómo administrar fármacos adecuadamente por esta vía dependiendo del dispositivo:

  • Normas generales de manejo:9,12,13,15,17.

Estas normas son para todos los dispositivos de polvo seco, luego se detalla la forma específica de cargar el fármaco en cada dispositivo y sus características. Para administración de medicación con inhaladores de polvo seco el paciente debe estar incorporado ya que la mayor capacidad inspiratoria se obtiene en esta posición. Este tipo de inhaladores no se deben agitar, ya que una vez liberado el polvo podría perderse el fármaco en el aire. Justo antes de su utilización se debe hacer una espiración hasta quedarse sin aire, ya que la máxima capacidad inspiratoria se obtiene a partir de la posición de “volumen residual”, es decir, de la máxima espiración forzada. Es en ese momento cuando los músculos inspiratorios son capaces de realizar un esfuerzo mayor.

Inmediatamente, cerrar los labios alrededor de la boquilla sellándola bien e inspirar rápida y enérgicamente, ya que en este inhalador es el propio paciente quién realiza la fuerza que propulsa el fármaco, al contrario que en el caso de los inhaladores en cartucho presurizado en los que es el sistema quién realiza la fuerza principal. Tras la inspiración, el niño debe mantener una apnea de al menos 10 segundos, de esta forma favorecemos que el fármaco se deposite y no sea nuevamente exhalado.

Después, recomendaremos al niño enjuagarse la boca, sobre todo en los que administran corticoides inhalados, ya que así se minimiza el riesgo de aparición de micosis oral. En caso de que sea necesario repetir la inhalación, hay que esperar al menos 30 segundos antes de administrar este u otro inhalador.

  • Especificaciones de cada dispositivo de polvo seco:

En el caso del sistema turbuhaler® hay que cargar la dosis con la rosca de la parte inferior del inhalador hasta oír un “click”9,12-16. Con este dispositivo la cantidad de partículas pequeñas (menor de 4,7 micras) que genera es aceptable, aunque se detecta un efecto edad-dependiente.

Es decir, con flujos inspiratorios bajos es menor, por lo que requiere flujos inspiratorios algo mayores que los de otros sistemas14,15. Por ello, la inspiración ha de ser enérgica para conseguir flujos inspiratorios algo mayores (alrededor de 60-70 l/min) que los requeridos por otros sistemas15.

Para abrir el sistema Accuhaler® hay que empujar con el dedo la muesca hasta el tope y cargar la dosis deslizando la palanca o gatillo que se descubre, hasta oír un “clic”. Tras la inhalación cerrar el inhalador moviendo la muesca con el dedo a la posición inicial (la palanca se desplazará simultáneamente)9,12-16.

El tamaño de las partículas liberadas es más consistente, independientemente de la edad del paciente y del flujo inspiratorio14, precisando flujos inspiratorios de alrededor de 50l/min. Las partículas de medicamento de 3-5μ van adheridas a partículas de lactosa como aditivo por lo que la percepción del medicamento al ser inhalado es mayor, pero puede producir mayor irritación faríngea15.

Con el sistema Novolizer® la dosis sale presionando el botón posterior hasta el fondo (el contador de dosis se activa y el color de la ventana cambia de rojo a verde), tras la inspiración profunda durante unos segundos, la ventana pasa de color verde a rojo, lo que indica que la inhalación es correcta12,13,15. Se activa por la inspiración incluso a flujos bajos (30-35 l/min), en su interior se genera un «efecto remolino» que desaglomera las partículas, disminuyendo el depósito orofaríngeo y proporcionando un alto depósito pulmonar14,15.

Con el sistema Twisthaler®, tan solo desenroscando la tapa girándola en sentido contrario a las agujas del reloj se carga la dosis y baja la cuenta de las dosis que quedan12,13. Por su parte, con el sistema easyhaler® se generan partículas de pequeño tamaño que llegan de forma adecuada a las vías respiratorias bajas14.

Los inhaladores de polvo seco presentan ventajas e inconvenientes por lo que es necesario saber cuándo es aconsejable su uso.

