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Los cuidados enfermeros en el tratamiento de la ansiedad con técnicas cognitivo-conductuales: desarrollo de un caso.

24 noviembre 2021

AUTORES

  1. Laura González Cabeza. Grado en Enfermería Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
  2. Eva Negredo Rojo. Máster en Análisis Clínicos por la Universidad de Valencia. Experto Universitario en Enfermería en Alteraciones Vasculares y Arteriales por la Universidad de Antonio Nebrija. Experto Universitario de Enfermería Ante las Actuaciones en Urgencias y Emergencias por la Universidad Antonio Nebrija. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
  3. Rocio Bravo Adán. Máster en cuidados intensivos por la universidad católica de valencia. Máster en urgencias, emergencias y catástrofes por la universidad CEU de Valencia. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
  4. Carlota Barreu Fau. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
  5. Juan Castro Pueyo. Graduado en Enfermería en la Universidad de Zaragoza. Enfermero en centro de salud Las Fuentes Norte de Zaragoza.
  6. Natalia Gracia Casinos. Experto Universitario en Cuidados Avanzados en Enfermería Aplicada por la Universidad de León. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. 

 

RESUMEN

Este proyecto consiste en la elaboración de un plan de cuidados a una paciente que sufre de ansiedad. Se ha realizado desde el ámbito comunitario, utilizando taxonomía de diagnósticos de enfermería (NANDA) y la utilización de diversas técnicas cognitivo-conductuales. El caso es real, así como todo lo que se recoge en este trabajo.

 

PALABRAS CLAVE

Ansiedad, terapia cognitivo conductual, cuidados enfermeros.

 

ABSTRACT

This project consists of the development of a care plan for a patient suffering from anxiety. It was performed from a community perspective, using diagnostics nursing taxonomy (NANDA) and the use of various cognitive-behavioral techniques. The case is real, as well as everything that is contained in this paper.

 

KEY WORDS

Anxiety, cognitive behavioral therapy, nursing care.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Joven de 20 años que vive en un piso con una compañera del instituto. Estudia el grado de fisioterapia en la facultad de ciencias de la salud de zaragoza, por lo que es conocedora del léxico sanitario y afecciones, signos y síntomas de determinadas patologías, por lo que la entrevista se puede realizar en un nivel de vocabulario alto y distendido por la confianza entre ambas. Desde hace año y medio tiene pareja, con la que mantiene una relación abierta.

Sufre ataques de ansiedad recurrentes y al acudir a la consulta médica por este problema se le recetó Lorazepam, pero a ella le preocupa ser dependiente de la medicación, y le gustaría ser capaz de superar estas crisis ansiógenas sin que sea necesario el consumo de fármacos.

La paciente comenta que su círculo personal más próximo (compañera de piso, pareja, hermana y padres) le muestra su apoyo, y ante el seguimiento de este plan de cuidados, es claro que intentarán ayudar en la manera que se les proponga, incluso si tienen que formar parte del mismo.

Teniendo en cuenta todo esto, se decide junto a la paciente fijar una primera cita, en la que se realizará la entrevista inicial para encontrar el diagnóstico sobre el que trabajar.

Tras plantear a la paciente una serie de preguntas sobre sus hábitos y expectativas, que nos permiten obtener la información necesaria para desarrollar el caso, se detectan varios diagnósticos de enfermería NANDA1 aplicables a la paciente:

  • Patrón respiratorio ineficaz r/c disnea m/p dificultad en la respiración a la hora de realizar ejercicio.
  • Fatiga r/c sueño no reparador m/p sensación de cansancio al despertarse por las mañanas.
  • Trastorno de los procesos de pensamiento r/c taquipsiquia, hipocondriaquía m/p pensamientos obsesivos.
  • Baja autoestima situacional r/c falta de reconocimiento m/p verbalización de negación de sí misma.
  • Aislamiento social r/c factores contribuyentes a la ausencia de relaciones personales satisfactorias m/p ausencia de un círculo de amistad definido.
  • Ansiedad r/c cambio en los patrones de interacción m/p miedo a dormir sola, a viajar y a las aglomeraciones de gente.

