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Lupus eritematoso sistémico.

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5 enero 2022

AUTORES

  1. Ana Isabel Carbonell García. Terapeuta Ocupacional en el Servicio Aragonés de Salud.
  2. Soraya Laínez Torrijo. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
  3. Álvaro Marzal Rubio. Terapeuta Ocupacional en Cruz Roja Illes Balears.
  4. Estela Meléndez Sánchez. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
  5. Rubén Yus González. Conductor y Celador en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Revisión bibliográfica acerca del Lupus Eritematoso Sistémico, su epidemiología, sintomatología, patogenia y tratamiento.

 

PALABRAS CLAVE

Lupus Eritematoso Sistémico, enfermedad autoinmune, enfermedad reumática.

 

ABSTRACT

Bibliographic review about Systemic Lupus Erythematosus, its epidemiology, symptoms, pathogenesis and treatment.

 

KEY WORDS

Systemic lupus erythematosus, autoimmune disease, rheumatic disease.

 

INTRODUCCIÓN

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad sistémica autoinmune crónica con manifestaciones clínicas sumamente variadas y una patogenia compleja 1 . Se trata de una enfermedad reumática que afecta a mujeres nueve veces más comúnmente que a hombres y generalmente se presenta entre las edades de 20 y 40 años.

Hay dos conjuntos diferentes de criterios de clasificación para el LES: los criterios del American College of Rheumatology (ACR) y los criterios de Systemic Lupus International Collaborative Clinics (SLICC). Los criterios SLICC son ligeramente menos específicos y más sensibles que los criterios ACR, pero ambos reconocen los principios de que el LES se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos y puede causar efectos clínicos en múltiples órganos o tejidos diferentes.

La mortalidad por LES ha mejorado drásticamente en los últimos 50 años desde una supervivencia a 5 años del 50% en la década de 1950 al 95% en la actualidad. Esta mejora se debió principalmente a la introducción del tratamiento con corticosteroides e inmunosupresión, primero con ciclofosfamida y azatioprina y luego con micofenolato. Como resultado, hay menos muertes por lupus activo y una mayor proporción de muertes ocurren por comorbilidades como enfermedades cardiovasculares e infecciones 2.

 

OBJETIVO

Profundizar en la patogenia, sintomatología y tratamiento del LES.

 

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos Pubmed, Cochrane, Medline utilizando los filtros: artículo disponible en línea, publicado en los últimos 5 años, en inglés o español. Después de la revisión de los artículos más relevantes se extrajo la información más importante.

 

RESULTADOS

En una revisión sistemática de la incidencia y prevalencia mundial de LES, las estimaciones más altas de incidencia y prevalencia de LES se dieron en América del Norte (23,2 / 100 000 personas-año y 241/100 000, respectivamente). Se notificaron incidencias más bajas de LES en África y Ucrania (0,3 / 100 000 personas-año), y la prevalencia más baja se registró en el norte de Australia (0 casos en una muestra de 847 personas). Las mujeres se vieron afectadas con más frecuencia que los hombres de todas las edades y grupos étnicos. Las personas de etnia africana tenían la mayor incidencia y prevalencia de LES, mientras que las personas de raza blanca tenían la menor incidencia y prevalencia. Parecía haber una tendencia creciente de prevalencia de LES con el tiempo 3.

El diagnóstico de lupus eritematoso sistémico se basa en una combinación de manifestaciones clínicas típicas y serologías positivas. Dada la amplia heterogeneidad de las manifestaciones clínicas, a lo largo del tiempo se han desarrollado varios conjuntos de criterios de clasificación con fines epidemiológicos y de investigación. Sin embargo, algunos, como los criterios de clasificación SLICC, que son más sensibles y, por lo tanto, particularmente útiles en el diagnóstico precoz, pueden ser útiles como marco diagnóstico para confirmar el juicio clínico.