Cuándo y en qué edad es más adecuado su uso:

La mayoría de los artículos consultados afirman que son una buena opción en niños, habitualmente a partir de los cinco años, e igual de efectivos que el inhalador presurizado con cámara para el tratamiento del asma estable (recomendación A)8,11,12,15,17. Sin embargo, en otros los recomiendan para pacientes mayores de 4 años de edad9 o a partir de los 6 años y afirman que su uso está limitado por debajo de esta edad14,16. Estos dispositivos presentan una menor tasa de la manipulación incorrecta, en comparación con el MDI9.

Debemos saber que un flujo inspiratorio bajo, la humedad y los cambios en la temperatura son factores que han demostrado empeorar el depósito pulmonar del fármaco en los IPS10, por lo que debe tenerse en cuenta a la hora de indicar y utilizar estos dispositivos. No se puede afirmar que exista una familia de inhaladores “mejor” que otra, sino saber cuál es más adecuada para cada paciente concreto, su situación y fármacos que necesite13,14. Hay que tener en cuenta que es importante ajustar la dosis cuando se cambia de un inhalador presurizado a un inhalador de polvo seco15.

 

3. NEBULIZADORES:

Los nebulizadores son dispositivos utilizados para administrar soluciones de fármacos en forma de una fina niebla, la cual facilita su inhalación a través de una mascarilla o una boquilla, y liberan partículas respirables de un fármaco en un corto periodo, generan aerosoles de partículas líquidas en un gas12. Se utilizan tanto en la edad pediátrica como en ancianos, y tanto en los servicios de urgencias y en el ámbito hospitalario como en el tratamiento domiciliario a largo plazo11.

La función de los nebulizadores es saturar el gas inspirado por el paciente, creando partículas de distinto diámetro que, en situación ideal, se introducen lentamente en las zonas más distales de la vía aérea. Proporcionan un 100% de humedad. El 90% de las partículas alcanza las vías aéreas inferiores y fluidifican las secreciones (Nivel IV)23.

La administración de medicamentos por inhalación permite la entrada de medicamentos directamente en el sitio de acción, resulta más rápido el inicio de su efecto, las dosis son más pequeñas, se reduce la absorción sistémica y, por lo tanto, tienen menos eventos sistémicos adversos en comparación con la administración oral (Nivel IV)23.

Se suelen administrar por esta vía broncodilatadores de acción corta (sulfato de salbutamol, bromuro de ipratropio, son los elementos básicos del tratamiento inicial en exacerbaciones de asma) en nebulizaciones, procedimiento que consume tiempo y recursos humanos.

Ante el creciente aumento de consultas anuales por asma, se ha tratado de hacer frente a este acusado aumento de la demanda reemplazando en algunos casos las nebulizaciones por aerosoles dosificadores21, el método de administración de broncodilatadores utilizado tradicionalmente ha sido la nebulización, aunque actualmente múltiples trabajos demuestran que el uso con aerocámaras en pacientes con crisis asmáticas produce una respuesta similar a las nebulizaciones24.

La administración de nebulizaciones requiere de unos 15 minutos del personal de enfermería, mientras que los aerosoles solamente unos pocos minutos y sin preparación previa.

En general, pacientes con exacerbaciones asmáticas graves mejoran independientemente del método inhalatorio elegido, siendo el uso de aerosoles con cámara o nebulizaciones similares en su efectividad. Algunos estudios recientes demuestran la mayor efectividad y menor costo de los aerosoles con cámara, sobre todo en los últimos 10 años8. En general, todos los estudios muestran su similar eficacia, aunque no existe consenso en su equivalencia de dosis entre ambos sistemas20.

Esta vía inhalatoria permite alcanzar altas concentraciones locales en la vía aérea con efectos sistémicos mínimos o ausentes. Dosis repetidas revierten la contracción del músculo liso bronquial y la disfunción mucociliar25,26.