De estos diagnósticos detectados, se acuerda con la paciente que, como ya habíamos hablado, el que se abordará para el plan de cuidados será el último, “Ansiedad”. La motivación mostrada para empezar con el plan de cuidados es alta por su parte.

 

TAXONOMÍA ENFERMERA: NANDA, NOC, NIC

DX (NANDA):

00146 ANSIEDAD r/c cambio en los patrones de interacción m/p miedo a dormir sola, a viajar y a las aglomeraciones de gente.

RESULTADOS (NOC):

1402 Autocontrol de la ansiedad.

1216 Nivel de ansiedad social.

Indicadores:

140204 Busca información para reducir la ansiedad.

140214 Refiere dormir de forma adecuada.

140215 Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad.

INTERVENCIONES (NIC):

5820 Disminución de la ansiedad.

5230 Mejorar el afrontamiento.

4920 Escucha activa.

Actividades:

  • Disponer de un ambiente no amenazador.
  • Mostrar calma, escuchar los miedos del paciente y permanecer con él fomentando su seguridad.
  • Explicar al paciente todas las pruebas y procedimientos.
  • Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera.
  • Evitar posibles situaciones emocionalmente intensas.

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS

Una vez elegido el diagnóstico sobre el que trabajaremos, nos reunimos al día siguiente para explicarle qué es la ansiedad y cómo debemos afrontar el plan de cuidados.

Dividimos la primera sesión en tres partes diferenciadas:

  1. Presentación del problema: A raíz de varias preguntas entenderemos que es la ansiedad e intentaremos buscar que la produce.
  2. Planteamiento del plan de cuidado: Utilizaremos las técnicas cognitivo-conductuales para afrontar los problemas detectados anteriormente.
  3. Método para el seguimiento del plan de cuidado: Marcaremos un seguimiento para el plan de cuidados.

 

Presentación del problema:

Para comenzar la cita, se realiza una valoración del grado de ansiedad actual que presenta mediante la Escala de Ansiedad de Hamilton 2, con la que realizaremos el seguimiento del problema. Esta escala no tiene puntos de corte aunque divide las preguntas entre las que corresponden a ansiedad psíquica y somática teniendo 28 puntos máximos en cada una de las dos partes, con un total de 56. La paciente obtiene en esta primera medición 22 puntos en el apartado de ansiedad psíquica y 26 en ansiedad somática, haciendo un total de 48 puntos.

Tras esta valoración, se sigue explicándole qué es la ansiedad y que existen diferentes tipos apoyándonos en el libro DSM 53. Se explica también que es la huida, o evitación experiencial.

La siguiente pregunta que abordamos es “¿qué te produce ansiedad?”. En ese punto tenemos que intentar identificar los pensamientos negativos que abordan la mente de la paciente y que producen los ataques de ansiedad y de aquí analizar dichos problemas, simplificándolos, para ayudarla a hacerlos pensamientos más racionales.

Identificamos entonces tres procesos desencadenantes que producen los ataques de ansiedad en la paciente y sobre los cuales trabajaremos:

  • Dormir sola en casa: Es el que produce los ataques más fuertes.
  • Ir de viaje: Se siente insegura fuera de su zona de confort y sin sus protectores principales.
  • Aglomeraciones de gente: Le asustan los conciertos, fiestas multitudinarias, etc.

Sobre estos tres problemas trabajaremos utilizando una técnica cognitivo-conductual específica para cada una.

 

Planteamiento del plan de cuidados:

El plan de cuidados va a girar en torno a los tres procesos desencadenantes de los ataques de ansiedad abordando cara proceso con una técnica diferente.

Antes de presentar las técnicas a la paciente, se le hace la siguiente pregunta para abordar el plan de cuidados de manera conjunta, “¿qué quieres solucionar primero? ¿cómo?”, y así llegamos a la conclusión de que el problema que más le preocupa de los tres reconocidos en concreto es el de dormir sola, pero realimente el problema reside en no poder ser independiente.

Para comenzar con el plan de cuidados realizamos la siguiente pregunta, “¿cómo lo afrontamos?”:

  • El problema “dormir sola en casa” mediante las técnicas de exposición. La conducta de la paciente ante este problema era evitar llegar a casa hasta saber que no estaría sola al llegar, lo que muchos días suponía deambular sola por la calle durante horas.