Los criterios del ACR de 1982, revisados ​​en 1997, se han utilizado ampliamente durante más de 3 décadas. Los criterios SLICC de 2012, estaban basados ​​en evidencia, incluían un criterio independiente de nefritis lúpica y requerían al menos 1 clínica (lupus cutáneo agudo, lupus cutáneo crónico, úlceras orales o nasales , sinovitis, serositis, proteinuria o cilindros de hematíes, manifestaciones neurológicas, anemia hemolítica, leucopenia o linfopenia y trombocitopenia) y al menos 1 criterio inmunológico (ANA, anti-dsDNA, anti-Smith, anticuerpos anti-fosfolípidos, hipocomplementemia y prueba de Coombs directa) para un total de 4. Los criterios de clasificación SLICC no se limitan a la investigación y se utilizan ampliamente para el diagnóstico, ya que son más sensibles y más completos. Los criterios EULAR de 2018, desarrollados únicamente para investigación, requieren un ANA de 1:80 o mayor además de manifestaciones importantes de lupus (sobre una puntuación de 10). La comparación directa de los 3 conjuntos de criterios utilizando la cohorte de validación SLICC mostró que funcionan de manera similar con una sensibilidad y especificidad del 89% y 90% para el EULAR, 83% y 96% para el ACR, y 97% y 84% para el SLICC criterios, respectivamente. Una revisión sistemática y un metanálisis que incluyó 5236 pacientes y 1313 controles mostró que los criterios SLICC tienen una mejor sensibilidad (94,6% frente a 89,6%) y una especificidad similar (95,5% frente a 98,1%) para el LES en adultos en comparación con los criterios ACR de 19974.

 

Sintomatología:

Manifestaciones mucocutáneas:

Las tres categorías principales de manifestaciones específicas del LES son:

  • LE cutáneo agudo (acLE), que comprende el exantema malar y un exantema maculopapular generalizado. acLE se asocia casi por completo con LES. La erupción malar, con su apariencia de mariposa debido a la preservación nasolabial.
  • LE cutáneo subagudo (scLE), con sus erupciones anulares o psoriasiformes.
  • LE cutáneo crónico: lupus hipertrófico (verrugoso), paniculitis lúpica (lupus profundo), lupus mucoso, lupus eritematoso tumidus, lupus de sabañones y superposición de lupus discoide / liquen plano, además del exantema discoide clásico localizado o generalizado.

La alopecia sin cicatrices es otro concepto importante que ha sido añadido por el grupo SLICC, y un signo típico, aunque de especificidad limitada. Asimismo, las úlceras orales son comunes en el LES pero pueden tener muchas causas. Por tanto, tanto la alopecia como las úlceras orales forman parte de los criterios EULAR / ACR.

 

Nefritis lúpica (NL):

Si bien las manifestaciones mucocutáneas del LES son las más obvias, la NL por histología se encuentra posiblemente entre las manifestaciones orgánicas comunes más específicas. La definición de histología renal compatible con LN suficiente para la clasificación de LES cuando se combina con ANA o anticuerpos anti-dsDNA fue un gran paso adelante en los criterios SLICC. Esto no ha cambiado mucho con los nuevos criterios EULAR / ACR. La NL en histología fue definida por los criterios de la Sociedad Internacional de Nefrología / Sociedad de Patología Renal.

 

Manifestaciones musculoesqueléticas:

La artritis lúpica es común, no suele ser erosiva y no se asocia con anticuerpos anti-CCP. Es mucho más probable que la enfermedad erosiva y anti-PCC positiva sea AR, incluso si el diagnóstico de LES es inequívoco. De hecho, el Síndrome de rhupus demuestra la posible superposición entre LES y AR. Representar esta situación se ha vuelto fácil con la regla de atribución general de los criterios EULAR / ACR 2019: un elemento solo debe atribuirse a SLE (y contarse) si no hay una explicación alternativa más probable.

Miositis lúpica, es otra manifestación de LES musculoesquelético bien definida, aunque infrecuente, es importante para el diagnóstico.

Artralgias y mialgias, son comunes y pueden orientar el diagnóstico, tienen baja especificidad para el LES.

Serositis: La serositis lúpica es una de las pocas situaciones en las que la PCR aumenta de forma relevante en el LES.