Dentro de los nebulizadores que generan aerosoles de partículas líquidas en un gas, existen dos tipos:

a) Tipo jet o neumáticos: Son los más utilizados, funcionan por efecto Venturi con aire comprimido u oxígeno12. Los nebulizadores jet se componen de una cámara de nebulización, donde se introduce el líquido a nebulizar y se genera el aerosol, y una fuente de energía necesaria para hacer funcionar el nebulizador. En los nebulizadorest, el aerosol se genera al chocar el chorro de gas (aire u oxígeno) en la cámara del nebulizador. Al aumentar, la velocidad del fluido disminuye su presión (efecto Venturi), con lo que se crea una presión negativa por encima del orificio superior del tubo capilar, lo que hace que el líquido ascienda (efecto Bernoulli) y choque contra un sistema de percusión, fragmentándose el fluido en múltiples y pequeñas gotitas. Una pantalla hace que por impacto las gotas mayores vuelvan al reservorio, mientras las más pequeñas pueden ser inhaladas23. Como fuente de energía pueden utilizar un compresor mecánico de aire o un gas comprimido (oxígeno o aire).

B) Ultrasónicos:8

Así pues, los nebulizadores raramente están indicados (Recomendación A). Su indicación se restringe a casos muy concretos, sobre todo en las exacerbaciones graves o en aquellos pacientes en los que no se pueden utilizar otros dispositivos27,28. Para el tratamiento de episodios agudos leves o moderados el MDI con cámara espaciadora es tan eficaz como la nebulización más coste- eficiente para administrar broncodilatadores en urgencias29.

Cómo administrar fármacos adecuadamente por esta vía (nebulización):

Consiste en la administración de un fármaco o solución terapéutica mediante vaporización a través de las vías respiratorias, colocándolo en una mascarilla específica. La sustancia se administra junto a un medio líquido, frecuentemente una solución salina y con la ayuda de un gas que generalmente es oxígeno se crea un vapor que va ser inhalado por el niño. Se emplean en crisis de asma grave, los tipos neumáticos con oxígeno de 6-8 litros por minuto y no con aire comprimido. El volumen total de solución a nebulizar es de 3-5 ml, no obstante, la dosis administrada es más imprecisa que con MDI con cámara12.

Por supuesto, los nebulizadores presentan ventajas e inconvenientes, como ventajas habría que destacar su facilidad de inhalación, la capacidad de administrar distintos fármacos juntos y a altas dosis y el proporcionar humidificación de las vías aéreas8. En cambio, los inconvenientes son precisar una fuente de energía, se necesita más tiempo para inhalar el fármaco, hay escaso control de la dosis de fármaco inhalado (variabilidad de la dosis efectiva), mayor biodisponibilidad sistémica, poco depósito pulmonar (12% frente MDI con cámara 20%), el equipo es poco transportable y ruidoso, el mantenimiento complejo, ruidoso y con mayor incidencia de taquicardia en niños, riesgo de hiperreactividad bronquial8,11,12.

Cuándo y en qué edad es más adecuado su uso:

Siempre que sea posible, el nebulizador se recomienda en todas las edades (Recomendación A). Se sugiere en pacientes de cualquier edad que no puedan utilizar MDI con cámara de retención con válvula (VHC) y la máscara de la cara. Se recomiendan los neumáticos tipo jet con oxígeno (flujo mínimo de 6-8 L/min) y no con aire comprimido12,28,29.

Se deben usar nebulizadores ante fármacos que están solamente disponibles en forma líquida, cuando se requiere administrar altas dosis por vía inhalatoria y en enfermos que no son capaces de usar correctamente los sistemas convencionales de inhalación (incapacidad física o psíquica o extrema gravedad del paciente).

 

RECOMENDACIONES DE USO Y MANTENIMIENTO DEL EQUIPO O MATERIAL:

Durante la terapia de nebulización, los pacientes deben estar en una posición relajada (Nivel IV). Para limpiar adecuadamente el nebulizador, se recomienda que se desmonte, su limpieza con agua estéril, enjuague y secado al aire del vaso del nebulizador después de cada uso23.

Si se utiliza regularmente, lavado semanal con vinagre y agua para eliminar los depósitos de agua dura (Nivel IV). También se recomienda que se cambie el equipo de nebulización cada 48 horas, rotulado adecuadamente con la fecha23.