Se le explica que las técnicas de exposición suponen realizar una planificación donde se marcarán momentos en los que se afrontará el problema, dividiéndolo en cinco fases:

1ª Estar sola en casa a las 18:00, hora a la que se hace de noche.

2ª Estar sola en casa a las 21:00.

3ª Estar sola en casa a las 22:00.

4ª Dormir sola en casa sabiendo que su hermana está en Zaragoza.

5ª Dormir sola en casa sabiendo que su hermana está fuera de Zaragoza.

Para poder afrontar este problema, se proponen diferentes técnicas simples, como buscar distracciones para no pensar en el estar sola, realizar ejercicios de relajación o racionalizar los problemas.

  • El problema de “ir de viaje” se afrontará utilizando la técnica del moldeamiento. Se le explica que consiste en el reforzamiento sucesivo de respuestas aproximadas a las conductas esperadas. Para que la técnica sea efectiva comenzamos definiendo de manera objetiva que la conducta meta es aprontar un viaje sola a un lugar de la montaña, estando lejos de cualquier persona o lugar de confort y de cualquier centro sanitario. Aunque ese sea un objetivo viable, consideramos que llegar a hacer un viaje sólo con su pareja a un lugar similar al definido anteriormente sería también un logro. Partimos del punto en que, cualquier viaje a un lugar que no conoce, aun siendo con las personas con las que tiene más confianza, le produce ansiedad. Marcamos varios lugares del Pirineo aragonés, de menor a mayor grado de interés como lugares a los que se va a viajar como reforzadores.

Planificamos pues los viajes a los diferentes lugares con las personas que la deberían acompañar:

1º Viaje a Jaca con sus padres y pareja = Salir de la zona de confort pero con un centro sanitario cerca y estando con sus protectores principales.

2º Salida al monte (Parque Nacional de Ordesa y Monte Perdido) con sus padres y pareja = Salir de la zona de confort y sin ningún centro sanitario cerca, pero estando con sus protectores principales.

3º Salida al monte (Uelhs deth Joeu) con su pareja = Salir de la zona de confort y sin ningún centro sanitario cerca sin sus protectores principales pero con alguien en quien también deposita confianza.

4º Salida al monte (Valle de Tena) sola = Salir de la zona de confort y sin ningún centro sanitario cerca ni ningún protector.

  • El problema del “miedo a las aglomeraciones de gente” lo afrontaremos a partir de la desensibilización sistemática. Para ello nos apoyamos en los ejercicios de relajación de Mindfulness o “toma de atención”. Estos ejercicios, como bien indica el nombre, ayudan a tomar conciencia de una misma para ayudarla a ser ella quien controle las situaciones, ayudándola a concentrarse en resolver el problema y evitando a su vez los pensamientos negativos que podrían desencadenar una crisis ansiógena. A pesar de que estos ejercicios los aplicamos de manera central para el problema del miedo a las aglomeraciones, sirven como ejercicios de relajación ante cualquier momento de estrés o desencadenante de un ataque de ansiedad. Se deberá practicar todos los días los ejercicios que aprendamos en las citas. Para afrontar el problema acordamos que pondremos días para salir con los amigos por la noche hasta las horas que marquemos. Iremos avanzando la hora y buscando motivaciones para hacerlo. Las horas son la mínima a la que “forzaremos” a quedarnos.

Se tiene presente que, durante todo el plan de cuidados, se dispone de la medicación y de otros métodos, como infusiones, para rebajar el nerviosismo y la ansiedad, pero se prefiere que se intenten no utilizar durante todo el plan de cuidados.

 

Método para el seguimiento del plan de cuidados:

Para realizar el seguimiento del plan de cuidados marcamos fechas en un calendario, del que tendrá ella una copia y yo otra, y que llegará a los dos meses de seguimiento con visitas semanales al principio que, si el plan de cuidados funciona, se irán reduciendo con el paso del tiempo.

