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Manejo analgésico en cirugía de fractura de clavícula.

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4 marzo 2021

AUTORES

  1. Laura María Pradal Jarne. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. MIR. Zaragoza. España.
  2. Belén Albericio Gil. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. MIR. Zaragoza. España.
  3. María Carbonell Romero. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. MIR. Zaragoza. España.
  4. María del Carmen Gómez Nicolás. Hospital Universitario Miguel Servet. Enfermera. Zaragoza. España.
  5. María García Júlvez. Hospital Universitario Miguel Servet. Enfermera. Zaragoza. España.
  6. María Elena Pradal Jarne. Hospital Universitario Miguel Servet. Enfermera. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

 

Diversos estudios han demostrado que los bloqueos de nervios periféricos pueden tener un efecto beneficioso en el control del dolor. La asociación de un bloqueo disminuye la intensidad del dolor y el consumo de otros fármacos con antiinflamatorios y morfina, evitando así, los efectos secundarios de éstos. Actualmente son técnicas seguras ya que se pueden realizar bajo guía ecográfica y en otras ocasiones bajo neuroestimulación.

 

Debido a este nuevo auge y enfoque de técnicas locorregionales van apareciendo nuevos bloqueos muy útiles para el control del dolor. Así sucede con el bloqueo del plano de la fascia clavipectoral, un bloqueo de reciente aparición para, principalmente, el manejo de la fractura de clavícula. Se presenta la descripción de un caso y revisión del tema.

 

PALABRAS CLAVE

bloqueo de la fascia clavipectoral, manejo anestésico, clavícula, fractura.

 

ABSTRACT

 

Various studies have shown that peripheral nerve blocks can have a beneficial effect on pain control. The association of a blockade decreases the intensity of pain and the consumption of other drugs with anti-inflammatory drugs and morphine, thus avoiding their side effects. Currently they are safe techniques since they can be performed under ultrasound guidance and on other occasions under neurostimulation.

 

Due to this new boom and focus of locoregional techniques, new very useful blocks for pain control are appearing. This is the case with the clavipectoral fascia plane block, a recently appearing block for the management of clavicle fracture. A case description and a review of the topic are presented.

 

KEY WORDS

Clavipectoral fascia plane block, anesthetic management, clavicle, fracture.

 

INTRODUCCIÓN

 

Las fracturas de clavícula suponen el 2-3% del total de fracturas y alrededor del 35% de las de cintura escapular. Casi el 80% de ellas acontecen a nivel del tercio medio clavicular. Alrededor del 20 % a nivel del tercio distal y solo una pequeña parte, 2-3%, a nivel del tercio proximal. Aunque el tratamiento clásico ha sido predominantemente ortopédico, en la última década se ha objetivado un incremento de la tasa de cirugía mucho mayor del que podría esperarse, basado en el incremento de la incidencia de fracturas de clavícula.1

 

El bloqueo del plano de la fascia clavipectoral fue descrito por Valdés en 2017 1, y recientemente Roqués et al. presentaron un caso de cirugía de fractura de clavícula en el que se había realizado un bloqueo combinado del plexo cervical superficial y del plano de la fascia clavipectoral en 20192.

 

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

 

Varón de 21 años con fractura de tercio medial de clavícula derecha tras caída en bici. No se conocen alergias medicamentosas ni antecedentes de interés. Precisó tratamiento quirúrgico urgente para reducción abierta y fijación de la fractura, por lo que se realiza anestesia combinada, general y bloqueo regional, realizando el bloqueo cervical superficial y el bloqueo del plano de la fascia clavipectoral. Se administra profilaxis antibiótica con cefuroxima 1500 mg, la inducción se realiza con atropina 0,7 mg, Fentanilo (150 mcg) Propofol (150 mg) rocuronio (80 mg) y se procedió a la intubación orotraqueal con laringoscopio convencional y con tubo flexo metálico del número 8, con secuencia rápida y maniobra Sellick sin incidencias. Se realizó bloqueo cervical superficial y bloqueo del plano de la fascia clavipectoral derecho con punción única bajo guía ecográfica, administrando levobupivacaína 0,25% con 7 mL en el bloqueo cervical superficial y 20 mL en el bloqueo de la fascia clavipectoral repartidos a cada lado de la fractura. El mantenimiento se realiza con sevoflurano 2%, repitiendo bolos de rocuronio (20 mg) cada 40 minutos, reforzando con analgesia convencional, paracetamol 1g y dexketoprofeno 50 mg.