Por todo ello, el reto al que debe de ir enfocado el trabajo del personal sanitario en su práctica clínica con pacientes respiratorios es mejorar su adherencia terapéutica. Para ello, se deben de tener en cuenta tanto las características propias del paciente (con sus preferencias, creencias, miedos y preocupaciones) como la información y educación aportada por parte del personal sanitario y las características del dispositivo elegido para su terapia respiratoria.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Actualmente, el asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia y en la adolescencia, siendo la vía inhalatoria la vía de elección en la edad pediátrica para administrar tratamiento en esta patología.

Probablemente, llevar a cabo una adecuada técnica inhalatoria puede ser más importante que las características del fármaco empleado. Por ello, es necesario instruir adecuadamente a los pacientes y a sus cuidadores en dicha técnica, e ir reforzando de forma periódica para lograr una correcta adhesión al tratamiento inhalatorio30.

Asimismo, es imprescindible el papel de la enfermera como educadora de salud en pacientes con patologías respiratorias, específicamente a los inhaladores, ya que de esta manera se minimizaría los errores en su administración.

Respecto a los errores, un estudio demostró que la mayor tasa de errores (82,8%) se encuentra en el tiempo de espera que debe haber entre la primera y la segunda inhalación. Este error es el responsable de que no se deposite la cantidad necesaria de fármaco en los pulmones. Otros errores comunes detectados son el hecho de que la mayoría de las madres no esperaba los 10 segundos considerados como óptimos tras descargar el inhalador en la cámara espaciadora conectada a su hijo lactante.

Además, una de cada nueve madres no agitaba adecuadamente el inhalador previa administración, impidiendo la correcta mezcla de los compuestos farmacológicos incluidos en el inhalador. Tras conocer los errores y preguntar a las familias, los estudios demuestran que en la mayor parte de los casos se debe a una falta de información por parte del personal sanitario, ya que una correcta educación puede mejorar notablemente sus conocimientos1,30.

En cuanto a los nebulizadores, médicos, educadores y familias deben saber que estos raramente están indicados tanto para el tratamiento crónico como para los episodios agudos de asma (Recomendación A)23.

Tras la revisión realizada, los autores concluyen que los sistemas MDI con cámara espaciadora son al menos tan eficaces como los nebulizadores, ya que consiguen mayor depósito pulmonar y además tienen un coste menor. A partir de los 6 años los dispositivos de polvo seco son los indicados en la edad pediátrica ya que el depósito pulmonar es mayor.