De este modo se marca que durante las tres primeras semanas nos reunimos los lunes, miércoles y viernes a mediodía, para luego comer juntas. La cuarta y quinta semana quedaremos lunes y jueves a la misma hora. La sexta y séptima semana sólo el lunes a la misma hora y la octava, novena y décima un lunes cada dos semanas.

En algunas citas comenzaremos realizando el cuestionario de la escala de Hamilton. Analizaremos los objetivos otra vez, comprobaremos cuales se han planteado, cuales se han conseguido y cuáles quedan por afrontar, diferenciándolos entre inmediatos y lejanos.

En el calendario también se marcan los días de viajes y de estar sola en casa.

 

SEGUIMIENTO DEL PLAN DE CUIDADOS

  • Primera y segunda semana:

En la tercera cita de la primera semana aprendemos a hacer dos ejercicios de Mindfulness de manera correcta y comenzamos a poner fechas para realizar los viajes y los días para quedarse sola en casa. Marcamos el fin de semana en el calendario como momento para repasar y practicar los primeros ejercicios.

El lunes de la semana siguiente hablamos de cómo ha ido el fin de semana, no se han producido ataques de ansiedad. Repasamos los ejercicios para ver el progreso del fin de semana, progresando de manera adecuada.

Hablamos de los objetivos de esta semana:

  • El jueves 10 estará a las 18:00 sola en casa, poniendo en práctica, si fuera necesario, los ejercicios de relajación.
  • El sábado hará el primer viaje, a Jaca con sus padres y su pareja.

El miércoles repasamos los ejercicios que ya se habían aprendido y probamos a aprender uno nuevo. No se han producido crisis ansiógenas. Hablamos del jueves, primer día marcado para estar sola en casa.

El viernes comenzamos la cita con la escala de Hamilton. Los resultados son 20 puntos de ansiedad psíquica y 25 de ansiedad somática, sumando 45, 3 menos que la anterior vez. Comenta que el saber que tiene un plan de cuidados, aunque acabemos de empezar, la tranquiliza.

Hablamos del día anterior sola en casa. Su hermana llegó a las 20:00 y hasta entonces estuvo estudiando en su habitación. No hubo crisis.

Repasamos antes de acabar los objetivos cumplidos durante la semana respecto a los tres problemas que planteamos al principio del plan:

  • Hemos conseguido que se quede sola en casa hasta las 18:00 sin ningún problema. Quedan todavía cuatro escalones de los que marcamos.
  • Todavía no se ha podido realizar ningún viaje de los marcados pero hay planteado uno para el fin de semana.
  • Está aprendiendo bien los ejercicios de Minfulness y cómo aplicarlos. Queda acabar de aprenderlos y aplicarlos algún día en una situación de las que le produce agobio.

 

  • Tercera semana:

El lunes tenemos la séptima cita y hablamos de la salida a Jaca del sábado. En ciertos momentos tuvo que realizar los ejercicios de relajación para contener las crisis, consiguiendo contenerlas. Comenta que sus padres y su pareja la apoyaron en esos momentos.

Marcamos los objetivos de esta semana que marcamos en esta cita. Acordamos que, otra vez el jueves, se quedará hasta las 21:00 sola en casa. Comenta que el viernes hay una cena organizada para las personas que participan en una asociación universitaria y marcamos esta cena como día para salir hasta las 00:30.

El miércoles repasamos los ejercicios y pensamos cómo afrontar el día siguiente. Aprovechando las cualidades artísticas de nuestra paciente para la pintura le propongo que esta vez, en lugar de estudiar, se ponga a dibujar. Acepta y se le nota ilusionada con el avance del programa. Ha hablado con su hermana para que no llegue hasta pasadas las 21:00 a casa.

El viernes quedamos, repasamos los ejercicios y hablamos de la noche anterior. Comenta que hubo momentos en los que “comenzó a agobiarse”, pero utilizó las técnicas explicadas (distracciones, ejercicios de mindfulness y racionalización de problemas). Comentamos que esa noche es la cena y que estará hasta las 00:30, por lo menos, con el resto de gente. Se siente menos incómoda en ese lugar ya que son personas con las que trabaja y con las que tiene una relación cordial. También hay alguna persona con la que ha comentado el plan de cuidados y su pareja, que podrán ayudarla si en algún momento se da algún comienzo de crisis.