 

Posteriormente no resulta necesario administrar más dosis de opioide. Durante toda la intervención presenta buen control hemodinámico sin variación.

 

Una vez finalizada la cirugía se procede al despertar del paciente, por lo que se administró sugammadex 200 mg y se extuba al paciente sin incidencias. Se procede al traslado a la unidad de recuperación post anestésica (URPA) para control estrecha y continuidad de cuidados necesarios.

 

En el postoperatorio inmediato, dado el buen control del dolor, no precisa analgesia de rescate con opioide. Dada la buena evolución del paciente y el buen control del dolor en Unidad de recuperación se procede al alta de la URPA a la planta. En el postoperatorio tardío tampoco precisa analgesia de rescate con opioide, el dolor se controló con antiinflamatorios no esteroideos (AINES) intravenosos.

 

DISCUSIÓN

 

Como el dolor inicial tras la fractura puede no responder a la administración de opioides, los bloqueos del nervio periférico pueden resultar un complemento útil a la medicación oral. Sin embargo, para un bloqueo óptimo del nervio tras una fractura o cirugía de clavícula, debe conocerse muy bien la innervación sensorial de la misma. Dicha innervación sensorial es compleja, y los nervios supraclavicular, subclavio, y torácico largo/supraescapular pueden desempeñar un papel en la transmisión de dolor tras una fractura o cirugía de clavícula. Para bloquear el nervio, pueden realizarse bloqueos del plexo cervical superficial, el interescalénico, y bloqueos combinados de ambos para anestesiar la clavícula. El bloqueo cervical superficial puede combinarse también con el bloqueo del plano de la fascia clavipectoral. La fascia clavipectoral es una fascia gruesa situada en la cubierta de la porción clavicular del músculo pectoral mayor. Se extiende superiormente, medialmente y superolateralmente desde la clavícula, las costocondrales, y el proceso coracoide, respectivamente. Suspende el suelo axilar y protege la estructura neurovascular, ocupando el espacio entre la clavícula y el músculo pectoral menor. La fascia clavipectoral rodea completamente la clavícula, y las terminaciones nerviosas correspondientes a la clavícula penetran en esta fascia.1,2

 

CONCLUSIÓN

La región clavicular permite un bloqueo sensitivo gracias a la disposición anatómica de la fascia clavipectoral que envuelve a la clavícula y facilita la difusión del anestésico, dándole nombre a dicho bloqueo. En ocasiones este bloqueo puede reforzarse con un bloqueo supraclavicular o del plexo cervical superficial que proporciona un bloqueo sensitivo adicional a la piel de la clavícula.

 

Consideramos que este bloqueo puede realizarse no sólo para anestesia y tratamiento del dolor postoperatorio, sino también para tratar el dolor de los pacientes con fractura aguda de clavícula en situaciones de urgencia, así como para biopsias o curetaje de tumores óseos de clavícula. Son necesarios ensayos aleatorizados futuros para comparar la efectividad del bloqueo del plano de la fascia clavipectoral con otros bloqueos actualmente utilizados.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. 1.Valdés L. As part of the lecture: ‘‘Analgesia for Clavicular Surgery/Fractures. 36th annual ESRA Congress. 2017. Lugano, Switzerland.
  2. Roqués V, Valdés L, Pradere A, et al. How I do it: PoCUS and fascial plane blocks Video presented at: IS-09 Ask the Experts Interactive Session. Clavipectoral Fascia Plain Block for Clavicle Surgery. 44th Annual Regional Anesthesiology and Acute Pain Medicine Meeting. 2019 Apr 11-13. Las Vegas, NV, USA.