Finalmente, no debemos olvidar que existen inhaladores más adecuados para cada edad, así como recomendaremos uno u otro valorando individualmente las características del paciente y su situación en cada momento.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Atance E, Boné J, Castillo J.A, Cenarro T, Elfau M, Forés A, et al. Protocolo de Atención al niño asmático. SALUD. Gobierno de Aragón.
  2. García A, Praena M. El impacto del asma en la infancia y la adolescencia. AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría. Madrid: Exlibris Ediciones; 2013. p 257-265.
  3. Úbeda I. Asma en el niño y adolescente (controversias): Atención Primaria versus Atención Hospitalaria. Introducción. RevPediatr Aten Primaria. 2014; (23): 9-10.
  4. Watson P. Inhaler spacer devices to treat asthma in children. Nursing Times 2012;108(46):18-20.
  5. García M. Factores determinantes del éxito de la terapia con inhaladores de dosis medida en niños. Neumología pediátrica 2010; 5:100-103.
  6. Blasco A.J, Pérez – Yarza E.G, Lázaro y de Mercado P, Bonillo A, Díaz C.A, Moreno A. Coste del asma en Pediatría en España: un modelo de evaluación de costes basado en la prevalencia. AnPediatr. 2011;74(3):145-153.
  7. Plaza Moral V et al. GEMA 4.0. Guía Española para el manejo del asma. Madrid: Luzán 5; 2015.
  8. Úbeda MI, Cortés O, Lora A, Praena M. Cámaras de inhalación en la enfermedad asmática. FormActPediatr Aten Prim 2015;8(1):41-47.
  9. Florez CI, Giraldez A, Membrillo M, Parra J, Romero Á. Administración de medicación por vía inhalatoria. Manual de Protocolos y procedimientos generales de enfermería. Hospital Universitario Reina Sofía. 2010.
  10. Fernández A, Casan P. Depósito pulmonar de partículas inhaladas. ArchBronconeumol 2012;48(7):240–246.
  11. García S, Gómez B, Molina J. Evidencias en sistemas de inhalación. FMC 2004;11(7):414-23.
  12. Úbeda Sansano MI, Cortés Rico O, Montón Álvarez JL, Lora Espinosa A, Praena Crespo M. Dispositivos de inhalación. El Pediatra de Atención Primaria y los dispositivos de inhalación. Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. Dispositivos de inhalación. Documentos Técnicos del GVR (DT-GVR-7); 2013.
  13. Romero de Ávila G, González J, Mascarós E. Las 4 reglas de la terapia inhalada. Grupo de Traballo de Enfermedades Respiratorias da Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria, Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria. 2014.
  14. Torregrosa MJ. Uso de los medicamentos inhalados: ¿son mejores los nebulizadores? RevPediatr Aten Primaria. 2005;7Supl 2: S79-95.
  15. Rueda S. Sistemas de inhalación en el asma infantil. AnPediatrContin. 2012;10(3):148-57.
  16. García Merino A, EstellerCarceller M. Terapia inhalada: lo que nos queda por saber. En AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2015. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2015. p. 347-61.
  17. López Á, Korta J. Es asma en la infancia y adolescencia. Fundación BBVA; 2012.
  18. Plaza Moral V. Terapia inhalada. Teoría y práctica. Madrid: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR); 2010.
  19. Zhou QT, Tang P, Yee Leung SS, Yan Chan JG, Chan HK. Emerging inhalation aerosol devices and strategies: Where are we headed?. Advanced Drug Delivery Reviews 75. 2014:3-17.
  20. Benito Fernández J, TrebolazabalaQuirante N, Landa Garriz M, Mintegi Raso S, González Díaz C. Broncodilatadores inhalados mediante MDI con cámara espaciadora en urgencias pediátricas: ¿cuál es la dosis? AnPediatr (Barc) 2006;64(1):46-51.
  21. Lombardi DM, Casuso M, Rodríguez JC, Castro P, Varela NM, Morero JL et al. Broncodilatadores en la crisis asmática ¿aerosol o nebulización? Medicina (Buenos Aires) 2006; 66:563-568.
  22. Sunil D, Alpana C, Aziz A, Sabin B, Ajit M, Rajesh V et al. Efficacy and cost comparisons of bronchodilatator administration between metered dose inhalers with disposable spacers and nebulizers for acute asthma treatment. TheJournal of Emergency Medicine 2011;40(3):247–255.
  23. Carro LM, y Wagner C. Beneficios de la terapia nebulizada: conceptos básicos. ArchBronconeumol. 2011; 47(Supl 6):2-7.
  24. Raimondi A, Schottlender J, Lombardi D, Molfino N. Treatment of acute severe asthma within haledalbuterol delivered via jet nebulizer, metered dose inhaler with reesterilizadas) y otros de difícil cuantificación como laspacer, ordrypowder. Chest 1997; 112:24-8.
  25. Quadrelli SA, Roncoroni AJ, Pinna DM. Beta-agonistas ¿Una nueva perspectiva en el tratamiento del asma? Medicina. 1999; 59:293-9.
  26. Rodrigo G, Rodrigo C. The role of anticholinergics in acute asthma treatment: an evidence-based evaluation. Chest. 2002; 121:1977-87.
  27. Brittish Guideline on the management of asthma. 2014. En: Brittish Thoracic Society (consultado el 15/11/2021). Disponible en: https://www.brit-thoracic.org.uk/document- library/clinical-information/asthma/btssign-asthma-guideline-2014/
  28. Lougheed MD, Lemiere C, Ducharme FM, Licskai C, Dell SD, Rowe BH, et al. Canadian Thoracic Society. Guideline update: diagnosis and management of asthma in preschoolers, children and adults. Can Respir J. 2012; 19:127-64.
  29. The Asthma Guidelines Working Group of the Canadian Network for Asthma Care. Canadian Pediatric Asthma Consensus Guidelines, 2003. CMAJ. 2005;1 73(6): S1-S56.
  30. Solís Y, Menchaca G, Vega Briceño L, Cerda J. Técnica inhalatoria en lactantes hospitalizados. RevChilPediatr. 2008; 79(2):152-156.