Repasamos antes de acabar los objetivos cumplidos durante la semana respecto a los tres problemas que planteamos al principio del plan:

    • Hemos conseguido que la paciente se quede sola en casa hasta las 21:00 sin ningún problema. Quedan todavía tres escalones de los que marcamos.
    • El viaje a Jaca con sus padres y su pareja. Quedan todavía cuatro viajes de los que marcamos.
    • Sabe todos los ejercicios de Minfulness y cómo aplicarlos. Queda aplicarlos algún día en una situación de las que le produce agobio.

 

  • Cuarta y quinta semana:

Nos reunimos el día 21 de diciembre en nuestra décima cita. Comenzamos la sesión realizando el cuestionario de la escala de Hamilton. En esta ocasión las puntuaciones son 18 puntos en ansiedad psicológica y 23 puntos en ansiedad somática, haciendo un total de 41 puntos, 4 menos que en la escala anterior.

Hablamos del viernes en la cena, donde marcamos como objetivo quedarse hasta las 00:30. Comenta que, a pesar de que se siente más tranquila y con más confianza desde que se comenzó el plan de cuidados, no pudo llegar a la hora objetivo. Dice que se agobió mucho con tanta gente en un lugar “pequeño” y comenzó a tener una crisis ansiógena, se apartó para realizar los ejercicios, acompañada de una de sus personas de confianza que había en el mismo lugar, y se tranquilizó tras esto pero decidió irse a casa. Acordamos que seguiremos trabajando en los ejercicios y que marcaremos otro día para salir de fiesta con la misma hora objetivo.

Hablamos de lo que planteamos hacer esta semana. El jueves 24, aprovechando que es nochebuena y festivo al día siguiente, acordamos que intentará salir hasta las 00:30 otra vez y que mientras irá practicando los ejercicios de relajación. También que el día 26 irá con sus padres y su pareja al segundo viaje, esta vez al Parque Nacional de Ordesa y Monte Perdido.

Hablamos de que debería mantener los hábitos de estar sola en casa hasta las horas que ya hayamos conseguido cuantos más días mejor, así que esta semana intentaremos que esté dos días al menos sola hasta las 21:00 en casa.

Hablamos de la siguiente cita. Al no conseguir el objetivo de salir de fiesta nos planteamos si debíamos seguir con las tres citas semanales o seguir como estaba planeado y pasar a hacer dos. Acordamos por ambas partes que es mejor seguir con el plan establecido y reducir a dos el número de citas semanales.

Nos reunimos el jueves 24. Esta semana ha conseguido quedarse dos de las tres noches sola en casa hasta la hora marcada sin ningún problema grave, recurriendo a las técnicas aprendidas cuando fuera necesario, pero dice que cada vez va a menos la necesidad de aplicarlas. Repasamos los ejercicios. Esta noche la habíamos marcado la sesión anterior para volver a intentar salir de fiesta hasta las 00:30 después de la cena con su familia en su casa. Ha quedado con unos amigos a los que les ha comentado su plan de cuidados y han acordado ir a “el Rollo”, una de las zonas para salir de la ciudad donde la música que ponen en los bares es de su gusto y donde la mayor parte de la gente está en la calle, evitando así la sensación de claustrofobia que se dio en la cena.

Comentamos también la salida al Parque Nacional de Ordesa y Monte Perdido del sábado.

Hablamos de la siguiente cita, que tendrá que ser por teléfono debido a que, en las vacaciones, las iré a pasar fuera de Zaragoza.

Repasamos antes de acabar los objetivos cumplidos durante la semana respecto a los tres problemas que planteamos al principio del plan:

  • Hemos conseguido que se quede sola en casa tres días más hasta las 21:00 sin ningún problema. Quedan todavía tres escalones de los que marcamos.
  • Ya se realizó el viaje a Jaca y este fin de semana está planteado el siguiente. Quedan todavía cuatro viajes de los que marcamos.
  • Sabe todos los ejercicios de Mindfulness y cómo aplicarlos. Queda aplicarlos, con éxito esta vez, algún día en una situación de las que le produce agobio.

Tenemos la doceava cita el día 28 de enero por teléfono.