 

Manifestaciones neuropsiquiátricas: psicosis, cefalea, trombosis y ateroesclerosis que provocan problemas vasculares al SNC, mononeuritis múltiple, mielitis y neuropatía periférica o craneal, delirio y corea.

 

Manifestaciones hematológicas:

Citopenias: en contraste con las manifestaciones de órganos inflamatorios inducidas por complejos inmunes, las citopenias típicas del lupus en las diversas líneas de células sanguíneas son causadas directamente por autoanticuerpos, la mayoría de los cuales no pueden medirse de forma rutinaria. Esto también hace que la atribución sea más desafiante. La excepción obvia es la anemia hemolítica autoinmune, establecida por una prueba de Coombs positiva además de signos objetivos de hemólisis. Otras formas de hemólisis, como la hemólisis microangiopática con esquistocitos, también son posibles en el LES, pero mucho menos específicas. Mucho más común, pero completamente inespecífica, es la anemia por enfermedad crónica, que en el enfoque diagnóstico todavía aboga por la inflamación continua, cualquiera que sea la causa.

    1. La trombocitopenia en el LES puede ser similar a la púrpura trombocitopénica idiopática y, de hecho, una proporción de pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática manifestará LES más adelante.
    2. Leucopenia es una manifestación común del LES, pero también puede tener muchas otras causas que deben descartarse. La linfopenia debe tenerse en cuenta, pero no se debe sobreinterpretar.
  1. Síntomas convencionales:
    1. Fiebre, no producida por otra causa.
    2. Infecciones virales. Las características clásicas de la enfermedad viral temprana, a saber, artralgias, mialgias y fatiga, a menudo son pronunciadas y persistentes en el LES.
    3. Linfadenopatía: relativamente común, a menudo requiere una biopsia de los ganglios linfáticos para descartar un linfoma.
  2. Otros

Dado que el LES puede afectar prácticamente a todos los órganos, existe una amplia variedad de manifestaciones tan poco frecuentes y / o generalmente asociadas con otras múltiples manifestaciones que no se incluyeron en ninguno de los conjuntos de criterios de clasificación. Por ejemplo, la enfermedad pulmonar por LES puede incluir neumonitis lúpica, enfermedad pulmonar intersticial e hipertensión arterial pulmonar, afectación miocárdica, endocarditis. Asimismo, la hepatitis lúpica, la pancreatitis lúpica y, por supuesto, la vasculitis gastrointestinal son posibles manifestaciones, al igual que la cistitis intersticial 5.

 

Tratamiento:

No hay un tratamiento general para el LES debido a lo heterogéneo de su comportamiento y el manejo debe individualizarse con base en las características del paciente y la actividad de la enfermedad e incluso con la posibilidad de acceso a algunos fármacos como las terapias biológicas. El tratamiento se basa en el uso de glucocorticoides (GC), antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antimaláricos y diversos inmunosupresores. Con estos tratamientos se ha mejorado notablemente el pronóstico de los pacientes, aunque pueden ser frecuentes las recaídas, así como, en algunos casos, los fracasos terapéuticos. Es necesario vigilar la toxicidad de dichos fármacos. El objetivo del tratamiento es alcanzar la remisión(ausencia de actividad clínica percibida) o, por lo menos, llevar al paciente a la actividad mínima posible que permita suspender los inmunosupresores y los GC o, por lo menos, mantenerlos en las dosis más bajas posibles para así evitar los efectos adversos asociados a ellos. Existen pacientes refractarios al tratamiento, que son aquellos que no responden al tratamiento estándar o que requieren una dosis inaceptable de GC para mantener la remisión. Antes de considerar que un paciente es refractario, se debe revisar cómo es su apego terapéutico y la presencia de daño acumulado que no sea susceptible de mejorar con el tratamiento.