Hablamos de la semana anterior y los objetivos que planteamos para el fin de semana. Esta vez sí se consiguió llegar a la hora objetivo el día que salió de fiesta. Comenta que “estaba un poco agobiada entre tanta gente pero con el apoyo de los compañeros, los ejercicios de relajación y las ganas de autosuperarse y ser independiente” consiguió llegar a la hora objetivo.

También hablamos del viaje del fin de semana. Comenta que durante mucho rato la invadía un pequeño temor a la situación dentro de su cabeza pero que lo conseguía apartar gracias a los ejercicios de Mindfulness.

Hablamos de esta semana, donde la siguiente cita tendrá que ser también por teléfono.

Planteamos como objetivos salir el día de nochevieja hasta las 2:00 de la madrugada intentando que sea a la misma zona que la vez anterior. También consiguió quedarse hasta las 22:00 sola en casa el día 1 de enero y, aprovechando las vacaciones, realizar el tercer viaje, a las Uelhs deth Joeu sólo con su pareja.

El día 31 tenemos la decimotercera cita, también por teléfono.

Repasamos los objetivos que planteamos en la anterior llamada ya que todos eran a partir de este día.

El primero era salir esa noche hasta las 2:00. La segunda, quedarse el viernes 1 sola en casa hasta las 22:00, para lo que ha hablado ya con su hermana. El tercero el viaje a la montaña con su pareja.

Recordamos, sobre todo para afrontar la primera situación, los ejercicios de relajación.

Acordamos realizar un cambio en la cita de la semana siguiente, donde comenzamos ya a realizar sólo una cita a la semana, del lunes 4 al miércoles 6 sobre las 20:00, al ser ese día el que vuelvo a Zaragoza y así podemos comentar los avances del plan de cuidados en persona.

Repasamos antes de acabar los objetivos cumplidos durante la semana respecto a los tres problemas que planteamos al principio del plan:

  • Hemos conseguido que no tenga problema en quedarse hasta las 21:00 sola en casa. Quedan todavía tres escalones de los que marcamos.
  • Se realizó el segundo viaje sin sufrir ninguna crisis ansiógena y sabiendo controlar la situación en todo momento. Quedan todavía dos viajes de los que marcamos.
  • Sabe todo los ejercicios de Mindfulness y cómo aplicarlos; hemos conseguido que se quede de fiesta un día hasta la hora acordada. Queda seguir aplicándolos e ir aumentando la hora de volver a casa.

 

  • Sexta y séptima semana:

Nos reunimos el día acordado, 6 de enero, para hablar en persona de cómo han ido los objetivos marcados durante las fiestas.

Comenzamos la sesión realizando el cuestionario de la escala de Hamilton. En esta ocasión nuestra paciente ha sacado 16 puntos en ansiedad psíquica y 19 en ansiedad somática, dando un total de 35, lo que supone 6 puntos menos que en la anterior. Está contenta con el resultado y manifiesta su entusiasmo por ver cómo acaba el plan.

Hablamos de los objetivos que ya comentamos por teléfono. Después comentamos los nuevos.

El día 31 no pudo conseguir llegar hasta la hora deseada pero sí hasta la 1:15, por lo que se considera un avance positivo. Hacemos un pequeño hincapié en por qué cree que en este aspecto no consigue cumplir los objetivos llegando a la conclusión de que, en esa ocasión, fue en parte debido al cansancio y comenta que se siente con ganas de volver a intentarlo.

El día 1 consiguió quedarse hasta las 22:30 sola en casa ya que a esa hora llegó su hermana. Aplicó las técnicas que habían tenido éxito hasta ahora: buscar distracciones (en este caso estudiar), los ejercicios de relajación y la racionalización de problemas.

El domingo 3 se fue de viaje con su pareja al Uetlh deth Joeu. Sintió momentos de agonía y tuvieron que parar para poder realizar los ejercicios de relajación. Al final no se acabó produciendo ninguna crisis de ansiedad.

Después de los éxitos de las vacaciones planteamos para esta semana uno de los momentos más críticos del plan de cuidados, el primer día de dormir sola en casa. Hablamos de que hable con su hermana para que, el sábado, sea ella la que salga a tomar algo y vuelva tarde a casa. Acordamos también quedarnos un rato antes para merendar y repasar los ejercicios de relajación.

Repasamos antes de acabar los objetivos cumplidos durante la semana anterior respecto a los tres problemas que planteamos al principio del plan:

  • Hemos conseguido que la paciente sea capaz de quedarse hasta las 22:30 sola en casa. Quedan sólo que se quede a dormir sola.
  • Se realizó el tercer viaje sin sufrir ninguna crisis ansiógena a pesar de algún momento de nerviosismo pero sabiendo controlar la situación en todo momento. Quedan sólo por realizar el último viaje.
  • Sabe todo los ejercicios de Mindfulness y cómo aplicarlos; hemos conseguido que se quede de fiesta dos días hasta. Queda seguir aplicándolos e ir aumentando la hora de volver a casa.

La motivación de nuestra paciente para acabar el plan de cuidados y superar su ansiedad sigue siendo alta.

Quedamos el día 9 a media tarde. La paciente ya ha hablado con su hermana para que esta noche no vuelva hasta tarde. Repasamos los ejercicios y acordamos que, si pasara algo, contactará tanto conmigo como son su hermana para que acudamos a su casa.

Quedamos el lunes 11 en nuestra quinceava cita. Se muestra muy contenta después de conseguir dormir una noche sola. Planteamos que este fin de semana, que su hermana ya le había dicho que se iría de viaje, intentaremos llevar a cabo el último paso del plan marcado para superar el problema de dormir sola en casa. Sigue mostrando una actitud motivada y entusiasta.

Repasamos antes de acabar los objetivos cumplidos durante la semana anterior respecto a los tres problemas que planteamos al principio del plan:

  • Hemos conseguido que duerma sola un día en su casa. Queda el último paso para completar la técnica que sería que pase una noche entera sola en casa.
  • Queda sólo por plantear el último viaje, que será sola, después de haber superado los tres anteriores acompañada.
  • Sin avances inmediatos pero con buena perspectiva. Queda seguir aplicándolos e ir aumentando la hora de volver a casa.

 

  • Octava semana:

El día 18 de enero nos reunimos en nuestra dieciseisava cita que es ya la penúltima del plan de cuidados. Comenzamos realizando la escala de Hamilton. En esta ocasión la paciente obtiene 8 puntos de ansiedad psíquica y 10 de ansiedad somática, haciendo un total de 18 puntos, 17 puntos menos que en la anterior. Esto demuestra los grandes avances realizados durante todo el plan de cuidados y, sobre todo, en las últimas semanas donde hemos conseguido afrontar los últimos objetivos puestos para paliar los diferentes problemas que planteamos.

Comentamos la noche del sábado, que pasó sola en casa toda la noche. Verbaliza que en un primer momento se sentía asustada, pero consiguió superar esta sensación sobre todo con la racionalización del problema más que con las otras técnicas secundarias que habíamos planteado.

Planteamos los objetivos para esta semana después del éxito de la semana anterior. Acordamos que, el viernes 22 irá a un concierto al que le invitó a un amigo y que intentará quedarse luego hasta las 2:00 de la madrugada con su amigo.

Hablamos que, al haber entrado en época de exámenes, igual habrá que aplazar el último viaje que, en un primer momento, se puso el día 30 de enero, pero que puede ser un buen premio personal por haber superado la mayor parte del plan con éxito.

Repasamos antes de acabar los objetivos cumplidos durante la semana anterior respecto a los tres problemas que planteamos al principio del plan:

  • Hemos conseguido que la paciente duerma sola en casa una noche entera sin que se hayan producido crisis de ansiedad.
  • Queda sólo por plantear el último viaje, que será sola, después de haber superado los tres anteriores acompañada.
  • Como última meta acordamos que irá a un concierto e intentará aguantar de fiesta hasta las 2:00 de la madrugada, vistos los buenos resultados en el resto del plan.

 

EVALUACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS

Al comenzar el plan de cuidados planteamos tres problemas principales que le producían ansiedad a nuestra paciente.