Para efectos de estas recomendaciones, se entiende como lupus grave cuando los pacientes son tratados debido a manifestaciones potencialmente fatales como nefritis lúpica, afección neuropsiquiátrica, anemia hemolítica, trombocitopenia, vasculitis, hemorragia pulmonar, miocarditis, neumonitis lúpica, miositis graves, enteritis lúpica, pancreatitis lúpica, hepatitis lúpica, enteropatía perdedora de proteínas, queratitis grave, vasculitis retiniana, escleritis grave, neuritis óptica. Lupus no grave se entiende como afección a órgano menor (mucocutáneo, articular, serosas) y que no necesite tratamiento para manifestaciones de la enfermedad 6.

Varios estudios muestran que la calidad de vida en pacientes con LES es menor que en la población general. Los tratamientos farmacológicos que son efectivos para la actividad de la enfermedad del LES pueden no mejorar la calidad de vida en los pacientes con LES, ya que la calidad de vida es un resultado independiente de la actividad de la enfermedad del LES. Es por eso por lo que el tratamiento no farmacológico se convierte en un complemento del tratamiento médico.

La fatiga es el síntoma más prevalente en el LES y afecta hasta al 80% de los pacientes y aproximadamente al 50% de los pacientes consideran la fatiga como su síntoma más incapacitante. Se encontró que las intervenciones no farmacológicas se asociaron con una mejora significativa en la fatiga y que las intervenciones psicológicas mejoran la depresión y el dolor, lo que también tiene un impacto profundo sobre la fatiga 7.

 

CONCLUSIÓN

El LES es una enfermedad reumática, autoinmune, que afecta en mayor medida a mujeres que a hombres, puede producir diversa sintomatología afectando casi a todo el organismo, por ello es a veces compleja de diagnosticar y de tratar específicamente. Los pacientes con LES ven disminuida su calidad de vida a pesar del tratamiento farmacológico y este sería un aspecto interesante sobre el que investigar en un futuro.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Zucchi D, Elefante E, Calabresi E, Signorini V, Bortoluzzi A, Tani C. One year in review 2019: systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol. 2019 Sep-Oct;37(5):715-722. Epub 2019 Jul 19. PMID: 31376267.
  2. Bakshi J, Segura BT, Wincup C, Rahman A. Unmet Needs in the Pathogenesis and Treatment of Systemic Lupus Erythematosus. Clin Rev Allergy Immunol. 2018 Dec;55(3):352-367. doi: 10.1007/s12016-017-8640-5. PMID: 28853005; PMCID: PMC6244922.
  3. Stojan G, Petri M. Epidemiology of systemic lupus erythematosus: an update. Curr Opin Rheumatol. 2018 Mar;30(2):144-150. doi: 10.1097/BOR.0000000000000480. PMID: 29251660; PMCID: PMC6026543.
  4. Fava A, Petri M. Systemic lupus erythematosus: Diagnosis and clinical management. J Autoimmun. 2019 Jan;96:1-13. doi: 10.1016/j.jaut.2018.11.001. Epub 2018 Nov 16. PMID: 30448290; PMCID: PMC6310637.
  5. Aringer M, Johnson SR. Classifying and diagnosing systemic lupus erythematosus in the 21st century. Rheumatology (Oxford). 2020 Dec 5;59(Suppl5):v4-v11. doi: 10.1093/rheumatology/keaa379. PMID: 33280013; PMCID: PMC7719035.
  6. Xibillé-Friedmann D, Pérez-Rodríguez M, Carrillo-Vázquez S, Álvarez-Hernández E, Aceves FJ, Ocampo-Torres MC, et al. Clinical practice guidelines for the treatment of systemic lupus erythematosus by the Mexican College of Rheumatology. Reumatol Clin (Engl Ed). 2019 Jan-Feb;15(1):3-20. English, Spanish. doi: 10.1016/j.reuma.2018.03.011. Epub 2018 May 4. PMID: 29735288.
  7. Fangtham M, Kasturi S, Bannuru RR, Nash JL, Wang C. Non-pharmacologic therapies for systemic lupus erythematosus. Lupus. 2019 May;28(6):703-712. doi: 10.1177/0961203319841435. Epub 2019 Apr 8. PMID: 30961418; PMCID: PMC6585401.