  • El primer problema, y el que en un principio producía las peores crisis, era que le asustaba dormir sola en casa y lo decidimos abordar mediante las técnicas de exposición. Realizamos una planificación donde se marcaban momentos en los que se afrontaba el problema, dividiéndolo en cinco fases:

1ª Estar sola en casa a las 18:00, hora a la que se hace de noche.

2ª Estar sola en casa a las 21:00.

3ª Estar sola en casa a las 22:00.

4ª Dormir sola en casa sabiendo que su hermana está en Zaragoza.

5ª Dormir sola en casa sabiendo que su hermana está fuera de Zaragoza.

De estas cinco fases, en un plazo de 7 semanas, conseguimos abordar con éxito los cinco.

  • El segundo problema era que le costaba mucho salir de sus zonas de confort y más sin sus protectores principales cerca y sabiendo que no hay ningún centro sanitario cerca. Se decidió afrontarlo mediante la técnica del moldeamiento. La conducta meta planteada fue ser capaz de afrontar un viaje sola a algún lugar alejado de centros sanitarios. Se habló que llegar a hacer un viaje a un lugar similar con su pareja también sería una conducta exitosa de cara a afrontar el problema. Se propusieron los siguientes pasos para llegar hasta dicha conducta:

1º Viaje a Jaca con sus padres y pareja = Salir de la zona de confort pero con un centro sanitario cerca y estando con sus protectores principales.

2º Salida al monte (Parque Nacional de Ordesa y Monte Perdido) con sus padres y pareja = Salir de la zona de confort y sin ningún centro sanitario cerca pero estando con sus protectores principales.

3º Salida al monte (Uelhs deth Joeu) con su pareja = Salir de la zona de confort y sin ningún centro sanitario cerca sin sus protectores principales pero con alguien en quien también deposita confianza.

4º Salida al monte (Valle de Tena) sola = Salir de la zona de confort y sin ningún centro sanitario cerca ni ningún protector.

A pesar de que no se haya podido realizar todavía el último viaje (por falta de tiempo) se ha conseguido realizar la segunda conducta objetivo en un plazo de 5 semanas.

  • El tercer problema planteado era el miedo a las aglomeraciones de gente. Para ello utilizamos la técnica de la desensibilización sistemática apoyándonos en los ejercicios de relajación de Mindfulness o “toma de atención”. Durante las primeras semanas aprendimos los ejercicios y los fuimos practicando la mayoría de las sesiones. Fueron un gran punto de apoyo en la consecución de todo el plan ya que eran su método para conseguir aliviar el comienzo de una crisis en cualquier situación.

Planteamos que, tras aprender los ejercicios, debía ir probando a estar en grandes aglomeraciones de gente marcando horas objetivo para volver a casa y logrando, hasta la fecha, estar hasta la 1:15 de fiesta, considerándolo un éxito y con la perspectiva de seguir avanzando en un futuro.

 

FINALIZACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS

Al plantear el plan de cuidados, acordamos con nuestra paciente que este tuviera una duración de dos meses, por lo que la última cita será el día 1 de febrero. Ahí haremos un repaso general de todo el plan de cuidados. Analizaremos, por última vez, los resultados en la escala de ansiedad de Hamilton. Repasamos los objetivos por cumplir que son el concierto del día 22 y hablaremos del último viaje que debería realizar. Por último, se comentará la posibilidad de seguir haciendo un pequeño seguimiento de cómo avanza el problema.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Herdman TH. NANDA International Diagnósticos Enfermeros Definiciones y Clasificación. 2012-2014 ed. Barcelona: Elsevier; 2012.
  2. Hospital Universitario Virgen de las Nieves [sede web]. Granada: Servicio Andaluz de Salud; 2012 [acceso 2 de diciembre de 2015]. Cuestionarios, test e índices Patrón 7 Autoconcepto / Autopercepción. Disponible en: http://www.hvvn.es/enfermeria/autopercepci__n__autoconcepto.php
  3. American Psychiatric Association. Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2014.
  4. AFDA, Asociación de trastornos depresivos de Aragón [sede Web]. Zaragoza: asoiacionafda.com; 2001- [acceso 1 de diciembre de 2015]. Disponible en: www.asociacionafda.com